Патент на изобретение №2152170

(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УГРОЖАЮЩЕГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

(57) Реферат:

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в акушерстве. Путем доплерометрии измеряют показатели систоло-диастолического отношения в артерии пуповины и левой маточной артерии. Если показатели СДО в артерии пуповины 2,80 и ниже, а градиент СДО между артерией пуповины и левой маточной артерией 1,00 и меньше, прогнозируют угрожающее прерывание беременности. Способ обеспечивает повышение точности прогнозирования. 1 табл., 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и найдет применение для прогнозирования течения беременности.

Невынашивание беременности является чрезвычайно актуальной проблемой современного акушерства, поскольку наблюдается с частотой от 10 до 30% и не имеет тенденцию к снижению. Именно на невынашивание беременности приходится 50% случаев мертворождений, 60-70% ранней неонатальной и детской смертности (О.Т. Фролова и др. 1994).

В связи с этим особое значение приобретают современная диагностика угрожающих состояний беременности и выявление беременных высокого риска для включения их в программу наблюдения. Разработка для каждой беременной индивидуального плана ведения беременности, предусматривающего ультразвуковое и гормональное исследования, кардиотокографию, гравидограммы, тест двигательной активности плода и т.д., а также выбор адекватной тактики ведения родов позволяют снизить число преждевременных родов в 1,5 раза и уменьшить перинатальную смертность на 30% (О.Т.Фролова, 1994),
Диагностика угрожающего состояния беременности на доклинической стадии приобретает, таким образом, первостепенное значение.

Недостатком метода является его специфичность для беременных с ожирением I – III степени.

Известен способ прогнозирования угрозы беременности путем определения концентрации фактора угнетающего миграцию лейкоцитов периферической крови до и после однократной иммунизации лейкоцитами (патент РФ N 2014598, ОБ N 11, 1994).

Недостатком данного метода являются его сложность и отсутствие возможности наблюдения в динамике.

Этот маркер также используется для прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем (патент РФ N 2033607, ОБ N 11, 1995).

Известен способ прогнозирования исхода беременности у женщин с первичным невынашиванием, включающий стимуляцию беременной женщины подкожным введением суспензии донорскик лимфицитов (патент РФ N 2033608, ОБ N11, 1995). Недостатками метода являются длительность и инвазивность.

В последние годы большое внимание уделяется изучению гемодинамических процессов в функциональной системе “мать-плацента-плод” (ФСМПП), поскольку их состоятельность во многом определяет нормальное течение беременности, рост и развитие плода. Нарушение маточно-плацентарной и фето-плацентарной гемодинамики по мнению большинства авторов играют важную роль в патогенезе фетоплацентарной недостаточности, являющейся одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Недостатком методов электромагнитной флоуметрии и радиоизотопной сцинтиграфии плаценты является то, что они инвазивны и не обеспечивают репрезентативной оценки физиологических состояний плода, их использование в широкой клинической практике существенно ограничено. Перечисленных недостатков лишен метод ультразвуковой диагностики, получивший в настоящее время наибольшее практическое значение для доклинической диагностики состояния беременности и оценки ФСМПП в целом.

Недостатком данного способа является его работоспособность только на ранних сроках беременности (до 13 недель).

Неинвазивное исследование кровотока в маточных артериях, в магистральных сосудах плода и пуповины базируется на эффекте Доплера, который заключается в изменении параметров ультразвуковых импульсов при отражении от движущейся крови. Разница между частотой испускаемого и отраженного сигналов называется доплеровским частотным сдвигом, который прямо пропорционален скорости движения крови.

Группой авторов (А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев и др., 1991) предложена следующая классификация нарушений кровотока ФСМПП:
I а степень – изолированные нарушения кровотока в одной или обеих маточных артериях (существенным является изменение показателей СДО преимущественно за счет конечной диастолической скорости),
I б степень – изолированные нарушения в артерии пуповины,
II степень – нарушения отмечаются как в маточных артериях, так и в артерии пуповины,
Ill степень – критические показатели плодово-плацентарного кровотока (ретроградный или эпизоды “нулевого” кровотока в фазу диастолы).

Нормативы показателей кровотока представлены в таблице.

Недостатком указанного метода являются техническая сложность выполнения и отсутствие данных по диагностике угрожающих состояний беременности.

Сущность способа заключается в том, что проводят исследование доплеровских кривых скоростей кровотока в грудном отделе нисходящей аорты плода и артерии пуповины. Обязательным является проведение исследования в период двигательного покоя и апноэ плода.

Выявление патологических кривых скоростей кровотока в аорте и артерии пуповины (повышение показателей сосудистой резистентности) свидетельствует об угрожающем прерывании беременности, даже при отсутствии клинических признаков.

Недостатками способа являются, во-первых, отсутствие четких критериев для диагностики угрожающего состояния беременности (хотя для неосложненной беременности такие критерии приводятся); во-вторых, техническая сложность получения качественных кривых скоростей кровотока в аорте плода, что значительно снижает точность и информативность способа.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом изобретении. Задача изобретения – повышение точности способа и его информативности.

Поставленная задача решается тем, что путем доплерометрии измеряют показатели систоло-диастолического отношения в артерии пуповины и левой маточной артерии и, если систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины 2,80 и ниже, а градиент систоло-диастолического отношения между артерией пуповины и левой маточной артерией 1,00 и меньше, прогнозируют угрожающее прерывание беременности.

Анализ научно-медицинской и патентной литературы позволил установить, что изучению кровотока плода во II триместре беременности посвящены лишь единичные исследования, имеющие к тому же ряд недостатков, заключающихся в отсутствии данных об исходах беременности, использовании нестандартных фильтров, несоблюдении стандартных условий проведения доплерометрии кровотока в акушерстве.

Проведенные нами исследования позволили установить особенности кровотока в артерии пуповины и маточных артериях и закономерности их изменения во II триместре как осложненной, так и неосложненной беременности.

Особенностью артерии пуповины, отличающей ее от других сосудов плода, является то, что единственным периферическим руслом для нее служит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты, в связи с чем состояние кровотока в артерии пуповины представляет собой наиболее информативный показатель сосудистого сопротивления плацентарного микроваскуляторного русла. При качественном анализе спектра кровотока в артерии пуповины выявлено, что во II и III триместрах неосложненной беременности происходит постепенное снижение систоло-диастолического отношения (см.таблицу).

Это обусловлено повышением диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о снижении периферического сосудистого сопротивления. В то же время, выявлено, что снижение систоло-диастолического отношения артерии пуповины во lI триместре беременности ниже 2,80 приводило к досрочному прерыванию беременности либо самопроизвольному позднему выкидышу, что позволило использовать определение критического порога СДО артерии пуповины как информативный показатель определения угрожающего состояния беременности.

Отличительной чертой кривых скоростей кровотока в маточной артерии является наличие высокого диастолического компонента, что характерно для сосудистых систем с низким сопротивлением. Также установлено, что во II-III триместрах неосложненной беременности происходит постепенное увеличение диастолической скорости кровотока в маточной артерии, в связи с чем отмечается снижение систоло-диастолического отношения в этом сосуде. Эти изменения отражают процессы формирования маточно-плацентарного кровообращения.

Правосторонние расположения плаценты отмечаются в 68% случаев. По данным Т. Л. Боташевой, Т.А. Заманской (1995) показатели СДО в норме ниже в правой маточной артерии (на стороне расположения плаценты). Правый маточный сосуд, по данным этих же авторов, более реактивный, а показатели кровотока в нем подвержены выраженным динамическим изменениям. Поэтому для сравнения с показателем СДО артерии пуповины информативнее использовать СДО более регидного левого маточного сосуда.

Наиболее ранним признаком нарушения кровообращения в системе “мать-плацента-плод” является снижение диастолического компонента кровотока в левой маточной артерии и соответственное повышение систоло-диастолического отношения, что позволяет делать вывод о развитии патологического процесса и неблагоприятном течении беременности. Своевременное выявление подобных нарушений дает возможность рационально решать вопросы акушерской тактики.

Использование градиента между систоло-диастолическим отношением артерии пуповины и левой маточной артерии позволяет значительно повысить прогностическую точность способа и сделать долговременный и высокодостоверный (p<0,05) прогноз о вероятности развития угрожающего прерывания беременности, даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений.

Подробное писание способа и примеры его конкретного выполнения.

Перед началом исследования беременной рекомендуют выпить 600-800 мл жидкости или воздержаться от мочеиспускания в течение нескольких часов. Ультразвуковое обследование проводят в горизонтальном положении беременной на спине. На поверхность кожи обследуемого участка наносится специальный звукопроводящий гель. Исследование проводят с использованием ультразвукового аппарата “Sonoace-4800” фирмы Medison Со. Ltd. (Корея), фильтр 100 Гц.

Исследования кривых скоростей кровотока в маточных артериях осуществляют при продольном сканировании в области боковых стенок матки. Вначале визуализируют бифуркацию общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружные ветки, затем датчик смещают медиально к боковым стенкам матки до визуализации левой маточной артерии с одновременной регистрацией типичного для сосудистой сети с низкой резистентноcтью спектра кривых кровотока в виде двухфазной кривой с низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями кровотока. Определение систоло-диастолического отношения выполняется в автоматическом режиме при визуализации на мониторе аппарата.

Кровоток в артерии пуповины исследуют в ее средней части на достаточном отдалении от места ее вхождения как в плаценту, так и в брюшную полость плода.

Если показатель систоло-диастолического отношения в артерии пуповины в 16-28 недель 2,80 и ниже, а градиент между систоло-диастолическим отношением артерии пуповины и левой маточной артерией 1,00 и меньше, прогнозируют угрожающее прерывание беременности. Для подтверждения диагноза можно использовать дополнительные исследования: УЗС, КТГ, МГГ, клиническое обследование. Установлено, что при отсутствии нарушения плодово-маточного кровотока показатели кардиотокографии, как правило, свидетельствуют об отсутствии хронического страдания плода и угрожающего состояния беременности.

Приводим клинические примеры, подтверждающие работоспособность способа.

Пример 1.

История болезни N 543. Обследование 15.12.97 г.

Беременная Вельшова С.И., 24 года.

20 недель беременности, первобеременная.

Показатели СДО артерии пуповины – 1,96.

СДО левой маточной артерии – 1,49.

Градиент СДО между левой маточной артерией и артерией пуповины составляет 0,47 (менее 1). См. фиг. 1 а и б.

Ds. Угроза прерывания беременности. Зарегистрированы двусторонние маточные контракции на механогистерограмме (частота – 12 за 10 мин, период 25 секунд, амплитуда – соответственно 2 УЕ).

При влагалищном исследовании – шейка матки укорочена, размягчена, наружный зев приоткрыт, пропускает палец.

Ортостатическая проба резко положительна (при перемене положения тела матка тонизируется). При УЗИ – по передней и задней стенкам матки лоцируются участки локального сокращения миометрия.

Несмотря на проводимую терапию, беременность закончилась самопроизвольным абортом в сроки беременности – 24 недели.

Пример 2.

История болезни N 813. Обследование 12.11.97 г.

Беременная Ильченко И.Б., 21 год.

22 недели беременности, первобеременная.

Показатели СДО артерии пуповины – 2,80.

СДО левой маточной артерии – 1,80.

Градиент СДО между левой маточной артерией и артерией пуповины равен 1. См. фиг. 2 а и б.

Ds. Угроза прерывания беременности. Маточная активность на механогистерограмме – двусторонние контракции (частота – 15 за 10 мин, период 15 секунд, амплитуда – соответственно 1,5 УЕ).

При влагалищном исследовании – шейка матки укорочена, размягчена, наружный зев приоткрыт, пропускает кончик пыльца.

Ортостатическая проба резко положительна. При УЗИ – по передней и задней стенкам матки лоцируются участки локального сокращения миометрия.

Проведение соответствующей терапии позволило купировать явление угрозы прерывания беременности. Роды произошли в срок доношенным ребенком мужского пола весом 3000, дл. – 49 см.

Пример 3.

История болезни N 758. Обследование 14.01.98 г.

Беременная Резник Л.В., 23 года.

27 недель беременности, первобеременная.

Показатели СДО артерии пуповины – 3,57.

СДО левой маточной артерии – 1,70.

Градиент СДО между левой маточной артерией и артерией пуповины составил 1,87 (более 1). См. фиг.3 а и б.

Ds. 23 недели беременности. Нормальные темпы роста плода. Признаков угрожающего прерывания беременности не обнаружено, Зарегистрированы маточные контракции первых отделов матки на механогистерограмме (частота – 5 за 10 мин, период 10 секунд, амплитуда – соответственно 1 УЕ).

При влагалищном исследовании – шейка матки формирована, плотной консистенции, наружный зев закрыт, недоступен для пальца.

При перемене положения тела матка не тонизируется. УЗИ признаков угрозы не обнаруживает.

Роды произошли в срок доношенным ребенком мужского пола весом 3400, дл. – 51 см.

По материалам заявляемого способа прогнозирования обследовано 505 беременных во II триместре с нормально протекающей беременностью и 123 с угрозой ее прерывания.

На фиг.4 представлено графическое изображение распределения показателей СДО правой и левой маточных артерий и артерий пуповины по способу-прототипу, а на фиг. 5 – по заявленному способу при угрозе прерывания беременности. У 92% беременных с показателем пуповинного кровотока СДО 2,80 и менее, а градиент СДО между левой маточной артерией и артерией пуповины 1,00 и менее, при проведении механогистерографического исследования зарегистрированы двусторонние маточные контракции – признак угрозы прерывания (p<0,02, патент РФ N 2021754, ОБ N 20, 1994); в 95% случаев отмечались укорочение и размягчение шейки матки, дилятация наружного зева; в 32% – дилятация наружного и внутреннего зева, центрирование шейки матки. В 89% случаев при проведении адекватной целенаправленной терапии беременность удалось пролангировать; в 11% случаев беременность завершилась самопроизвольным абортом (24-26 недель).

Снижение показателя СДО в артерии пуповины во II триместре беременности может свидетельствовать о недостаточности гемодинамических функций сердечно-сосудистой системы плода (за счет падения систолической скорости) либо патологии в микроциркуляторном русле фетальной части плаценты, когда дилятация мелких сосудов наступает значительно раньше положенного срока гестации (за счет увеличения диастолического компонента кровотока и соответственно СДО снижается).

Падение показателя СДО в артерии пуповины сопровождается снижением градиента между левой маточной и пуповинной артериями, следствием которого является нарушение перфузионно-трофических функций в маточно-плацентарном бассейне. Это приводит к активации контрактильного аппарата матки, пытающейся “спасти” положение и выровнять градиент давления. В итоге генерализация маточной активности становится причиной развития выкидыша.

Высокую надежность исследования кровотока в артерии пуповины и маточных артериях подтвердил проведенный нами сравнительных анализ результатов регистрации кривых скоростей кровотока (КСК) в этих сосудах, которые были получены как одним исследователем, так и разными специалистами. При изучении кровотока в артерии пуповины процентное расхождение результатов составило у одного специалиста 4,78 0,93%, а между несколькими исследователями 4,87 0,51%, в маточных артериях – соответственно 5,12 0,58% и 5,98 0,81%. Достоверных различий между данными, полученными как одним, так и несколькими специалистами, не отмечалось (p>0,05).

Приводим также данные оценки СДО в артерии пуповины и градиента СДО между левой маточной артерией и артерией пуповины для прогнозирования угрозы прерывания беременности (см. таблицу): чувствительность – 82,1%, специфичность – 97,1%, прогностическая ценность результатов – 98,3%.

Кроме того, определение кровотока в артерии пуповины и маточных артериях относительно несложно по сравнению с таковыми в аорте и сонной артерии плода. Оценка КСК в сосудах плода связана с определенными техническими трудностями, связанными с выбором места регистрации, которая в значительной степени зависит от положения плода.

Разработанный нами метод соответствует всем требованиям, предъявляемым к скрининговым методикам:
– быть недорогостоящим и простым;
– быть безопасным:
– иметь высокую диагностическую и прогностическую эффективность.

Метод основан на использовании стандартных УЗ- приборов и не требует технической модификации; не имеет противопоказаний. Доплеровское исследование в маточных артериях и артерии пуповины должно стать обязательной составной частью комплексного обследования беременных высокого риска по перинатальной патологии. Сегодня в России уже имеется достаточное количество УЗ-приборов для осуществления скрининговой программы в акушерстве.

Заявленный способ может использоваться как в стационаре, так и на поликлиническом приеме у беременных во II триместре и позволяет высокодостоверно прогнозировать угрозу прерывания беременности на доклинических этапах.

Благодаря высокой информативности данный метод может использоваться в перинатальной диагностике при проведении скрининговых исследований, что позволит своевременно прогнозировать возможные осложнения беременности, родов и неонатального периода, что может значительно уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность.

Формула изобретения

Способ прогнозирования угрожающего прерывания беременности во II триместре путем доплерометрического измерения систоло-диастолического отношения в артерии пуповины, отличающийся тем, что дополнительно измеряют систоло-диастолическое отношение в левой маточной артерии и, если градиент систоло-диастолического отношения между левой маточной артерией и артерией пуповины 1,00 и менее, а показатель систоло-диастолического отношения в артерии пуповины 2,80 и ниже, прогнозируют угрожающее прерывание беременности.

РИСУНКИ

MM4A Досрочное прекращение действия патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 12.06.2001

Номер и год публикации бюллетеня: 3-2003

Извещение опубликовано: 27.01.2003