Патент на изобретение №2211656

(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической хирургии в лечении туберкулеза плечевого сустава. Сущность: выполняют хирургические доступы в точках, не подвергающихся функциональной нагрузке, через которые вводят артроскоп и инструментарий, после чего осуществляют контролируемое рассечение внутрисуставных спаек в следующей последовательности: плечелопаточное сочленение, передняя поверхность капсулы сустава, подмышечный заворот, задняя поверхность капсулы сустава, затем производят отсечение и инструментальную ретракцию капсулы, прикрепляющейся к нижней и задней поверхностям суставного отростка лопатки, что исключает формирование параартикулярной полости, снижает риск повреждения подкрыльцовых сосудов и нервов. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении туберкулеза плечевого сустава.

Наиболее близким к предлагаемому является способ радикально-восстановительной операции при туберкулезе плечевого сустава по В.А. Ивановой (В.А. Иванова. Радикально-восстановительные операции при туберкулезном поражении плечевого сустава: Материалы научной сессии Ленинградского НИИ хирургического туберкулеза. – 1967, – с.56-57), включающий артролиз как важнейший элемент вмешательства, позволяющий восстановить подвижность сустава. В качестве хирургического доступа предлагается передний доступ длиной около 12 см. Рассечение спаек выполняют через упомянутый доступ, который дополняют вывихом головки плечевой кости для лучшего обзора полости сустава. После операции используется мягкая повязка в течение недели. По истечении этого срока начинают разработку подвижности в оперированном суставе. Активные движения в оперированном суставе больной начинает через 0,5-1 месяц, реабилитационное лечение продолжается до 6 мес. после операции.

Несмотря на все достоинства данного метода, следует отметить его существенную травматичность, которая связана в основном с широким рассечением капсулы плечевого сустава при выполнении хирургического доступа и последующим вывихом головки плеча. Следствием этого является длительная функциональная реабилитация сустава.

Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического лечения туберкулеза плечевого сустава.

Задача осуществляется за счет того, что выполняют хирургические доступы в точках, не подвергающихся функциональной нагрузке, через которые вводят артроскоп и инструментарий, после чего осуществляют контролируемое рассечение внутрисуставных спаек в следующей последовательности: плечелопаточное сочленение, передняя поверхность капсулы сустава, подмышечный заворот, задняя поверхность капсулы сустава, затем производят отсечение и инструментальную ретракцию капсулы, прикрепляющейся к нижней и задней поверхности суставного отростка лопатки. Это способствует уменьшению операционной травмы покровных тканей и капсулы сустава, сохранив анатомическую непрерывность и визуальную дифференцировку сухожильного аппарата, гарантирует введение инструментов в суставную полость и исключает формирование параартикулярной полости. Выполнение отсечения и инструментальной ретракции капсулы, прикрепляющейся к нижней и задней поверхности суставного отростка лопатки, позволяет снизить риск повреждений подкрыльцовых сосудов и нервов.

Достигнутое благодаря способу увеличение безопасности внутрисуставных манипуляций, возможность разделения внутрисуставных спаек и удлинения рубцово-сморщенной капсулы сустава существенно облегчают восстановление амплитуды подвижности в плечевом суставе и снижают риск возникновения послеоперационных осложнений (парезов мышц предплечья, внутритканевых гематом).

Схема осуществления предлагаемого способа закрытого артролиза представлена: фиг. 1 – скелетотопические ориентиры пункционных доступов к плечевому суставу; фиг. 2 – схема зоны манипуляций через задний доступ; фиг.3 – схема зоны манипуляций при переднем доступе. Приняты следующие обозначения: светло-серый цвет – полость плечевого сустава; темно-серый цвет – часть полости плечевого сустава, доступная для манипуляций из данного доступа.

Способ осуществляют следующим образом.

В условиях операционной оценивают подвижность в плечелопаточном сочленении у больного в состоянии анестезии. Выполняют задний пункционный доступ для осуществления артроскопической ревизии сустава (фиг.1). Если подвижность в плечелопаточном сочленении составляет не менее 15^o во фронтальной или сагиттальной плоскости, в полость сустава вводят артроскоп. В случае, когда плечевая кость плотно фиксирована к соответствующей поверхности суставного отростка лопатки или амплитуда подвижности в плечелопаточном суставе составляет менее 15^o, то эпифиз плечевой кости предварительно отделяют при помощи внутрисуставных манипуляторов, для чего также используют задний доступ. Затем через него в пространство между головкой плечевой кости и суставной поверхностью лопатки в полость переднего заворота проводят артроскоп настолько, насколько это позволяют сделать внутрисуставные сращения. Налаживают промывное дренирование полости сустава через защитную трубку артроскопа. Осматривают и оценивают протяженность и выраженность спаечного процесса. Выполняют передний доступ (фиг.1), который наряду с задним используют для введения инструмента или артроскопа в зависимости от локализации и выраженности спаечного процесса (фиг.2 и 3). Рассечение внутрисуставных сращений осуществляют в следующей последовательности: плечелопаточное сочленение, передняя поверхность капсулы сустава, подмышечный заворот, задняя поверхность капсулы сустава. Поиск сращений, подлежащих рассечению для мобилизации сустава, облегчается при совершении попытки медленно выполнить движение, которое было ограничено. При этом натягиваются внутрисуставные шварты, которые становятся заметны визуально и при инструментальной пальпации. Особое внимание следует уделить сморщенной капсуле подмышечного кармана. К ее передненижней поверхности прилежит подмышечный сосудисто-нервный пучок, который нередко оказывается припаянным к капсуле благодаря рубцеванию паравазальных и параневральных тканей. Во избежание травмы перечисленных образований рубцово-измененную капсулу сустава следует отсечь электроножом непосредственно у места прикрепления к суставной поверхности лопатки и тупо отслоить от суставного отростка распатором по ходу шейки лопатки на всем протяжении между 5 и 7 часами условного циферблата. Осуществлению манипуляции помогает аккуратное отведение плеча больного.

После рассечения внутрисуставных спаек, выявленных по ходу ревизии сустава, его дренируют через отверстие заднего доступа одним дренажом на 24-48 часов.

Иммобилизацию в послеоперационном периоде, как правило, не используют. Пассивные движения в оперированном плечевом суставе начинают с первых суток после операции путем смены положения конечности на функциональной шине. Пассивно-активные движения больному разрешают на 2-3 сутки после операции. Активные движения, электростимуляцию мышц пораженной конечности начинают с 6-7 суток. Оценку функционального исхода лечения обычно определяют к исходу 2-2,5 мес. после операции.

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной М. , 64 лет, 13.06.95 поступил в клинику хирургии костно-суставного туберкулеза Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии с жалобами на боли, ограничение подвижности правого плеча. Болен с октября 1994 г., когда без видимой причины отметил возникновение припухлости правого плечевого сустава и болей в нем. В январе 1995 года в поликлинике по месту жительства при диагностической пункции правого плечевого сустава был получен гной, заподозрен туберкулезный омартрит. Больной был направлен в СПбНИИФ.

При поступлении отмечено удовлетворительное общее состояние больного. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 84 удара в минуту. Тоны сердца чистые, ясные. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления не нарушены. Мышцы правого надплечья слегка гипотрофичны. Подвижность в правом плечевом суставе: сгибание 0-90^o, отведение 0-80^o, разгибание, ротационные движения – отсутствуют. При движениях ощутима отчетливая крепитация в плечевом суставе.

При рентгеновском исследовании правого плечевого сустава выявлены признаки быстро прогрессирующего деформирующего артроза; в головке плечевой кости – область разрежения кости, напоминающая крупный очаг деструкции, который сообщается с суставной полостью. На основании результатов комплексного обследования у больного подтвержден диагноз туберкулезного артрита правого плечевого сустава.

После соответствующей предоперационной подготовки 31.08.95 больному выполнена операция: диагностическая артроскопия, биопсия головки плечевой кости, артролиз правого плечевого сустава. Под эндотрахеальным наркозом из 2-х пункционных доступов осуществлена ревизия сустава. Артроскоп введен в свободное от сращений пространство между головкой плечевой кости и суставной поверхностью лопатки в полость переднего заворота, через защитную трубку артроскопа налажено промывное дренирование сустава. Выявлены множественные сращения между синовиальной оболочкой и суставными поверхностями, частичная облитерация подмышечного заворота. Электроножом осуществлено рассечение внутрисуставных сращений между листками синовиальной оболочки, затем капсула сустава отсечена от нижней поверхности суставного отростка лопатки у места прикрепления и тупо отслоена по ходу шейки суставного отростка на расстоянии 0,5-0,8 см. Биопсия костного вещества головки плечевой кости в участке, где подозревались деструктивные изменения, выполнена из переднего доступа.

Амплитуда подвижности увеличена до 100^o отведения, 20^o разгибания. Восстановлена внутренняя и наружная ротация правого плеча.

В послеоперационном периоде пассивная разработка подвижности начата через 24 ч, электростимуляция мышц правого надплечья начата на 3 сутки, рассасывающая терапия – через 2 недели после вмешательства. Для обезболивания в послеоперационном периоде использовали только ненаркотические аналгетики в течение первых 4 дней (в отличие от типичной операции артролиза, после которой наркотические аналгетики применялись в течение 2-3 суток). Разработка пассивных движений производилась со 2-х суток после операции при помощи функциональной шины. Активные движения в оперированном суставе больному разрешены через 7 суток, электростимуляция, массаж мышц надплечья – через 10 суток после операции. В результате лечения 11.09.95 больной в удовлетворительном состоянии, с восстановленной амплитудой движений и отсутствием болей в правом плечевом суставе был выписан домой на амбулаторное лечение в противотуберкулезном диспансере.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения туберкулеза плечевого сустава, включающий рассечение внутрисуставных спаек и сращений, отличающийся тем, что выполняют хирургические доступы в точках, не подвергающихся функциональной нагрузке, через которые вводят астроскоп и инструментарий, после чего осуществляют контролируемое рассечение внутрисуставных спаек в следующей последовательности: плечелопаточное сочленение, передняя поверхность капсулы сустава, подмышечный заворот, задняя поверхность капсулы сустава, затем производят отсечение и инструментальную ретракцию капсулы, прикрепляющейся к нижней и задней поверхностям суставного отростка лопатки.

РИСУНКИ

MM4A Досрочное прекращение действия патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 09.10.2005

Извещение опубликовано: 20.11.2006 БИ: 32/2006