Патент на изобретение №2217044

(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии. У пациента в положении лежа на спине записывают 5-минутные интервалы ЭКГ при произвольном дыхании, во время активной ортостатической пробы (АОП) и при выполнении пробы с глубоким дыханием (ПГД). Вычисляют показатели вариационного размаха, стандартного и среднеквадратичного отклонений, доли очень низких частот в общей мощности спектра при АОП и ПГД и суммы долей высокой и низкой частот в общей мощности спектра при ПГД. На основе полученных значений вычисляют прогностический индекс внезапной смерти (ПИВС). По значению ПИВС прогнозируют высокий риск внезапной смерти. Способ позволяет увеличить точность прогноза. 2 табл. , 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии, и может быть использовано практически в любом медицинском учреждении.

Известны способы прогнозирования риска внезапной смерти (ВС), заключающиеся в определении состояния триггерных механизмов аритмического приступа. К ним относятся: расчет фракции выброса левого желудочка (ФВ), оценка степени выраженности желудочковых нарушений ритма (ЖНР) при суточном мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) и измерение вариабельности сердечного ритма (ВСР) [Международное руководство по инфaркту миокарда. Под ред. В.Ф. Кэмпбелла. М. 1997. 87 с. и Malik M. Risk of Arrhythmia and sudden cardiac death. BMJ – Books: 2001].

В таблице 2 представлены чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результата и точность предсказания, получаемые при использовании в риск стратификации после ИМ показателей ВЧР в положении лежа при произвольном дыхании. Наибольшие показатели чувствительности и специфичности получены для ТР (53,8 и 68,6% соответственно), dRR (73,3 и 54,3%),%VLF (57,7 и 42,2%) и SD (53,8 и 58,6%), однако, как видно, они не превышали 73,3%. Обращало на себя внимание, что все показатели демонстрировали достаточно высокую предсказывающую ценность отрицательного результата и в то же время предсказывающая ценность положительного результата была низкой с максимумом для ТР<415,9 мс² – 13,7%. Точность прогнозирования каждого из этих показателей оказалась невелика. Наибольшая была зарегистрирована для % VLF – 57,8%, наименьшая для ТР – 33,3%.

Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования риска ВС после ИМ, повышающего точность прогнозирования.

Поставленная задача решается тем, что оценку ВСР осуществляют по 5-минутным записям ЭКГ в положении пациента лежа на спине при произвольном дыхании, отличающийся тем, а также в положении пациента лежа при выполнении пробы с глубоким дыханием и во время активной ортостатической пробы. При этом парасимпатический тонус вегетативной нервной системы оценивается по динамике суммы долей высокой и низкой частот в общей мощности спектра (%SF=%LF+%HF), а прогноз риска ВС осуществляют по формуле
ПИВС=-0,03Х1-0,23Х2+3Х3+1,44Х4
+4,65Х5+5,05Х6,
где X1 – dRR (вариационный размах в положении лежа при произвольном дыхании);
Х2 – SD (стандартное отклонение в положении лежа при произвольном дыхании);
Х3 – RMSSD(AOП) (среднеквадратичное отклонение при проведении активной ортостатической пробы, 1 – при увеличении показателя по сравнению с исходной величиной, 2 – при уменьшении);
Х4 – %VLF(AOП) (доля очень низких частот в общей мощности спектра при проведении активной ортостатической пробы, 1 – при увеличении показателя по сравнению с исходной величиной, 2 – при уменьшении);
Х5 – %VLF(ПГД) (доля очень низких частот в общей мощности спектра при проведении пробы с глубоким дыханием, 1 – при увеличении показателя по сравнению с исходной величиной, 2 – при уменьшении);
Х6 – %SF(ПГД) (доля суммарной частоты в общей мощности спектра при проведении активной ортостатической пробы, 1 – при увеличении показателя по сравнению с исходной величиной, 2 – при уменьшении), и при значении ПИВС>11,47 прогнозируют высокий риск внезапной смерти.

Способ осуществляется следующим образом. Показатели ВСР получали при анализе 5-минутных записей ЭКГ в положении пациента лежа на спине (исходное положение), а также в положении пациента лежа при выполнении пробы с глубоким дыханием (ПГД) и во время активной ортостатической пробы (АОП). Для оценки предсказательного значения показателей ВСР используются следующие показатели: в положении лежа на спине при произвольном дыхании – dRR, мс (вариационный размах) и SD, мс (стандартное отклонение). При выполнении АОП – RMSSD, мс (среднеквадратичное отклонение) и %VLF, % (динамика доли очень низких частот). Во время ПГД – %VLF, % (динамика доли очень низких частот) и %SF, % (динамика доли суммарной частоты). Регрессионные коэффициенты, относительный риск и доверительные интервалы для этих показателей представлены в таблице 1. Указанные величины подставляются в формулу прогностического индекса внезапной смерти (ПИВС):
ПИВС=-0,03Х1-0,23Х2+3Х3+1,44Х4+4,65Х5+5,05Х6,
где X1 – dRR; Х2 – SD; Х3 – RMSSD при АОП; Х4 – %VLF при АОП; Х5 – %VLF при ПГД; Х6 – %SF при ПГД.

Пример 1.

Больной С. , 56 лет, и/б 8490-С, находился на лечении в ГМПБ 2 в Кардиологическом отделении 2 с 23.03.01 по 20.04.01 г. ДИАГНОЗ: ИБС. Острый инфаркт миокарда, передний Q инфаркт миокарда, от 30.03.01. Желудочковая экстрасистолия III класс по Lown. CH III ф.к по NYHA.

Гипертоническая болезнь II ст.

Данные инструментального исследования:
Клинический анализ крови от 30.03.01: Еr – 3,4410/л; Нb – 115 г/л; ЦП – 1,0; Ht – 35%; Tr – 55510/л;. Lе – 8,510/л; лимф. 22%; мон. – 6%; нейтр. – 70%; п/я – 2%; с/я – 68%; эоз. 2%; баз. – 0%; СОЭ – 43 мм/ч.

Биохимический анализ крови: от 30.03.01: АЛТ – 18 U/л, ACT – 28 U/л, мочевина – 9,1 мМоль/л, креатинин – 58 мкМоль/л, билирубин общий – 4,8 мкМоль/л, креатинфосфокиназа – 1238 U/л, лактатдегидрогеназа – 588 U/л.

ЭКГ-анализ с 26.03.01 г. по 10.04.01 г. Ритм синусовый. На фоне исходно нормальной ЭКГ от 26.03.01 г. на ЭКГ от 30.03.01 г. зарегистрированы признаки некроза (QS V1-V4, патологические зубцы Q V5-V6, II, III, AVF). Элевация сегмента ST в тех же отведениях без динамики сохраняется по 09.04.01 г. (10 суток). “Застывшая” кривая ЭКГ может отражать обширность поражения или развитие аневризмы ЛЖ.

ЭКГ от 16.04.01 г. Ритм синусовый, ЧСС 93 в мин. На серии ЭКГ динамика острого циркуляторного Q-инфаркта миокарда, вероятно, с формированием аневризмы Л.Ж.

Эхокардиография (06.04.01)
Размеры: ЛЖд – 52 мм; ЛЖс – 43 мм; МЖП – 9 мм; ЗС – 11 мм; Ао – 33 мм; ЛП – 40 мм; ПЖ – 27 мм; ПП – 42 мм; ЛА – не измерена. Функция: ФУ-17%; ФВ(в)-36%; клапаны: митральный: регургитация 0-1 ст.

Полости не расширены. Миокард не утолщен. Дискинезия МЖП, акинезия верхушки. Нельзя исключить наличие тромба в обл. верхушки. Общая сократительная способность ЛЖ снижена. МК створки уплотнены. Аорта и аортальные полулуния утолщены. Правые отделы не расширены. Давление в легочной артерии измерить не удалось. Перикард без особенностей. Заключение: Очаговое поражение ЛЖ.

Сут. мониторирование ЭКГ от 10.06.01: ЧCCmin – 53 в мин; ЧССmах – 88 в мин; ЧССср. – 66 в мин. В течение периода наблюдения регистрировался синусовый ритм. Зарегистрирована наджелудочковая экстрасистолия: одиночная в количестве 3 в час и желудочковая экстрасистолия: одиночная полиморфная в количестве 18 в час. На фоне исходных изменений убедительных признаков ишемии миокарда не определяется.

Вариабельность сердечного ритма в покое при произвольном дыхании:
RR – 876 мс, Аmо – 81%, dRR – 96 мс, SD – 18 мс, CV – 2,1%, RMSSD – 8,8 мс², NN50 – 0 инт, LF/HF – 4,5, LFnu – 81,9 nu, HFnu – 18,1 nu, LF – 82 мс², HF – 18 мс², VLF – 225 мс², ТР – 325 мс², %LF – 25,2%, %HF – 5,5%, %VLF – 69,3%, %SF – 30,7%.

Заключение: Симпатикотония с участием гуморально-метаболической регуляции.

Угнетение парасимпатических влияний на ритм сердца.

Вариабельность сердечного ритма при проведении АОП
RR – 786 мс, Аmо – 66%, dRR – 168 мс, SD – 24 мс, CV – 3,1%, RMSSD – 10,7 мс², NN50 – 1 инт, LF/HF – 5,5, LFnu – 84,7 nu, HFnu – 15,3 nu, LF – 293 мс², HF – 53 мс², VLF – 232 мс², ТР – 578 мс², %LF – 50,7%, %HF – 9,2%, %VLF – 40,1%.

Заключение: Прирост симпатических влияний и тонуса вагуса. Ответ на пробу по IA классу.

Вариабельность сердечного ритма при проведении ПГД
RR – 915 мс, Аmо – 71%, dRR – 124 мс, SD – 22 мс, CV – 2,4%, RMSSD – 12,8 мс², NN50 – 1 инт, LF/HF – 1,8. LFnu – 64,7 nu. HFnu – 35,3 nu, LF – 146 мс², HF – 79 мс², VLF – 142 мс², ТР – 367 мс², %LF- 39,8%, %HF- 21,5%, %VLF – 38,7%, %SF – 61,3%.

Заключение: Усиление парасимпатических влияний. Ответ на пробу по классу I.

Расчет ПИВС:
-0,0396-0,2318+31+1,441+4,651+5,051=7,12
Заключение: У больного имеет место передний Q-ИМ, осложненный сердечной недостаточностью III класса по NYHA, По данным ЭХО-КГ – выявлялась сниженная ФВ составляющая 36%, а также локальное нарушение сократительной способности ЛЖ, возможно отражающее формирование острой аневризмы ЛЖ. По результатам суточного мониторирования ЭКГ определялась желудочковая экстраситолия на уровне III класса по Lown. При изучении ВСР в покое такие показатели как SD, RR, dRR, HFnu и ТР были меньше значений, определенных для характеристики внезапно умерших пациентов, a LFnu больше. Таким образом, у больного выявлялась большая группа признаков неблагоприятного прогноза после ИМ в отношении ВС и он должен был быть отнесен в группу с высоким риском. При проведении вегетативных проб было выявлено, что вариант ответа на АОП (IA класс) и ПГД (I класс) соответствовали невысокому риску ВС. Таким образом, на основании имеющихся данных невозможно точно определить прогноз у данного пациента, для этой цели был расчитан ПИВС, который составил 7,12, что меньше критического значения 11,47. Таким образом, рассчитанный индивидуальный риск для данного больного оказался невелик. Это подтверждается тем, что в течение 14 месяцев после ИМ больной продолжал жить.

Пример 2
Больной Н. Б. Д., 62 года, и/б 6214-С₂: находился на лечении в ГМПБ 2 в отделении кардиологии 2: с 01.03.01 по 06.04.01 г.

ДИАГНОЗ: ИБС. Острый инфаркт миокарда проникающий, переднеперегородочный от 01.03.01, рецидив от 19.03.01. Ранняя постинфарктная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 09.2000 г.). Хроническая аневризма левого желудочка. Желудочковая экстрасистолия III класс по Lown. НК II ф.к. по NYHA. Гипертоническая болезнь II ст. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. МКБ. конкременты левой почки.

Данные инструментального исследования:
Клинический анализ крови от 02.03.01: Еr – 3,8610/л; Нb – 112 г/л; ЦП – 0,87; Ht – 28%; Tr – 21010/л; Le – 12,310/л; лимф. 18%; мон. – 15%; нейтр. – 67%; п/я – 11%; с/я – 56%; эоз. – 0%; баз. – 0%; СОЭ – 55 мм/ч.

Биохимический анализ крови: от 01.03.01: АЛТ – 43 U/л. ACT-186 U/л, общий белок – 77,7 г/л, альбумин – 46,02 г/л, протромбин – 121,1%, холестерин – 6,4 мМоль/л, триглицериды – 3,1 мМоль/л, глюкоза – 6,8 мМоль/л, В – липопротеиды – 53 ед., билирубин общий – 11,2 мкМоль/л, креатинфосфокиназа – 1671 U/л, лактатдегидрогеназа – 1625 U/л,
ЭКГ анализ: Синусовый ритм. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки ГЛЖ. Острые очаговые изменения в переднеперегородочной области ЛЖ от 13.03.01 г. На ЭКГ от 19.03.01 рецидив острого проникающего переднеперегородочного инфаркта миокарда. На серии ЭКГ в динамике застывшая динамика ЭКГ (аневризма?).

Эхокардиография от 15.03.01.

Размеры: ЛЖд – 52 мм; ЛЖс – 40 мм; МЖП – 11 мм; ЗС – 12 мм; Ао – 37 мм; ЛП – 42 мм; ПЖ – 28 мм; ПП – 43 мм; ЛА – 23 мм; ФУ – 22%; ФВ(в) – 46%.

Клапаны: митральный: регургитация 1 ст.; аортальный: регургитация 0-1 ст. ; Т1/2 – 600 мс; трикуспидальный: регургитация 0-1 ст.; незначительно расширено левое предсердие. Утолщена задняя стенка ЛЖ. Акинезия МЖП. Акинезия с элементами дискинезии верхушки. Общая сократительная способность ЛЖ снижена. Диастолическая функция нарушена – 1 тип. Створки митрального клапана утолщены, выраженный фиброкальциноз. Аорта и аортальные полулуния склерозированы. Кальциноз стенки аорты, краевой кальиноз полулуний. Правые отделы не расширены. Давление в легочной артерии измерить не удалось. Перикард без особенностей. Заключение: очаговое поражение ЛЖ. Нельзя исключить наличие хронической аневризмы в области верхушки.

Суточное мониторирование ЭКГ: от 31.03.01: ЧСС сред. 65 уд./мин, ЧССmin 44 уд./мин, ЧССmax. 111 уд./мин. На фоне синусового ритма регистрировались: предсердные экстрасистолы – полигонные, одиночные, равномерно редкие, в среднем количестве до 22-х в час, 1 эпизод предсердной тахикардии с ЧСС 120 уд. /мин. Желудочковая экстрасистолы одиночные, полиморфные, политопные, в среднем количестве до 3-4 в мин, периодически по типу бигеминии (7 эпизодов). Достоверного смещения ST не выявлено.

Вариабельность сердечного ритма в покое при произвольном дыхании:
RR – 879 мс, Аmо – 79%, dRR – 122 мс, SD – 24 мс, CV – 2,7%, RMSSD – 15,3 мс², NN50 – 3 инт, LF/HF – 7,7, LFnu – 88,5 nu, HFnu – 11,5 nu, LF – 192 мс², HF – 25 мс², VLF – 151 мс², ТР – 368 мс², %LF – 52,2%, %HF – 6,8%, %VLF – 41%, %SF – 59%. Заключение: Абсолютная симпатикотония с участием гуморально-метаболических систем. Значительное угнетение парасимпатического звена регуляции.

Вариабельность сердечного ритма при проведении АОП
RR – 728 мс, Amo – 92%, dRR – 64 мс, SD – 13 мс, CV – 1,8%, RMSSD – 6,2 мс², NN50 – 0 инт, LF/HF – 3,1, LFnu – 75,8 nu, HFnu – 24,2 nu, LF – 25 мс², HF – 8 мс², VLF – 112 мс², ТР – 145 мс², %LF – 17,2%, %HF – 5,5%, %VLF – 77,3%.

Заключение: Переход регуляции сердечного ритма на гуморально-метаболический уровень. Ответ на пробу по ПВ классу.

Вариабельность сердечного ритма при проведении ПГД
RR – 903 мс, Amo – 56%, dRR – 140 мс, SD – 25 мс, CV – 2,8%, RMSSD – 8,1 мс², NN50 – 2 инт, LF/HF – 22,9, LFnu – 95,8 nu, HFnu – 4,2 nu, LF – 200 мс², HF – 8 мс², VLF – 386 мс², ТР – 594 мс², %LF – 33,7%, %HF – 1,4%, %VLF – 64,9%, %SF – 35,1%.

Заключение: Угнетение парасимпатических влияний, активация гуморально-метаболический составляющих. Ответ на пробу по II классу.

Расчет ПИВС:
-0,03122-0,2324+32+1,441+4,651+5,052=13,01
Заключение: У больного на фоне постинфарктного кардиосклероза имеет место острый проникающий, переднеперегородочный ИМ от 13.03.01 с рецидивом от 19.03.01 г, осложненный ранней постинфарктной стенокардией и желудочковой экстрасистолией III класса по Lown. В то же время клинически СН соответствовала II ф.к. по NYHA. Из сопутствующих заболеваний выявлена гипертоническая болезнь II ст. (АД – 150-160/90 мм рт.ст.), а также облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и МКБ с конкрементом левой почки. По заключению ЭХО-КГ ФВ оказалась сниженой, однако была больше 40% (46%), кроме того, определялись признаки нарушения локальной сократительной способности ЛЖ, как признак хроническая аневризма ЛЖ. По результатам суточного мониторирования ЭКГ определялась желудочковая экстраситолия на уровне III класса по Lown. При изучении ВСР в покое такие показатели, как SD и RR, были выше значений, определенных для характеристики внезапно умерших пациентов, а уровни dRR, HFnu, ТР, %LF, %VLF и LFnu соответствовали пациентам из группы ВС. Таким образом, учитывая вышесказанное, прогноз для данного больного не может быть однозначно определен по имеющимся характеристикам. Рассчитав индивидуальный риск для данного больного по ПИВС, который был равен 13,01, что больше критического значения 11,47, пациент был отнесен к группе с высоким риском ВС. На третьем месяце наблюдения пациент внезапно умер.

Полученная модель обладала достаточной информативностью: критерий Фишера F= 14,2 при р=0,0012, и все коэффициенты перед переменными были значимыми. Достоверность различий средних значений ПИВС у выживших и умерших пациентов также отличалась высоким уровнем значимости (р=0,003), составляя у выживших 9,53, а у внезапно умерших 13,4. Значение Мср=11,47, составляющее половину значения от суммы указанных средних было принято за уровень “разделяющей плоскости”.

Информативность индекса была проверена на независимой (контрольной) группе больных (100 человек), рандомизированных одновременно с группой обучения. При оценке эффективности предложенного индекса было показано, что соответствие прогноза и реального исхода после ИМ в отношении ВС – точность – составила 93%, чувствительность была 85,7%, специфичность составила 93,6%, ППЦ – 50%, а ОПЦ – 98,9%. Корреляция уровня ПИВС с конечными точками наблюдения по коэффициенту Пирсона была 0,89 при р=0,001. Увеличение точности прогнозирования ВС разработанным методом, наиболее вероятно, связано с включением в оценку не только показателей базового тонуса вегетативной нервной системы, но и имеющихся скрытых нарушений, которые проявляются только при предъявлении физиологических нагрузок – вегетативных проб [Вейн А.М. Вегетативные расстройства – М.: Медицинское информационное агентство, 1998, 749 с.].

Анализ выживаемости был выполнен с помощью методики Каплан-Меера. На чертеже представлены кривые выживаемости для ВС пациентов после ИМ, разделенных по величине ПИВС на группы с индексом >11,47 и <11,47. Как видно из схемы, кривые выживаемости статистически значимо (р=0,034) различались по частоте наступления ВС. Кроме того, обращало на себя внимание, что наибольший риск ВС у пациентов с ПИВС >11,47 отмечался в течение первых 11 месяцев после ИМ, достигая 15%. В то же время у больных с ПИВС >11,47 составлял только 3%.

Таким образом, предложенный метод прогнозирования позволяет увеличить точность прогноза на 35,2-59,7% (в среднем на 48,4%) по сравнению с прототипом.

Формула изобретения

Способ прогнозирования риска внезапной смерти после инфаркта миокарда путем оценки вариабельности сердечного ритма по 5-минутным записям ЭКГ в положении пациента лежа на спине при произвольном дыхании, отличающийся тем, что оценку вариабельности сердечного ритма дополнительно осуществляют во время активной ортостатической пробы (АОП), а также в положении пациента лежа при выполнении пробы с глубоким дыханием (ПГД), при этом оценивая парасимпатический тонус вегетативной нервной системы по динамике суммы долей высокой (HF) и низкой частот (LF) в общей мощности спектра (%SF=%LF+%HF), и прогноз риска внезапной смерти (ПИВС) осуществляют по формуле:

ПИВС=-0,03X1-0,23Х2+3Х3+1,44Х4+4,65Х5+5,05Х6,

где X1 – dRR (вариационный размах в положении лежа при произвольном дыхании);

Х2 – SD (стандартное отклонение в положении лежа при произвольном дыхании);

Х3 – RMSSD (АОП) (среднеквадратичное отклонение при проведении активной ортостатической пробы, 1 – при увеличении показателя по сравнению с исходной величиной, 2 – при уменьшении);

Х4 – % VLF (АОП) (доля очень низких частот в общей мощности спектра при проведении активной ортостатической пробы, 1- при увеличении показателя по сравнению с исходной величиной, 2 – при уменьшении);

Х5 – %VLF (ПГД) ( доля очень низких частот в общей мощности спектра при проведении пробы с глубоким дыханием, 1 – при увеличении показателя по сравнению с исходной величиной, 2 – при уменьшении);

Х6 -%SF (ПГД) (доля суммарной частоты в общей мощности спектра при проведении пробы с глубоким дыханием, 1 – при увеличении показателя по сравнению с исходной величиной, 2 – при уменьшении),

и при значении ПИВС больше 11,47 прогнозируют высокий риск внезапной смерти.

РИСУНКИ

MM4A Досрочное прекращение действия патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 02.07.2005

Извещение опубликовано: 10.06.2006 БИ: 16/2006