Патент на изобретение №2209053

(54) СПОСОБ ПЕРЕДНЕЙ КАПСУЛОТОМИИ В ХИРУРГИИ ПЕРЕЗРЕЛЫХ И НАБУХАЮЩИХ КАТАРАКТ

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для выполнения передней капсулотомии в хирургии перезрелых и набухающих катаракт. Капсулотомию выполняют изогнутой иглой для подкожных инъекций методом соединяющихся микроперфораций. Капсулотомию проводят по горизонтальной линии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин. Первый прокол капсулы осуществляют по данной линии в точке, расположенной на 0,5-1,0 мм медиальнее центра зрачка. Величина капсулотомии составляет 5,0-5,5 мм со смещением линейного разреза на 0,5-1,0 мм в медиальную сторону от центра зрачка. Способ позволяет за счет выбора оптимального места начала капсулотомии снизить риск возникновения разрыва капсульного мешка. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности офтальмологии, к способам, методам передней капсулотомии и предназначается для экстракапсулярной экстракции перезрелых и набухающих катаракт с последующей имплантацией интраокулярной линзы, а также может быть использовано при выполнении капсулорексиса (формирование в передней капсуле круглого отверстия путем удаления ее центральной части).

Базовая методика экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ включает следующие этапы.

1. Фиксация глазного яблока выполняется путем взятия верхней прямой мышцы на уздечный шов.

2. Выполняется непроникающий разрез роговицы по лимбу длиной 10-12 мм и парацентез роговицы на 12 часах.

3. Через парацентез роговицы в переднюю камеру глаза вводится мезатон для достижения медикаментозного мидриаза и вязкий протектор роговицы (например, визитил), предохраняющий задний эпителий роговицы от травмы: механической при удалении катарактального ядра и гидродинамической при отмывании хрусталиковых масс.

4. Через парацентез роговицы капсулотомом (например, Федорова) выполняется рассечение передней капсулы по горизонтальной линии 2-10 часов (фиг. 1, позиция 1.6) методом соединяющихся микроперфораций.

5. Выполняют проникающий разрез роговицы по всей протяженности непроникающего разреза.

6. Далее выполняют гидродиссекцию – отслоение хрусталиковых масс от капсулы.

7. Выполняют механическое удаление катарактального ядра через горизонтальный разрез в капсуле, а затем ирригацию-аспирацию хрусталиковых масс. При этом нижний лоскут передней капсулы защищает задний эпителий роговицы от гидродинамической травмы.

8. В капсульный мешок имплантируют заднекамерную ИОЛ, фиксирующуюся опорными элементами в сводах капсульного мешка.

9. Далее микроножницами Vannas выполняют два надреза передней капсулы по краю оптической части ИОЛ и удаляют лоскут передней капсулы капсульным пинцетом в проекции оптической части ИОЛ.

10. Далее аспирируют остатки вязкого протектора и хрусталиковых масс. На роговичный разрез накладывают непрерывный шов (например, по Пирсу.)
Передняя капсулотомия по базовой методике представлена рассечением передней капсулы капсулотомом Федорова по горизонтальной линии 2-10 часов длиной 5,0 мм методом соединяющихся микроперфораций.

Существенным признаком, совпадающим с заявляемым изобретением, является то, что:
1. для передней капсулотомии используется горизонтальная линия;
2. горизонтальная линия формирует нижний лоскут передней капсулы, предохраняющий задний эпителий роговицы от гидродинамической травмы при ирригации – аспирации хрусталиковых масс и механической травмы при удалении катарактального ядра.

Недостатком данной методики является то, что горизонтальная линия 2-10 часов полностью проецируется на зону кольцевидного парацентрального утолщения (фиг. 1, позиция 1.2) напряженной и дистрофически измененной передней капсулы в непосредственной близости от вершин максимального утолщения (фиг. 1, позиция 1.5). Первый прокол капсулы в любой точке, расположенной на данной линии, может вызвать:
1. иррадиацию разрыва под напором хрусталиковых масс как в зону центрального истончения (фиг. 1, позиция 1.4; фиг.2, позиция 1.4), так и в зону крепления хрусталиковых связок (фиг.1, позиция 1.1; фиг.2, позиция 1.1), где капсула значительно тоньше;
2. повреждение капсульного мешка вплоть до возникновения хаотично сформированных лоскутных разрывов передней капсулы, распространяющихся через экватор капсульного мешка на заднюю капсулу;
3. выпадение стекловидного тела.

Еще одним недостатком данной методики является то, что протяженность рассечения передней капсулы по линии 2-10 часов значительно короче, чем по линии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин, т.к. внутренние границы зоны крепления хрусталиковых связок по линии 2-10 часов расположены значительно ближе, чем по линии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин (фиг.1, позиция 1.1). Таким образом, рассечение передней капсулы по линии 2-10 часов ограничивает возможности передней капсулотомии по протяженности рассечения, что неспособно обеспечить безопасное прохождение через разрез в капсуле катарактального ядра большого диаметра без натяжения дистрофически измененной передней капсулы и создает угрозу возникновения и распространения разрыва в зону крепления хрусталиковых связок.

Известна рекомендация выполнять рассечение передней капсулы при перезрелых (“молочных”) катарактах под прикрытием вязкого протектора или пузырька воздуха, препятствующих возникновению разрыва капсульного мешка (С.Н.Федоров, Э. В.Егорова. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. М., 1992. – 116 с.).

Существенным признаком аналога, совпадающим с заявляемым изобретением, является то, что авторы рекомендуют выполнять рассечение передней капсулы под прикрытием вязкого протектора эндотелия роговицы, препятствующего выходу рыхлых хрусталиковых масс и хаотическому разрыву капсулы.

К недостаткам рекомендации относятся:
1. не определена локализация точки для безопасного выполнения первого прокола передней капсулы, хотя отмечен риск разрыва капсулы после выполнения первого ее прокола;
2. не определена горизонтальная линия, создающая оптимальные и безопасные условия для выполнения передней капсулотомии, удаления ядра, эвакуации хрусталиковых масс и имплантации ИОЛ, а также необходимость смещения линейного рассечения передней капсулы в медиальную сторону;
3. авторы рекомендуют использовать пузырек воздуха, вводимый в переднюю камеру глаза, что является техническим усложнением операции, т.к. высокая вязкость вископротектора, введенного в переднюю камеру глаза, по сравнению с воздухом создает значительно большее препятствие разрыву передней капсулы и выходу хрусталиковых масс;
4. использование вязких протекторов все же не способно значительно снизить риск разрыва передней капсулы несмотря на повсеместное использование вископротекторов.

Известны две научные работы, в которых проводились исследования по топографической анатомии передней капсулы различных стадий катарактально измененных хрусталиков.

В работе Егоровой Э. В., Струсовой Н.А., Чабровой Л.С., Багрова С.Н., Трубилина В. Н. “Хирургические аспекты топографии передней капсулы хрусталика” (Вестник офтальмологии. – 1985. – 6 – c. l1-15) определено:
1. передняя капсула в зоне центрального истончения диаметром 2,8-3,0 мм имеет наименьшую толщину, поэтому является “оптимальной” для рассечения передней капсулы (фиг.1, позиция 1.4; фиг.2, позиция 1.4);
2. отмечена тенденция к истончению передней капсулы при субкапсулярной деструкции кортикального слоя (перезревание катаракты);
3. отмечено смещение зоны центрального истончения на 0,5-1,0 мм в медиальную сторону, сужение медиальных зон: крепления хрусталиковых связок и кольцевидного парацентрального утолщения за счет расширения соответствующих латеральных зон (фиг.1, позиция 1.1; фиг.1, позиция 1.2).

В работе Егоровой Э.В., Струсовой Н.А., Чабровой Л.С., Трубилина В.Н. “Клинико-экспериментальное обоснование микрохирургии передней и задней капсулы хрусталика” (Материалы международного симпозиума по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии. М., 1987, с. 20-23) отмечено, что центральная зона передней капсулы, диаметром 5,0 мм (фиг.1, позиция 1.3; фиг. 2, позиция 1.3), постепенно переходит в парацентральную зону кольцевидного утолщения (фиг.1, позиция 1.2, фиг.2, позиция 1.2), толщина капсулы в которой возрастает в 1,5 раза. Диаметр вершин максимального утолщения кольцевидной зоны 5,1 мм (фиг.1, позиция 1.5; фиг.2, позиция 1.5).

Авторами сделаны выводы:
1. центральная зона передней капсулы катарактального хрусталика диаметром 5,0 мм является оптимальной для ее рассечения;
2. капсула катарактального хрусталика с субкапсулярными помутнениями у пациентов старше 60 лет в 2-4 раза менее прочная по сравнению с нормой, что является неблагоприятным условием как для дозированного вскрытия передней капсулы, так и для имплантации ИОЛ с опорой на заднюю капсулу.

Наиболее близкой к заявляемому изобретению является методика, предложенная в работе Алексеева Б.Н. “О методике капсульной и интеркапсульной микрохирургии, межкапсульной имплантации и бесшовной фиксации хрусталика” (Вестник офтальмологии. – 1989. – 1 – с. 13-18).

В работе Алексеева Б.Н. предложено для передней капсулотомии помимо линии 2-10 часов использовать линию 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин.

Существенными признаками, совпадающими с данным изобретением, являются следующие:
1. автором предложена горизонтальная линия для выполнения передней капсулотомии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин;
2. рекомендовано выполнять переднюю капсулотомию изогнутой иглой для подкожных инъекций.

Таким образом, автор заявляемого изобретения, проанализировав выводы данных работ и на основе личной хирургической практики, разработал и предложил собственный способ передней капсулотомии, являющийся наиболее безопасным применительно к хирургии осложненных катаракт: перезрелых и набухающих.

Перезрелые катаракты характеризуются значительно сниженной прочностью передней капсулы и повышенным внутрикапсулярным давлением, а при набухающих внутрикапсулярное давление еще более высокое, поэтому переднюю капсулотомию безопасно начинать в зоне центрального истончения диаметром 2,8-3,0 мм (фиг. 1, позиция 1.4; фиг. 2, позиция 1.4), т.к., начиная от края данной зоны, начинается зона кольцевидного утолщения центральной зоны (фиг.1, позиция 1.2; фиг.2, позиция 1.2). Утолщение постепенно нарастает, достигая максимума вершин утолщения диаметром 5,1 мм. Таким образом, если первый прокол передней капсулы выполняют в центральной зоне (диаметр 5,0 мм), но вне зоны центрального истончения (диаметр 2,8-3,0 мм), то прокол будет произведен в часть зоны кольцевидного утолщения, ограниченную ее максимальными вершинами (фиг. 1, позиция 1.8), что может повлечь перечисленные ранее серьезные осложнения. Автор заявляемого изобретения делает вывод, что:
1. центральная зона передней капсулы (диаметр 5,0 мм) не является оптимальной для выполнения передней капсулотомии.

2. зону центрального истончения (диаметр 2,8-3,0 мм) нельзя назвать оптимальной для передней капсулотомии перезрелых и набухающих катаракт, т.к. в данной зоне не определена горизонтальная линия, обеспечивающая безопасные и оптимальные условия для дозированного рассечения передней капсулы, удаления катарактального ядра, отмывания хрусталиковых масс и имплантации ИОЛ. Также не определена оптимальная точка для безопасного выполнения первого прокола напряженной и дистрофически измененной передней капсулы. Также малые размеры данной зоны несоизмеримо меньше длинны рассечения капсулы, необходимой для удаления катарактального ядра, отмывания хрусталиковых масс и имплантации ИОЛ;
3. учитывая необходимость продления линейного рассечения передней капсулы достаточного для удаления катарактального ядра, а также учитывая то, что внутрикапсулярное давление на данном этапе передней капсулотомии выравнивается с внутрикамерным давлением, то рассечение передней капсулы выполняют длиной 5,0-5,5 мм, с учетом смещения рассечения в медиальную сторону на 0,5-1,0 мм. Рассечение передней капсулы по данной горизонтальной линии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин длиной 5,0-5,5 мм является безопасным, т.к. наружные границы зоны кольцевидного утолщения по данной линии будут находиться на значительно большем расстоянии, чем по линии 2-10 часов.

Цель изобретения – разработать способ передней капсулотомии в хирургии перезрелых и набухающих катаракт с имплантацией интраокулярной линзы путем выполнения капсулотомии изогнутой иглой для подкожных инъекций по горизонтальной линии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин, отличающийся тем, что с целью снижения до минимума травматичности операции, обеспечения максимальной сохранности капсульного мешка, снижения риска его разрыва, упрощения техники проведения операции, снижения риска выпадения стекловидного тела, обеспечения выполнения адекватного разреза передней капсулы и создания оптимальных условий для безопасного удаления катарактального ядра, аспирации хрусталиковых масс и имплантации интраокулярной линзы и достижения высокого процента интракапсулярной фиксации опорных элементов интраокулярной линзы, первый прокол передней капсулы выполняют определенным инструментом в определенной точке на данной линии с учетом смещения рассечения.

Поставленная цель изобретения достигается следующим способом
1. Определена безопасная линия для выполнения передней капсулотомии. Зона центрального истончения передней капсулы диаметром 2,8-3,0 мм (фиг.1, позиция 1.4; фиг.2, позиция 1.4), является более безопасной для выполнения первого прокола капсулотомом, по сравнению с центральной зоной диаметром 5,0 мм (фиг.1, позиция 1.3; фиг.2, позиция 1.3), т.к. периферическая часть центральной зоны представляет собой часть зоны кольцевидного утолщения, ограниченную максимальными вершинами утолщения (фиг.1, позиция 1.8; фиг.2, позиция 1.8), где толщина капсулы нарастает постепенно, до максимальных вершин диаметром 5,1 мм (фиг.1, позиция 1.5; фиг.2, позиция 1,5). Переднюю капсулотомию начинают выполнять в зоне центрального истончения в определенной точке по горизонтальной линии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин, проецирующейся на верхнюю периферическую часть данной зоны. Линия 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин не уступает в безопасности другим горизонтальным линиям, проходящим через зону центрального истончения, при выполнении первого прокола передней капсулы на данной линии в пределах данной зоны. Однако линия 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин является наиболее оптимальной для передней капсулотомии, а также наиболее оптимальной для безопасного выполнения последующих этапов операции, т.к. ни одна другая горизонтальная линия, проходящая через зону центрального истончения, не способна обеспечить:
безопасный разворот ядра внутри капсульного мешка, вставление верхнего полюса ядра в разрез передней капсулы и атравматическое прохождение ядра через разрез передней капсулы;
наиболее оптимальные условия для эвакуации хрусталиковых масс из верхнего свода капсульного мешка, аспирация масс из которого технически наиболее трудна, т.к. облегчается доступ аспирационной канюли к верхнему своду;
наиболее безопасные условия для внутрикапсульной имплантации ИОЛ, учитывая то, что при имплантации ИОЛ в данном случае происходит минимальное сжатие нижнего опорного элемента ИОЛ, а соответственно, минимальное давление на нижний капсульный свод и соответственно оказывается минимальная нагрузка на дистрофически измененные хрусталиковые связки, что исключает их разрыв. Передняя капсулотомия по линии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин, учитывая напряженность капсулы, формирует в передней капсуле зияющую щель, увеличивающую вертикальный диаметр капсульного мешка, что позволяет безопасно выполнить вышеперечисленные этапы операции.

2. Определена безопасная точка для выполнения первого прокола передней капсулы на линии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин.

Наиболее безопасной точкой на линии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин, является точка, максимально приближенная к центру зоны центрального иснончения (фиг. 1, позиция 1.9). Учитывая тенденцию к смешению зоны центрального истончения на 0,5-1,0 мм в медиальную сторону от центра зрачка, первый прокол необходимо выполнять на линии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин, отступив на 0,5-1,0 мм в медиальную сторону от центра зрачка.

3. Определена необходимость смещения линейного разреза передней капсулы в медиальную сторону.

Учитывая смещение зоны центрального истончения на 0,5-1,0 мм, а также смещение кольцевидной зоны парацентрального утолщения в медиальную сторону, сужение медиальных зон: парацентрального утолщения и крепления хрусталиковых связок и расширения латеральных зон мною установлено, что линейное рассечение передней капсулы длиной 5,0-5,5 мм необходимо смещать на 0,5-1,0 мм в медиальную сторону по отношению к сагитальной оси глаза. При продолжении линейного рассечения не возникает опасности распространения разрыва передней капсулы в зону крепления хрусталиковых связок, т.к. на данном этапе передней капсулотомии разницы между внутрикапсулярным давлением и давлением в передней камере глаза нет.

Существенными признаками, отличающими заявляемое изобретение от прототипа, являются следующие:
1. первый прокол передней капсулы выполняют на данной горизонтальной линии в точке, расположенной на 0,5-1,0 мм медиальнее центра зрачка;
2. продолжают капсулотомию методом соединяющихся микроперфораций протяженностью 5,0-5,5 мм со смещением линейного разреза на 0,5-1,0 мм в медиальную сторону от центра зрачка.

В заявляемом изобретении предложено выполнять переднюю капсулотомию следующим способом. Переднюю капсулотомию не желательно выполнять капсулотомом Федорова, учитывая технический износ имеющихся в клиниках инструментов и их высокую стоимость. Выполнение передней капсулотомии изогнутой иглой для подкожных инъекций удешевляет стоимость выполняемой операции и позволяет более качественно выполнять линейную капсулотомию методом соединяющихся микроперфораций.

Первый прокол передней капсулы выполняется в точке, расположенной в 0,5-1,0 мм медиальнее центра зрачка (фиг.1, позиция 1.9) на линии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин. Далее передняя капсулотомия продолжается по данной линии протяженностью 5,0-5,5 мм путем соединяющихся микроперфораций с учетом смещения линейного рассечения капсулы на 0,5-1,0 мм в медиальную сторону от центра зрачка.

Схема зон передней капсулы катарактального хрусталика и линий для выполнения передней капсулотомии проиллюстрирована фиг.1 – фронтальная плоскость, медиальное направление которой соответствует 9-ти часам, а латеральное направление – 3-м часам для левого глаза, а для правого глаза схема будет представлена обратной симметричной проекцией, где медиальное направление соответствует 3-м часам, а латеральное 9-ти часам и фиг.2 – сагиттальная срединная плоскость. На данных схемах обозначены:
1.1 зона крепления хрусталиковых связок;
1.2 зона парацентрального кольцевидного утолщения;
1.3 центральная зона;
1.4 зона центрального истончения;
1.5 вершина максимального утолщения кольцевидной зоны;
1.6 классическая линия 2-10 часов для рассечения передней капсулы по базовой методике;
1.7 линия 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин для рассечения передней капсулы с протяженностью рассечения 5,0-5,5 мм и со смещением на 0,5-1,0 мм в медиальную сторону от центра зрачка;
1.8 часть зоны парацентрального кольцевидного утолщения, ограниченная максимальными вершинами утолщения;
1.9 точка для выполнения первого прокола передней капсулы, расположенная на расстоянии 0,5-1,0 мм от центра зрачка в медиальную сторону на линии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин;
Существенными признаками, отличающими заявляемое изобретение от прототипа, являются следующие.

1. Первый прокол передней капсулы выполняют на данной горизонтальной линии в точке, расположенной на 0,5-1,0 мм медиальнее центра зрачка.

2. Продолжают капсулотомию методом соединяющихся микроперфораций протяженностью 5,0-5,5 мм со смещением линейного разреза на 0,5 -1,0 мм в медиальную сторону от центра зрачка.

3. Линейный разрез выполняют со смещением на 0,5-1,0 мм в медиальную сторону от центра зрачка.

В последние годы в зарубежных клиниках и российских офтальмологических центрах главенствующее положение занимает факоэмульсификация катаракт (разрушение катарактального ядра ультразвуком). Достаточно широко распространены методы мануального механического разделения ядра на части с последующим их удалением.

Автором статьи было прооперированно с применением данного способа передней капсулотомии 130 больных с перезрелыми и набухающими катарактами. Ни в одном случае не наблюдалось таких осложнений, как разрыв капсульного мешка и выпадение стекловидного тела. Во всех показанных случаях была выполнена запланированная имплантация ИОЛ. Внутрикапсульная фиксация опорных элементов ИОЛ выполнена в 85% случаев.

Формула изобретения

Способ передней капсулотомии в хирургии перезрелых и набухающих катаракт, включающий выполнение капсулотомии изогнутой иглой для подкожных инъекций по горизонтальной линии 2 ч 30 мин – 9 ч 30 мин и имплантацию интраокулярной линзы, отличающийся тем, что первый прокол передней капсулы выполняют на данной горизонтальной линии в точке, расположенной на 0,5-1,0 мм медиальнее центра зрачка, и продолжают капсулотомию методом соединяющихся микроперфораций протяженностью 5,0-5,5 мм со смещением линейного разреза на 0,5-1,0 мм в медиальную сторону от центра зрачка.

РИСУНКИ

MM4A Досрочное прекращение действия патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 16.10.2004

Извещение опубликовано: 20.04.2006 БИ: 11/2006