Патент на изобретение №2150232

(54) СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТИПА ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, медицине катастроф. Определяют артериальное давление пострадавшего. Вычисляют индекс Алговера, сатурацию гемоглобина кислородом и время от момента аварии до прибытия к пострадавшему реанимационно-противошоковой бригады (время изоляции). Определяют гипо-, гипер- или нормодинамический тип гемодинамики для разных значений сатурации гемоглобина кислородом при определенных значениях систолического артериального давления и индекса Алговера в зависимости от времени изоляции. Изобретение позволяет уменьшить осложнения и снизить летальность у пострадавших с травматическим шоком, обеспечивать адекватную терапию. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно анестезиологии и реаниматологии и медицине катастроф, и может быть использовано для определения типа гемодинамики у больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций.

Снижение летальности и уменьшение осложнений у пострадавших с травматическим шоком в условиях чрезвычайных ситуаций зависит от применения дифференцированного подхода к назначению компонентов противошоковой терапии с учетом типа гемодинамики. На догоспитальном этапе возможности дифференцированной терапии травматического шока ограничиваются отсутствием простых и надежных способов определения типа гемодинамики, применимых в условиях чрезвычайных ситуаций, в условиях дефицита времени и не связанных с использованием сложной аппаратуры.

Травмы, возникающие при авариях в шахтах, являются типичной моделью травмы при авариях в медицине катастроф, поскольку действуют те же поражающие факторы (Ливерц И.М., Баев В.В. Шахтовая травма, как модель медицины катастроф. Вопросы оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе /В кн.: Диагностика, интенсивная терапия и реанимация при неотложных состояниях на догоспитальном этапе. Организация и управление службой скорой медицинской помощи. – Новокузнецк. – 1997. – С. 74-76). При тяжелых авариях в шахтах обрушения породы, ограничение доступа к пострадавшему приводят к развитию у пострадавших критических состояний в короткие сроки, что диктует необходимость оказания квалифицированной противошоковой помощи непосредственно в зоне аварии, под землей.

При проведении противошоковой терапии, наряду с общими принципами (инфузионная терапия, обезболивание, остановка кровотечения, иммобилизация переломов) используется дифференцированное применение фармакологических препаратов и лечебных воздействий с учетом типа гемодинамики у пострадавшего.

В зависимости от типа гемодинамики у пострадавших используются в составе противошоковой терапии с целью стабилизации гемодинамики, блокады афферентной импульсации: при нормо- или гипердинамическом типе – седативная терапия с применением бензодиазепинов, новокаиновые блокады мест переломов. При гиподинамическом типе гемодинамики для управления сосудистым тонусом при выраженной вазоконстрикции назначают дроперидол, клофелин (Малышев В.Д. Интенсивная терапия. – М. – 1997. – 339 с.), либо сочетают применение инотропных кардиотоников и вазодилататоров (Герег В.В., Гидирим Г.П., Чикала Е. Т. и соавт. IV Всес. Съезд анестезиол. и реаниматол.: Тез. докл. /Под ред. Дарбиняна Т.М. – М. – 1989. – с. 337 – 338). Инфузионную терапию при наличии у пострадавшего с шоком гиподинамического типа гемодинамики начинают с вливаний гипертонических, гиперонкотических растворов и кровезаменителей, а при наличии гипер- или нормодинамического типа – изотонических растворов (Малышев В.Д. Интенсивная терапия.- М., 1997).

Использование той или иной методики анестезиологического пособия также определяется типом гемодинамики: при нормо- и гипердинамическом типе методом выбора являются регионарная анестезия, атаралгезия, а при гиподинамическом – анестезия с применением анестетика симпатомиметического действия кетамина (Руководство по анестезиологии /Под ред. Бунятяна А.А. / М., Медицина. -1994).

Так, известен “Способ интенсивной терапии у больных с травматическим шоком” (Решение о выдаче патента на изобретение от 21.04.1998 г., заявка N 95115628 с приоритетом от 05.09.1995 г., A 61 K 35/14, 36/0, Муллов А.Б., Васильев С. В. , Слепушкин В. Д.), предусматривающий применение на раннем госпитальном этапе в составе интенсивной терапии при гипердинамическом типе кровообращения синтетического аналога лей-энкефалина даларгина, а при гиподинамическом – депротеинизированного деривата телячьей крови актовегина, что позволяет быстрее стабилизировать центральную гемодинамику в рамках нормодинамического типа кровообращения, уменьшить число осложнений и снизить летальность.

Дифференцированная терапия травматического шока на основе определения типа гемодинамики способствует сокращению сроков выведения больного на стадию компенсации, снижает летальность (Слепушкин В.Д., Михайлова Н.Н., Муллов А. Б. и соавт. Принципы дифференцированной метаболической терапии экстремальных состояний /Первый Российский Конгресс по патофизиологии: Сб. научи, тр. – Москва. – 1996. – С. 307.).

В клинике для определения типа гемодинамики используются различные неинвазивные и инвазивные методы исследования (реографические, термодилюционные, радиоизотопные).

Известен способ исследования показателей центральной гемодинамики с помощью метода тетраполярной реографии по Кубичеку в модификации Пушкаря (Матвейков Г. П. , Пшоник С.С. Клиническая реография. – Минск, Беларусь.- 1976. – 176 с.; Осколкова М.К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей. – М., Медицина. – 1988). Для реализации этого способа используются различные устройства как с механической записью, требующей последующей расшифровки и расчета показателей кровообращения по формулам, так и компьютерные устройства, позволяющие оценивать параметры центральной гемодинамики в реальном масштабе времени.

Гипердинамический тип кровообращения определяется при нормальных и даже повышенных значениях ударного объема, низких значениях общего периферического сопротивления сосудов, а гиподинамический – при сниженных значениях ударного объема и высоких значениях общего периферического сопротивления сосудов. Интегральным показателем типа гемодинамики является сердечный индекс (СИ) (Травматическая болезнь /Под ред. Дерябина И.И., /Насонкина О.С. – Л., Мед. – 1987. ). При СИ 2,5 лмин/м² определяется гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при СИ <2,5 лмин/м² – гиподинамический.

Однако данный способ определения типа гемодинамики не лишен серьезных недостатков и не может быть использован на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций, в том числе при авариях в подземных условиях шахты.

1. Использование инструментальных методов для исследования центральной гемодинамики затруднено в условиях дефицита времени, при оказании помощи большому числу пострадавших.

2. Особые условия, в которых оказывается квалифицированная медицинская помощь пострадавшим в подземных условиях шахты, – запыленность, повышенные температура и влажность, отсутствие освещения, резко ограниченное пространство, высокая вероятность присутствия взрывоопасных газовых смесей метана – делают невозможным использование электронной аппаратуры для исследования показателей центральной гемодинамики.

3. Применение электронных устройств для исследования показателей центральной гемодинамики в подземных условиях шахты не соответствует требованиями техники безопасности, запрещающей использование электрических устройств с автономным питанием напряжением более 6В.

4. Немаловажно и то обстоятельство, что врач реанимационно – противошоковой группы военизированной горноспасательной части, согласно Табелю минимального оснащения, при спуске в шахту для оказания помощи переносит до 30 кг груза (дыхательная аппаратура, баллон с кислородом, изолирующий противогаз, средства иммобилизации, медикаменты и инструменты). Использование дополнительной диагностической аппаратуры в этих условиях резко снизит мобильность работников реанимационно-противошоковый группы и увеличит время прибытия к пострадавшему.

Известен способ оценки состояния пострадавших с травматическим шоком без использования электронной аппаратуры, выбранный в качестве прототипа, основанный на определении систолического артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и определении отношения частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению (индекс Алговера) (Алгоритмы диагностики и лечения сочетанных шокогенных повреждений. Методические рекомендации /Под ред. Селезнева С.А., Шапот Ю.Б. – С-Петербург. – 1994. – 40 с.).

При систолическом АД 100-90 мм рт.ст., индексе Алговера 0,8 определяется легкая (первая) степень тяжести травматического шока, при систолическом АД 85-75 мм рт.ст., индексе Алговера 0,9- 1,2 определяется травматический шок средней (второй) степени тяжести, а при систолическом АД 70 мм рт.ст. и менее, индексе Алговера 1,3 и более определяется тяжелая (третья) степень травматического шока.

Данный способ не лишен определенных недостатков и не позволяет определить тип реакции гемодинамики у пострадавшего на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций, например, в подземных условиях шахты.

1. Определение степени тяжести травматического шока по уровню артериального давления и индексу Алговера без определения типа гемодинамических расстройств не позволяет реализовать дифференцированный подход к назначению фармакологических препаратов и выбору методик лечебного воздействия.

2. Тяжесть травматического шока, определяемая по уровню артериального давления и индексу Алговера, не тождественна типу гемодинамики у пострадавшего.

Артериальное давление, формируемое производительностью сердца и общим периферическим сопротивлением сосудов, является интегральным показателем деятельности сердечно-сосудистой системы и не свидетельствует об адекватности компенсаторных механизмов кровообращения (Гайтон А. Физиология кровообращения. Минутный объем сердца и его регуляция: Пер. с англ. – М., Мед. – 1969).

Определить тип гемодинамики по уровню артериального давления и индексу Алговера нельзя, так как артериальное давление может поддерживаться максимальным напряжением компенсаторных механизмов и на догоспитальном этапе не соответствовать тяжести травматического повреждения (Кулагин В.К. Роль коры надпочечников в патогенезе травмы и шока. – Л., Мед. – 1965. – 188 с.).

3. Оценка тяжести травматического шока по уровню артериального давления и индексу Алговера возможна только в так называемой торпидной фазе шока, когда компенсаторные возможности пострадавшего по поддержанию системного артериального давления исчерпаны.

При большом разбросе в длительности доставки фактор времени начинает играть роль своеобразного фильтра, увеличивая летальность наиболее тяжело пострадавших (Сомов С. В. Прогнозирование течения шока при боевых огнестрельных ранениях: Автореф. дисс. канд. мед. наук. – СПБ. – 1997. -С. 14). В подземных условиях шахты ситуация аналогичная, так как время прибытия реанимационно-противошоковой группы к пострадавшему составляет от 30 мин до 1,5 ч, и сама эвакуация из забоя на поверхность занимает длительное время – от 40 минт до 2,5 ч (Ливерц И.М., Баев В.В., Беседина Н.К. Характеристика производственного травматизма при авариях на шахтах города Новокузнецка /В кн. : Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири. – Новокузнецк. – 1996. -С. 101 – 102).

Задачей настоящего изобретения является уменьшение осложнений и снижение летальности у пострадавших с травматическим шоком.

Поставленная задача достигается путем раннего определения типа гемодинамики у пострадавших на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций тем, что дополнительно определяют сатурацию гемоглобина кислородом и время от момента аварии до прибытия к пострадавшему реанимационно-противошоковой бригады – время изоляции и при значениях систолического артериального давления в пределах 80 – 100 мм рт. ст., индекса Алговера 0,9 – 1,4, времени изоляции <1,5 ч и значениях сатурации гемоглобина кислородом 912% определяют гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при значении сатурации гемоглобина кислородом 882% при тех же значениях систолического артериального давления и индекса Алговера определяют гиподинамический тип гемодинамики, а при времени изоляции >1,5 ч и значениях сатурации гемоглобина кислородом 823% определяют гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при значениях сатурации гемоглобина кислородом 772% определяют гиподинамический тип гемодинамики.

Новизна способа
1. При определении типа гемодинамики у пострадавших с травматическим шоком учитывается фактор времени, то есть время, прошедшее с момента травмы до начала оказания медицинской помощи.

2. Установлено соответствие значений сатурации гемоглобина кислородом и длительности периода изоляции пострадавшего типу гемодинамики, что было подтверждено проведенными исследованиями центральной гемодинамики по методике тетраполярной реовазографии.

3. Значения времени изоляции пострадавшего – до 1,5 ч и свыше 1,5 ч определены на основе проведенных клинических исследований.

4. Значения сатурации гемоглобина кислородом, на основании которых с учетом фактора времени определяется тип гемодинамики (при времени изоляции до 1,5 ч – SaPO₂ = 912% и SaPO₂ 882%, при времени изоляции свыше 1,5 ч – SaPO₂ = 823% и SaPO₂ = 772%), определены на основе проведенных клинических исследований;
5. При клинически значимом для терапии травматического шока артериальном систолическом давлении 80 – 100 мм рт. ст., индексе Алговера 0,9 – 1,4 определение сатурации гемоглобина кислородом, с учетом фактора времени, позволяет точно определить тип расстройств гемодинамики.

6. Раннее определение типа гемодинамики у пострадавших с травматическим шоком на основании простых и доступных показателей в условиях чрезвычайных ситуаций позволяет начать дифференцированную терапию травматического шока на догоспитальном этапе при обнаружении пострадавшего.

Способ осуществляется следующим образом.

В условиях чрезвычайных ситуаций например, в подземных условиях шахты, по прибытии реанимационно-противошоковой группы к пострадавшему исследуются показатели гемодинамики – измеряется систолическое артериальное давление, подсчитывается частота сердечных сокращений, определяется насыщение гемоглобина кислородом – сатурация (например, с помощью карманного пульсоксиметра “Ohmeda” или “Onix”), а также устанавливается время изоляции пострадавшего, то есть время до оказания медицинской помощи. Предварительно время до оказания медицинской помощи устанавливается как период с момента аварии до прибытия к пострадавшему реанимационно-противошоковой группы.

При систолическом артериальном давлении в пределах 80-100 мм рт. ст., индексе Алговера 0,9 – 1,4, времени изоляции до 1,5 ч при значении сатурации гемоглобина кислородом 912% определяется гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при значении 88 2% – гиподинамический тип гемодинамики.

При систолическом артериальном давлении в пределах 80-100 мм рт. ст., индексе Алговера 0,9 – 1,4, времени изоляции свыше 1,5 ч при значении сатурации гемоглобина кислородом 823% определяется гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при значении 772% определяется гиподинамический тип гемодинамики.

Таким образом, определение типа гемодинамики позволяет точно подбирать фармакологические препараты и методики лечебного воздействия в рамках противошоковой терапии на догоспитальном этапе лечения пострадавших с травматическим шоком.

В приемном отделении стационара у 106 пострадавших было проведено определение типа гемодинамики по заявляемому способу с одновременным контролем показателей центральной гемодинамики с помощью методики тетраполярной реовазографии по Кубичеку в модификации Пушкаря аппаратом РПЦ – 01. Обработка данных производилась в режиме “реального времени” на IBM PC – 486 с помощью программы “Импекард” v. 2.08 Белорусского НИИ кардиологии. В исследование включались пострадавшие с сочетанной и множественной травмой, осложненной шоком. Группы больных были сопоставимы по характеру травмы, полу и возрасту. Возраст пострадавших составлял 323 года, лица мужского пола составили 78%. Все пострадавшие были доставлены в приемное отделение стационара с места дорожной катастрофы или производственной аварии без оказания медицинской помощи (попутным транспортом). Из исследования исключались пострадавшие с черепно-мозговой травмой, с открытыми повреждениями грудной клетки.

Установлено, что показатели систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений (см. таблицу) не имели статистически достоверных различий в каждой группе у пострадавших с разным типом гемодинамики и между группами с разным временем изоляции.

Данные, определяемые с помощью тетраполярной реовазографии (УО, ОПСС) (см. таблицу) достоверно различались как в каждой группе в зависимости от типа гемодинамики, так и между группами с разным временем изоляции.

Показатели сатурации гемоглобина кислородом достоверно различались в группах пострадавших в зависимости от типа гемодинамики и длительности периода изоляции (см. таблицу), что и определило возможность использования их у пострадавших с травматическим шоком на догоспитальном этапе для определения типа гемодинамики.

Пример 1. Пострадавший М., 26 лет, в результате автодорожной катастрофы оказался заблокирован в кабине грузового автомобиля. Освобожден прибывшими сотрудниками пожарной охраны через 65 мин после травмы. Диагноз: Закрытый перелом правого бедра в средней трети. Ушибы мягких тканей грудной клетки, лица. Травматический шок.

Состояние тяжелое. При осмотре определено артериальное давление – 95/40 мм рт. ст. , частота сердечных сокращений – 93 уд/мин, индекс Алговера – 0,97, сатурация гемоглобина кислородом – 86%. Определен тип гемодинамики: гиподинамический. Пострадавшему бригадой скорой помощи в составе противошоковой терапии использован 7,5%-ный раствор натрия хлорида. Пострадавший доставлен в стационар. После проведенного лечения выписан с выздоровлением.

Пример 2. Горнорабочий 3., 30 лет, обе нижние конечности придавлены деталью движущегося механизма и завалены углем. Через 2 ч 15 мин к пострадавшему осуществлен доступ реанимационно-противошоковой группы ВГСЧ. Диагноз: Компрессионная травма мягких тканей нижних конечностей. Закрытый перелом левой голени в нижней трети. Травматический шок.

Состояние тяжелое. Артериальное давление – 85/35 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 110 уд/мин, индекс Алговера – 1,2, сатурация гемоглобина кислородом – 78%. Определен тип гемодинамики: гиподинамический.

Бригадой РПГ в составе противошоковой терапии использован фосфокреатин инфузионно в дозе 4 г. Через 15 мин сатурация составила 87%, АД 105/70 мм рт. ст. , ЧСС 96 уд/мин. Транспортировку из забоя на поверхность и далее в реанимационное отделение пострадавший перенес удовлетворительно. После лечения выписан с выздоровлением.

Пример 3. Проходчик П. , 33 года, при обрушении кровли придавлен под щитом. Извлечен из-под завала через 1 ч 50 мин. Диагноз: Компрессионная травма левой нижней конечности, позиционная травма туловища. Закрытый перелом правого предплечья в средней трети. Травматический шок.

Состояние тяжелое. Определены показатели гемодинамики – АД 90/40 мм рт. ст. , ЧСС 100 уд/мин, индекс Алговера 1,1, сатурация гемоглобина кислородом 84%. Определен тип гемодинамики – нормо- или гипердинамический.

Врачом РПГ ВГСЧ в составе противошоковой терапии применен внутривенно болюсно 1 мг даларгина. Транспортировка из забоя на поверхность и далее в стационар прошла без осложнений. Выздоровление.

Пример 4. Пострадавший П., 24 года, автодорожная травма. Диагноз: Закрытый перелом левой голени в средней трети. Закрытый перелом костей правой стопы. Перелом нижней челюсти. Травматический шок.

Бригада скорой помощи прибыла на место аварии через 45 мин. Состояние тяжелое. Определены показатели гемодинамики: АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 102 уд/мин, индекс Алговера 1,0, сатурация гемоглобина кислородом 92%. Определен тип гемодинамики: нормо- или гиперкинетический.

Пострадавшему на догоспитальном этапе в составе противошоковой терапии выполнены новокаиновые блокады мест переломов. Транспортировку в стационар перенес удовлетворительно. Выздоровление.

Таким образом, определение сатурации гемоглобина кислородом и учет фактора времени позволяют на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций определить тип гемодинамики у пострадавшего. Тем самым появляется возможность начать дифференцированную противошоковую терапию непосредственно на месте получения травмы, до прибытия в стационар, что будет способствовать уменьшению осложнений и снижению летальности у данной категории больных.

Формула изобретения

Способ определения типа гемодинамики у больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций, заключающийся в измерении артериального давления и индекса Алговера, отличающийся тем, что дополнительно определяют сатурацию гемоглобина кислородом и время от момента аварии до прибытия к пострадавшему реанимационно-противошоковой бригады – время изоляции и при значениях систолического артериального давления в пределах 80 – 100 мм рт.ст., индекса Алговера 0,9 – 1,4, времени изоляции менее 1,5 ч и значениях сатурации гемоглобина кислородом (91 2)% определяют гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при значении сатурации гемоглобина кислородом (88 2)%, при тех же значениях систолического артериального давления и индекса Алговера определяют гиподинамический тип гемодинакими, при времени изоляции более 1,5 ч и значениях сатурации гемоглобина кислородом (82 3)% определяют гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при значениях сатурации гемоглобина кислородом (77 2)% определяют гиподинамический тип гемодинамики.

РИСУНКИ

MM4A Досрочное прекращение действия патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 14.11.2000

Номер и год публикации бюллетеня: 3-2003

Извещение опубликовано: 27.01.2003