Патент на изобретение №2193356

(54) СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОРОНАРНЫХ И СОННЫХ АРТЕРИЙ

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. У больного регистрируют ЭКГ. Оценивают диастолическую и систолическую функции левого желудочка. Проводят доплеграфическое исследование сонных артерий. Измеряют линейную скорость кровотока, индекс резистентности, спектрального расширения, индекс периферического сопротивления в покое. После проведения велоэргометрии повторяют измерения. С помощью оригинальной математической формулы оценивают цереброваскулярный резерв, выделяют 2 группы больных: группу пациентов с повышенным риском оперативного вмешательства и группу больных с меньшим операционным риском. На основании разделения больных на группы обосновывают хирургическую тактику. Способ позволяет определить роль кардиальных нарушений в генезе транзиторной ишемии мозга, оценить цереброваскулярный резерв, обосновать тактику и прогнозировать мозговые осложнения. 3 табл., 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при обследовании больных с сочетанными поражениями коронарных и сонных артерий для определения роли кардиальных нарушений в генезе транзиторной ишемии мозга, оценки цереброваскулярного резерва (ЦВР), обоснования хирургической тактики и прогнозирования мозговых осложнений.

В качестве прототипа выбран метод определения резерва мозгового кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) с помощью полушарной реоэнцефалографии (РЭГ) с одновременным проведением велоэргометрии (ВЭМ). Способ заключается в одновременном проведении РЭГ и электрокардиографии (ЭКГ) в покое и при физической нагрузке пороговой мощности, определяемой на велоэргометре. Критериями ухудшения церебральной гемодинамики при физической нагрузке считаю:
– снижение амплитуды РЭГ,
– удлинение анакротической фазы,
– появление кривых аркообразной формы.

К показателям снижения коронарного кровообращения относят снижение или подъем сегмента ST на ЭКГ. Одновременное ухудшение коронарного кровообращения и церебральной гемодинамики отмечено у 62,9% больных. На основании проведенных исследований оценивают трудоспособность, прогноз, совершенствуют реабилитационные мероприятия.

Недостатками способа являются низкая чувствительность ЭКГ в определении коронарных нарушений, сложность интерпретации РЭГ и мозаичность полученных данных при цереброваскулярных нарушениях. С помощью РЭГ невозможно оценить степень и распространенность поражения экстракраниальных сосудов, что делает ее в хирургической практике не основным, а дополнительным методом исследования.

Поэтому задачей предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики, возможность использования его в хирургической практике.

Поставленная задача решается способом определения тактики хирургического лечения больных с сочетанными окклюзирующими поражениями коронарных и сонных артерий на основании оценки цереброваскулярного резерва по результатам обследования в покое и при физической нагрузке пороговой мощности состояния мозгового кровотока и ишемической дисфункции сердца по данным ЭКГ, в котором в соответствии с предлагаемым изобретением состояние мозгового кровотока оценивают по характеру изменения линейной скорости кровотока (ЛСК), определяемой на билатеральных сонных артериях с помощью ультразвуковой доплерографии (УЗДГ), причем измерения проводят и после снятия нагрузки до восстановления исходных показателей, а обследование ишемической дисфункции миокарда дополняют проведением эхокардиографии с получением величин Х и У, связанных между собой эмпирической зависимостью У=-304,26X²+152,13Х-20, описывающей дисфункцию миокарда, где коэффициенты учитывают соотношение наименее значимых показателей дисфункции миокарда, Х – градиент индекса сократимости левого желудочка сердца, а У – градиент фракции выброса, при этом в случае, когда рассчитанное значение У_р больше фактического значения У_ф, больного относят к группе риска, в которой дисфункция миокарда не влияет на характер изменения показателей мозгового кровотока, ЦВР зависит от характера физической нагрузки и больному при положительной динамике ЛСК, обусловленной значимым стенозом сонной артерии, показана первоочередная каротидная операция, в случае же когда рассчитанное значение У_р меньше или равно фактически измеренному значению У_ф, больного относят к группе повышенного риска, в которой дисфункция миокарда влияет на характер изменения показателей мозгового кровотока, и при отрицательной динамике линейной скорости мозгового кровотока ЦВР оценивают как незначительный и ставят показания к одновременной операции на сонной и коронарных артериях, а при отсутствии динамики ЦВР оценивают как значительный и назначают операцию на коронарных артериях.

При отсутствии динамики ЛСК на контрлатеральной стороне, ЦВР оценивают как значительный и ставят показания к проведению каротидной пластики без использования внутреннего шунтирования.

Отличительные признаки заявляемого изобретения являются существенными, так как в совокупности с известными позволяют значительно повысить точность при выборе тактики хирургической коррекции поражений в коронарных и сонных артериях в весьма тяжелой группе больных.

Представленная совокупность признаков изобретения не известна авторам из источников патентной и научно-технической информации. Хотя отдельные признаки достаточно широко распространены в диагностике состояния коронарных и сонных артерий. Так, известно применение УЗДГ для оценки состояния мозгового кровообращения (К. I. Wоlf, F. Fobbe, 1995, I.F. Polak, 1992). Однако при оценке показаний к реваскуляризации мозга основываются исключительно на измерениях в покое, что не отражает объективно состояние больного с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий и не позволяет в полной мере судить о ЦВР. Нагрузочная проба в прототипе с использованием РЭГ недостаточно информативна по техническим возможностям метода, исследование прекращают после физической нагрузки, что не дает полной картины динамики мозгового кровотока. В предлагаемом техническом решении нет указанных недостатков обоих методов, УЗДГ проводится в динамике, измерения производят и после снятия физической нагрузки до момента восстановления исходных показателей, поскольку это позволяет детализировать влияние кардиальных нарушений на ишемию мозга.

Широко распространено в практике обследование больных с дисфункцией миокарда с помощью эхокардиографии (I.R.T.C. Roelandt, G.R. Sutherland, S. Iliceto, D.T. Linker, 1993). Однако проведение эхокардиогафии в стандартном варианте не позволяет исследовать распределение по сосудистым бассейнам сердечного выброса, который зависит от сократительной способности миокарда и функциональной способности сосудов к вазодилатации. Исследование такой зависимости кровотока по сонным артериям, которые являются первым анатомическим бассейном, авторы считают обоснованным и технически доступным. До настоящего времени не проводились исследования по изучению корреляций эхокардиографичсских критериев с показателями УЗДГ сонных артерий у больных с сочетанным поражением сосудов мозга и сердца. Авторами проанализировано большое количество информации, полученной при обследовании в покое и при физической нагрузке пороговой мощности больных и здоровых людей. Для выявления зависимости церебрального кровотока от выраженности дисфункции миокарда проведен корреляционный анализ между эхокардиографическими критериями (DT – время раннего диастолического спада скорости трансмитрального потока, Е/А-отношение скоростей трансмитрального потока в фазу раннего наполнения левого желудочка и фазу систолы предсердия, WMS – индекс сократимости левого желудочка, ФВ – фракция выброса, УО – ударный объем) и показателями УЗДГ сонных артерий (ЛСК, RP – индекс резистентности, SВ – индекс спектрального расширения, STI – индекс периферического сопротивления). Среди многочисленных эхокардиографических и доплерографических критериев наиболее достоверные корреляции получены между индексом сократимости левого желудочка, фракцией выброса и ЛСК в сонных артериях. На плоскости (см. чертеж): X*Y, где Х – градиент индекса сократимости, Y – градиент фракции выброса строят кривую, разделяющую всех больных на два множества (класса):
класс 1: больные с повышенным риском
класс 2: больные с меньшим риском.

Данную кривую аппроксимируют кривой второго порядка (параболой):
Y=aX²+bХ+с
с использованием метода наименьших квадратов.

В результате расчетов получают следующие значения параметров:
a=-304,26; в=152,13; c=-20.

Уравнение параболы имеет следующий вид:
Y=-304,26X²+152,13X-20.

Справедливость этой закономерности подтверждается многочисленными экспериментальными данными о цифровых значениях в уравнении. Значение У_р, рассчитанное по формуле, в которую подставлено значение градиента индекса сократимости, полученное при обследовании больного, сравнивается с У_ф градиента фракции выброса, полученного также в результате обследования. При этом возникают две ситуации: У_р > Y_ф и У_рУ_ф. Если выполняется первое условие, то это означает, что ишемическая дисфункция миокарда не влияет на церебральный кровоток, при нагрузке происходит повышение ЛCK, обусловленное стенозом сонной артерии.

Во втором случае больного относят к группе повышенного риска, который обусловлен низким ЦВР, выраженной дисфункцией миокарда, приводящей при нагрузке к снижению ЛCK. Отнесение больного к той или иной группе риска по значениям У_р и У_ф подтверждается другими достоверными методами обследования, в частности селективной коронарографией, артериографией и дуплексным сканированием сонных артерий.

Если у больных первой группы ЦВР зависит больше от физической нагрузки, при которой ЛCK повышается, динамика ее роста прямо пропорциональна степени стеноза сонной артерии. У этой группы больных необходима первоэтапная каротидная операция. Кроме того, в случае если у больного с односторонним стенозом на контрлатеральной стороне отсутствует динамика ЛСК, то это свидетельствует о достаточном ЦВР, снижается фактор риска операции и является одним из критериев проведения операции без использования внутреннего шунтирования.

У больных с повышенным риском оперативного вмешательства ЦВР определяется в большей степени дисфункцией миокарда, которая обуславливает снижение ЛСК. Поэтому у этой группы больных важно учитывать динамику ЛСК, при отрицательной динамике на билатеральных сонных артериях целесообразна одномоментная операция на сонной и коронарных артериях.

В соответствии с заявляемым техническим решением способ оценки ЦВР осуществляют следующим образом. В покое проводят эхокардиографическое исследование на аппарате Sim 5000 plus, ЭКГ, УЗДГ сонных артерий на аппарате Vasoflo – 4. При этом оценивают диастолическую функцию левого желудочка (DT-время раннего диастолического спада скорости трансмитрального потока, Е/А-отношение скоростей трансмитрального потока в фазу раннего наполнения левого желудочка и в фазу систолы предсердия), изучают региональную сократимость левого желудочка (WMS – индекс сократимости), систолическую функцию левого желудочка (ФВ – фракция выброса, УО – ударный объем). С помощью УЗДГ оценивают ЛСК, RP – индекс резистентности, SВ – индекс спектрального расширения, STI – индекс периферического сопротивления. Затем приступают к проведению велоэргометрии, которую осуществляют по методу ступенчатой возрастающей нагрузки, исследование начинают с пороговой мощности 25 Вт. После 3-минутной нагрузки проводят ЭХОКГ, УЗДГ внутренних сонных артерий, ЭКГ, не прекращая велоэргометрию. Нагрузка постепенно увеличивается на 25 Вт и ступенчато проводят УЗДГ, ЭХОКГ, ЭКГ. Пробу прекращают при появлении клиники стенокардии, высокой артериальной гипертензии, ишемических изменений на ЭКГ. В период восстановления также проводят УЗДГ через 3-6 мин до восстановления исходной картины.

Пример 1. Больной Столяров Ю.В., 59 лет поступил в клинику 25.11.96 по поводу атеросклеротического стеноза левой внутренней сонной артерии, ТИА. ИБС: стенокардия напряжения, КФК-111, Н 1. Синдром Лериша, ХАН-11 б ст. Проведено клиническое и ангиографическое исследование, включая селективную коронарографию. Выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла и стеноз 75% левой внутренней сонной артерии. С целью изучения роли коронарных нарушений в генезе транзиторной ишемии мозга, определения первоочередности реваскуляризации и ЦВР использован предлагаемый способ. Картина УЗДГ в покое – ЛСК на стороне поражения 5,69 кГц, на правой внутренней сонной артерии 2,66 кГц, индекс резистентности -0,72; 0,72 и индекс спектрального расширения составили 43 и 47% соответственно. При нагрузке 50 Вт на стороне поражения ЛСК увеличилась до 6,63 кГц, справа почти не отличалась от исходной и составила 2,72 кГц. Индексы резистентности и спектрального расширения незначительно увеличились и составили соответственно справа и слева 0,71 и 0,74; 58 и 45% соответственно. Эхокардиографическая динамика при нагрузке отрицательная, уменьшилась фракция выброса, градиент составил – 7%, ударный объем снизился и градиент его составил – 2 мл. При нагрузке появилась гипокинезия боковой стенки, градиент индекса сократимости составил 0,12. На основании проведенных исследований больной отнесен к группе с меньшим риском и определена поэтапная тактика с первоочередной каротидной пластикой и с последующим аортокоронарным шунтированием. Каротидная пластика выполнялась без временного шунтирования, учитывая высокий ЦВР в контрлатеральном каротидном бассейне.

Исследования проведены у 18 больных с сочетанными поражениями коронарных и сонных артерий. 8 больных отнесены к 1-11 КФК, 10 пациентов – к 111 КФК. Односторонне поражение каротидного бассейна отмечено у 13 больных, билатеральное – у 5 пациентов. Стеноз менее 70% отмечен у 6 больных, более 70% – у 7 больных, окклюзия диагностирована у 5 пациентов. При обследовании предлагаемым способом 6 больных отнесены к группе повышенного риска и 12 пациентов – к группе меньшего риска. Средние величины параметров кровотока в каждой группе представлены в таблицах (табл.1 и табл.2) В группе больных повышенного риска наблюдалось значительное нарушение диастолической функции левого желудочка, Е/A составила 0,78 и систолической функции левого желудочка при нагрузке, индекс сократимости составил 0,39+0,07 (табл.3) По данным велоэргометрии отмечена низкая толерантность (25 Вт) к физической нагрузке. При коронарографии отмечено многососудистое поражение коронарного русла. Наблюдалось снижение ЛСК по сонным артериям, в покое ЛСК составила (5,610,4) кГц, при нагрузке (4,220,9) кГц.

У больных с меньшим риском нарушение диастолической и систолической функции были менее выражены, Е/А составила 0,85, индекс сократимости составил 1,130,14. Толерантность к физической нагрузке была выше и колебалась от 50 до 75 Вт. Коронарографические изменения больных значительно отличались от больных предыдущей группы, в основном преобладали больные с двухсосудистым поражением. ЛСК по сонным артериям при нагрузке возросла с (5,30,36) кГц до (6,110,66) кГц, а в период восстановления снизилась к исходным показателям и составила (5,381,1) кГц. На контрлатеральной стороне со стенозом менее 50% ЛСК при нагрузке не менялась, колебания в покое, нагрузке и в период восстановления составили (2,950,67); (3,20,88) и (3,080,5) кГц соответственно.

Таким образом, предлагаемое техническое решение позволяет повысить точность диагностики состояния коронарного и каротидного бассейнов для выбора очередности реваскуляризации и снизить послеоперационные мозговые и кардиальные осложнения.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Прототип. Слезкина Л.А., Белякова Н.А.

3. Wolf K.I, Fobbe F.

3.I.F. Polak

Формула изобретения

Способ определения тактики хирургического лечения у больных с сочетанными окклюзирующими поражениями коронарных и сонных артерий на основании оценки цереброваскулярного резерва по результатам обследования, состоящего в одновременном исследовании в покое и при физической нагрузке состояния мозгового кровотока, а также ишемической дисфункции миокарда по данным электрокардиограммы, отличающийся тем, что состояние мозгового кровотока оценивают по характеру изменения линейной скорости мозгового кровотока, определяемой на билатеральных сонных артериях с помощью ультразвуковой доплерографии, причем измерения проводят и после снятия нагрузки до восстановления исходных показателей, а обследование ишемической дисфункции миокарда дополняют проведением эхокардиографии с получением величин Х и Y, связанных между собой эмпирической зависимостью Y= -304,26Х²+152,13Х-20, описывающей дисфункцию миокарда, где Х – градиент индекса сократимости левого желудочка сердца, Y – градиент фракции выброса, при этом в случае, когда рассчитанное значение Y_р больше фактического значения Y_ф, больному при положительной динамике линейной скорости мозгового кровотока до и после физической нагрузки показана первоочередная каротидная операция, в случае же, когда рассчитанное значение Y_р меньше или равно фактически измеренному значению Y_ф, больного относят к группе повышенного риска и при отрицательной динамике линейной скорости мозгового кровотока до и после нагрузки цереброваскулярный резерв оценивают как незначительный и ставят показания к одномоментной операции на сонной и коронарных артериях, а при отсутствии динамики до и после нагрузки цереброваскулярный резерв оценивают как значительный и назначают операцию на коронарных артериях.

РИСУНКИ

MM4A Досрочное прекращение действия патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 27.02.2003

Номер и год публикации бюллетеня: 18-2004

Извещение опубликовано: 27.06.2004