Патент на изобретение №2184546

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИСЕГМЕНТАРНОЙ ПНЕВМОНИИ

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, к пульмонологии, к способам лечения полисегментарной пневмонии. Вводят глюкокортикостероиды в традиционных дозах с момента выявления одного или нескольких факторов угрозы затяжного течения полисегментарной пневмонии: при наличии гипергаммаглобулинемии, относительной лимфопении, неадекватно избыточной антибиотикотерапии, при поздней госпитализации, а отменяют их при купировании лихорадки, физикальных симптомов пневмонии, артериальной гипотензии и одышки. Данное изобретение способствует ускорению разрешения пневмонии и предотвращает затяжное течение последней. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, в частности к пульмонологии, и может применяться в клиниках любого профиля, но особенно – в пульмонологических и общетерапевтических отделениях стационаров.

Решению проблемы затяжных пневмоний сегодня препятствует, во-первых, отсутствие критериев угрозы трансформации пневмонии в затяжную, которые можно было бы принимать во внимание в дебюте заболевания, и, во-вторых, отсутствие методов патогенетической терапии, способных ускорять разрешение пневмонии, особенно при угрозе трансформации ее в затяжную.

Известен способ лечения затяжной пневмонии глюкокортикостероидами в сочетаниии с антибиотиками, который выбран в качестве прототипа. (Сильвестров В.П. Клиника и лечение затяжной пневмонии. Л.-1986. – С. 216-217).

Недостатками этого способа являются следующие.

Во-первых, он применяется лишь при констатации затяжного течения пневмонии, т.е. лишь на 4-5 неделе от начала заболевания.

Во-вторых, при его применении происходит потеря не только времени (4-5 недель от начала заболевания), но и материальных ресурсов, т.к. пациент, больной пневмонией, пребывая в стационаре, получает интенсивную антибактериальную и симптоматическую терапию.

Задачей предлагаемого изобретения является ускорение разрешения пневмонии с целью предотвращения затяжного ее течения и удешевление лечения.

Поставленная задача решается следующим путем. При госпитализации пациента, больного полисегментарной пневмонией, устанавливают наличие следующих факторов угрозы трансформации пневмонии в затяжную:
– гипергаммаглобулинемия;
– относительная лимфопения;
– необходимость применения массивной антибактериальной терапии двумя или более антибиотиками;
– поздняя госпитализация.

При выявлении хотя бы одного из этих факторов пациенту одновременно с этиологической, т.е. антибактериальной, назначается патогенетическая терапия глюкокортикостероидами.

Как известно, показаниями к назначению при пневмонии наряду с антибиотиками глюкокортикостероидов на ранних стадиях заболевания являются острая дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой, и острая сосудистая недостаточность (начальный признак угрожающего инфекционно-токсического шока), проявляющаяся артериальной гипотензией (Болезни органов дыхания. Руководство для врачей в 4-х томах. Ред. – акад. АМН СССР Н.Р.Палеев. М., 1989. – Т. 2. – С. 17-102).

Лечение глюкокортикостероидами прекращают при исчезновении одышки, нормализации артериального давления крови и снижении повышенной температуры тела пациента, свидетельствующих о начале разрешения пневмонии.

Следовательно, предлагаемый способ является еще одним ранее не известным, показанием к применению глюкокортикостероидов в ранних стадиях заболевания пневмонией.

Способ осуществляется следующим образом. Пациенту с полисегментарной пневмонией, у которого выявляются один или несколько иммунопатологических факторов угрозы развития затяжной пневмонии, а именно гипергаммаглобулинемии, относительной лимфопении или необходимости применения массивной антибактериальной терапии двумя или более антибиотиками (см. ниже), или в случае поздней госпитализации, назначается наряду с антибиотиками патогенетическая терапия глюкокортикостероидами (преднизолон 60-120 мг в сутки внутривенно или 15-20 мг в сутки внутрь).

Длительность применения патогенетической терапии глюкокортикостероидами индивидуальная, может колебаться от 2 до 7 суток. Она зависит от скорости исчезновения или резкого уменьшения лихорадки, физикальных и рентгенологических симптомов пневмонии. При наличии одышки (дыхательной недостаточности) и артериальной гипотензии (сосудистой недостаточности) учитываются и сроки их исчезновения. Патогенетическая терапия глюкокортикостероидами прекращается одномоментно.

Существенным отличием предлагаемого изобретения является то, что патогенетическая терапия глюкокортикостероидами при пневмонии назначается не тогда, когда она уже стала затяжной, т.е. на 4-5 неделе от начала заболевания, а с момента выявления одного или нескольких факторов угрозы развития затяжной пневмонии, обычно в течение первой, максимум второй недели от начала заболевания.

Пример 1. Пациентка Д., 41 год, (история болезни 5553/98) госпитализирована на 5-е сутки заболевания, начавшегося остро с озноба, кашля, болей в правом боку при дыхании, повышения температуры тела до 38-39^oС. Дома без эффекта лечилась парацетамолом, поливитаминами, обильным питьем.

При поступлении: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, пульс 90 ударов в 1 минуту, АД – 90/60 мм рт. ст., частота дыханий – 24 в минуту. Температура тела – 38,2^oС. Справа по аксиллярным линиям в нижних отделах легких дыхание ослабленное, там же выслушиваются шум трения плевры, сухие и влажные хрипы.

На рентгенограммах органов грудной клетки в 2-х проекциях выявляется неоднородная инфильтрация в 4 и 5 сегментах (средней доле) правого легкого.

Диагноз: Правосторонняя среднедолевая (S4,5) пневмония.

Таким образом, у пациентки выявлены три фактора угрозы развития затяжной пневмонии: поздняя госпитализация, полисегментарное поражение и выраженная относительная лимфопения.

Назначено лечение ампициллином по 1,0 г 4 раза в сутки внутримышечно и преднизолоном по 20 мг в сутки внутрь. Состояние пациентки быстро улучшилось, на 2-е сутки стационарного лечения нормализовалась температура тела, артериальное давление и частота дыхания, на 7-е – исчезли жалобы и физикальные симптомы пневмонии, в связи с чем указанное лечение было прекращено. В последующем получала только физиотерапевтические процедуры и массаж.

На флюограммах, выполненных на 10-е сутки от начала стационарного лечения, отмечено полное рассасывание инфильтрации в легких.

Выписана на 11 день стационарного лечения в связи с выздоровлением.

Пример 2. Пациент Б., 85 лет (история б-ни N 4218/98), госпитализирован на 6 сутки заболевания, начавшегося с кашля, слабости, болей в правой половине грудной клетки, повышения температуры тела до 39,2^oС. Принимал жаропонижающие средства, а также нитраты и циннаризин по поводу сопуствующих заболеваний, но без эффекта. Сохранялись лихорадка, кашель, нарастали головокружение и слабость, несколько раз дома падал из-за головокружений.

В анамнезе: ИБС, стенокардия II ф.к., атеросклеротический кардиосклероз. Около 10 лет – мерцательная аритмия. Много лет страдает гипертонической болезнью с подъемами АД иногда до 200/120, при коррекции – 140/80 мм рт.ст. В молодости болел туберкулезом легких (состоит на учете по YIIA группе), после которого сохранился “привычный” кашель, и язвенной болезнью желудка. Несколько лет назад перенес аденомэктомию простаты, экстракцию катаракты.

При поступлении состояние тяжелое, одышка в покое (26 дыханий в минуту), кожные покровы с сероватым оттенком, цианоз губ. Питание пониженное. Температура тела 37,4^oС. Пульс 84 удара в 1 минуту, ЧСС 108 в 1 минуту, дефицит пульса 24 удара в минуту. Границы сердца расширены влево на 1,5 см, тоны приглушены, систолический шум на верхушке. АД 160/80 мм рт. ст. Над легкими перкуторно коробочный звук, аускультативно дыхание ослаблено, сухие хрипы. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отеков нет.

На рентгенограмме органов грудной клетки: легкие эмфизематозны, с диффузным фиброзом. В верхней доле справа кальцинированные очаги. Слева в области S4-5 очаговая инфильтрация. Сердце несколько увеличено, аорта склерозорована.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, 111 в минуту. Частые, местами по типу тригеминии, полиморфные желудочковые экстрасистолы. Полная блокада правой ножки пучка Гиса и блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия обоих желудочков.

В прочих лабораторных показателях патологических сдвигов нет.

Диагноз: Очаговая полисегментарная пневмония в S4-5 левого легкого. Хронический бронхит в фазе обострения. Очаговый туберкулез верхушки правого легкого в фазе ремиссии.

Соп. : ИБС. Стенокардия II ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь II ст. Аденома предстательной железы, аденомэктомия в (?) году.

Осл.: ДН II ст. Мерцательная тахиаритмия, постоянная форма. СН IIa ст.

В данном случае при пневмонии, протекающей у пациента старческого возраста на фоне хронической сердечной и легочной патологии, выявлены такие факторы угрозы затяжного течения заболевания, как полисегментарность поражения, лимфопения и гипергаммаглобулинемия. В связи с этим решено в лечении использовать глюкокортикоидные гормоны. Из-за тяжести состояния лечение начато в блоке интенсивной терапии.

Лечение: ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки в/м, преднизолон 60 мг в сутки в/в, нитраты, сердечные гликозиды, гипотензивные и мочегонные препараты.

Состояние пациента быстро улучшалось, на второй день лечения нормализовалась температура тела, уменьшились одышка в покое и тахикардия. Пациент переведен в пульмонологическое отделение. На 5 сутки от начала стационарного лечения одышка в покое, дефицит пульса и хрипы в легких исчезли, в связи с чем лечение глюкокортикостероидами прекращено.

Выписан на 13 день от начала стационарного лечения в удовлетворительном состоянии.

Пример 3. Пациент У., 38 лет (история болезни 12836/98) госпитализирован на 2-е сутки заболевания, начавшегося с недомогания, потливости, слабости, повышения температуры тела до 37,5^oС, по поводу чего принимал аспирин. На следующий день к этим жалобам присоединились приступообразный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, боли в правой половине грудной клетки при дыхании и одышка. Температура тела повысилась до 40^oС.

При поступлении – состояние средней тяжести, цианоз губ, инъецированность склер, кожные покровы влажные. Температура тела 38,2^oС. Пульс 120 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Частота дыхания 26 в 1 минуту. В легких дыхание ослабленное с обеих сторон, в нижних отделах выслушивается крепитация.

На рентгенограмме органов грудной клетки определяется интенсивное неоднородное снижение прозрачности обоих легких за счет очагово-сливной инфильтрации во всех долях легких, сгущающейся в средне-нижних отделах обоих легких.

Пациент помещен в отделение интенсивной терапии, где при дыхании кислородом в объеме 1,5-2 л/мин парциальное напряжение кислорода в крови составило всего 75%.

Диагноз: двухсторонняя полисегментарная субтотальная пневмония. Осл.: Острая дыхательная недостаточность III ст.

Таким образом, у пациента с атипичной пневмонией, госпитализированного на 2 сутки от начала заболевания, выявлены два фактора угрозы развития затяжной пневмонии: полисегментарное поражение и относительная лимфопения.

Лечение: пенициллин 2 млн ЕД 6 раз в сутки в/в, гентамицин 80 мг 3 раза в сутки в/м, отхаркивающие препараты.

Следовательно, с началом лечения появился третий фактор угрозы развития затяжной пневмонии: интенсивная терапия двумя антибиотиками. В связи с этим к лечению добавлен преднизолон по 10 мг 2 раза в сутки внутрь.

На 2 сутки от начала интенсивной терапии температура тела снизилась до 37,2^oС, частота дыханий до 16 в 1 минуту, в связи с чем лечение глюкокортикостероидами (преднизолоном) прекращено.

На 8 сутки от начала лечения на рентгенограммах легких отмечено значительное уменьшение инфильтрации с 2-х сторон.

На 17 сутки – инфильтративные изменения в левом легком исчезли, справа – остаточные явления инфильтрации в верхней доле.

Через 19 дней от начала терапии антибиотиками и глюкокортикостероидами пациент в удовлетворительном состоянии переведен в отделение реабилитации.

Пример 4 (для прототипа). Пациентка Д. , 64 лет (история болезни 6398/95), госпитализирована в районную больницу г. Волхова на 12 сутки от начала заболевания. Жаловалась на слабость, ознобы, сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки при кашле.

При поступлении: на рентгенограмме – затенение в нижней доле (S9) и верхней доле (S1, S3) справа; в протеинограмме 26,7% гаммаглобулинов; в клиническом анализе крови: лимфоцитов 13% (при лейкоцитозе 5,6

Таким образом, у пациентки с полисегментарной пневмонией (первый фактор угрозы затяжного течения пневмонии) при поздней госпитализации (второй фактор) выявлены гипергаммаглобулинемия (третийфактор) и лимфопения (четвертый фактор). Для лечения пневмонии в стационаре повторно и длительно применялись 7 (семь!) антибиотиков (пятый фактор).

На повторных рентгенограммах легких выявлялось незначительное уменьшение инфильтрации в легких, в связи с чем лечение антибиотиками продолжалось.

В связи с неэффективностью лечения на 40 день лечения переведена в Дорожную больницу г. Санкт-Петербурга, где наряду с антибиотиками была начата патогенетическая терапия глюкокортикостероидами (преднизолон по 10 мг 2 раза в день внутрь в течение 5 дней).

В результате длительного стационарного лечения как указанного выше лекарственного, так и других методов лечения (физиотерапия, ингаляции, массаж, ЛФК) инфильтрация в правом легком постепенно рассосались на 10 неделе от начала заболевания. Сохраняется выраженное усиление легочного рисунка.

Количество факторов угрозы затяжного течения полисегментарной пневмонии, выявленных при госпитализации 4, во время лечения появился 5-ый фактор – длительная интенсивная антибактериальная терапия.

Патогенетическая терапия глюкокортикостероидами была применена лишь на шестой неделе от начала заболевания. Выписана в удовлетворительном состоянии после 78 дней лечения в двух стационарах.

Данный пример, характеризующий прототип, отчетливо иллюстрирует беспомощность длительной антибиотикотерапии при плохо рассасывающейся пневмонии. Применение патогенетической терапии глюкокортикостероидами ускорило разрешение пневмонии, но тем не менее общая длительность заболевания составила 90 дней.

Для выявления факторов угрозы трансформации пневмонии в затяжную проведен ретроспективный анализ 42 случаев заболевания затяжной пневмонией. Длительность заболевания сопоставлялась со всеми клиническими, лабораторными и инструментальными показателями, определенными в день госпитализации, а также характером применявшегося в течении заболевания лечения.

Методом корреляционного анализа, проведенного на персональном компьютере с использованием программы “STATGRAPHICS”, выявлена значимая положительная связь длительности заболевания со следующими показателями:
– количеством дней, прошедших от начала заболевания до дня госпитализации (р < 0,0001),
– процентным содержанием гаммаглобулинов, определенным в день госпитализации (р < 0,0001),
– количеством применявшихся в течение заболевания антибиотиков (р = 0,0003), способных сенсибилизировать пациентов (Сильвестров В.П. Клиника и лечение затяжной пневмонии. Л.- 1986. – С. 189-190).

Отрицательная корреляция отмечена с процентным содержанием лимфоцитов в периферической крови (р = 0,05) на день госпитализации.

Значимой связи длительности пневмонии с прочими показателями (возраст, сопутствующие заболевания, объем поражения легких и т.д.) не выявлено, но у ВСЕХ пациентов было полисегментарное поражение легких.

Среди выявленных пяти факторов угрозы затяжного течения пневмонии два (сроки госпитализации и полисегментарное поражение) имеют формальный, констатирующий характер. В частности наблюдавшиеся нами пациенты были госпитализированы в среднем на 13,9+1,5 день от начала заболевания; объем поражения легких у них составил от 1,5 до 7 сегментов. Прочие три фактора угрозы имеют явно иммунопатологическую природу.

Так, гипергаммаглобулинемия свидетельствует о высокой активности В-лимфоцитов, продуцирующих иммуноглобулины.

Относительная лимфопения может быть признаком дефицита лимфоцитов-Т-супрессоров, при котором и развивается избыточная продукция гаммаглобулинов В-лимфоцитами.

Прямая зависимость длительности заболевания затяжной пневмонией с количеством применявшихся для ее лечения антибиотиков формально может объясняться тем, что чем дольше длилась пневмония, тем больше применялось препаратов. При таком заключении от внимания врача ускользает обратная сторона этой связи, а именно: вероятный сенсибилизирующий эффект избыточной (излишне интенсивной) или нерациональной антибиотикотерапии.

Как известно, антибиотики способны провоцировать аллергические реакции, имеющие иммунопатологическую природу (Сильвестров В.П. Клиника и лечение затяжной пневмонии. Л.- 1986. – С. 189-190).

Следовательно, на определенном этапе лечения избыточная антибиотикотерапия (применение нескольких антибиотиков одновременно и/или длительно при достижении удовлетворительного состояния пациента) может стать самостоятельно значимым иммунопатологическим фактором развития затяжной пневмонии.

Профилактика и коррекция указанных выше иммунопатологических факторов может быть осуществлена глюкокортикостероидами, действующими патогенетически, путем подавления активности воспалительной реакции организма на повреждение.

Всего ретроспективно проанализировано течение заболевания у 77 пациентов, имевших факторы угрозы затяжного течения пневмонии, которые разделены на три группы:
1) 42 пациента с затяжным течением пневмонии, получавшие только этиологическое (антибиотики) и симптоматическое лечение, при ретроспективном анализе течения заболевания у которых на день госпитализации выявлялось большинство из выявленных факторов угрозы затяжного течения заболевания: поздняя госпитализация (в среднем на 13,9+1,5 день от начала заболевания), полисегментарное поражение, относительная лимфопения, гипергаммаглобулинемия, а также необходимость применения нескольких антибиотиков одновременно и/или длительно;
2) 25 пациентов, имевших аналогичные факторы угрозы, но которым с момента госпитализации одновременно с этиологической терапией антибиотиками была назначена и патогенетическая терапия глюкокортикостероидами;
3) 10 пациентов, госпитализированных также в относительно поздние сроки (на 6,4+1,1 сутки) от начала заболевания, но более чем в 2 раза раньше, чем пациенты предыдущих двух групп. У пациентов этой группы выявлялись не все факторы угрозы развития затяжной пневмонии, но патогенетическая терапия глюкокортикостероидами была применена им с момента выявления хотя бы одного из факторов, т.е. в 2 раза раньше, чем у пациентов 2-й группы.

Антибактериальная терапия качественно также была идентичной во всех группах пациентов. Она проводилась однотипным набором антибиотиков, преимущественно бета-лактамных (пенициллин, полусинтетические пенициллины и цефалоспорины), реже аминогликозидами или макролидами.

Результаты лечения в трех группах приведены в таблице.

Из таблицы очевидно значительно более быстрое выздоровление от полисегментарной пневмонии при применении предлагаемой патогенетической терапии, достигаемое при применении значительно менее интенсивной этиологической терапии. Мало того, если из общей длительности заболевания во второй группе (в среднем 38,5+2,2 дня) вычесть 13,9+1,5 дня, прошедших от начала заболевания до дня госпитализации, то длительность заболевания пневмонией будет равна примерно 25 дням со времени начала сочетанной этиологической и патогенетической терапии, т.е. течение полисегментарной пневмонии даже при поздней госпитализации и наличии иммунопатологических факторов угрозы трансформации ее в затяжную при применении такого лечения становится обычным, неосложненным.

Еще более существенные результаты получены при применении способа у пациентов 3-ей группы, также заболевших полисегментарной пневмонией, но госпитализированных на 6,4+1,1 день от начала заболевания, т.е. не столь поздно, как пациенты 1 и 2 групп. У них выявлялись лишь 1-2 фактора угрозы затяжного течения пневмонии. Назначение им одновременно с антибиотиками патогенетической терапии глюкокортикостероидами привело к тому, что у них длительность стационарного лечения составила 52,7%, всего заболевания 41,5%, а количество потребовавшихся антибиотиков 39% от соответствующих показателей в группе пациентов, не получавших патогенетической терапии глюкокортикостероидами.

Курсовая стоимость лечения глюкокортикостероидами (преднизолоном), примененными энтерально, составила на день подачи заявки примерно 6 рублей, примененными парентерально 127,5 рублей. При учете стоимости только пребывания пациента в стационаре (44 рубля в сутки без стоимости лечения) становится очевидной экономическая выгода от предлагаемого способа лечения: назначение глюкокортикостероидов пациентам с полисегментарной пневмонией, имеющим один или несколько иммунопатологических факторов угрозы трансформации полисегментарной пневмонии в затяжную (гипергаммаглобулинемия, относительная лимфопения или применение массивной антибактериальной терапии двумя и более антибиотиками) либо поздно госпитализированным, приводящее к сокращению основных клинических симптомов заболевания в два раза или более, достигается практически бесплатно (6 рублей) при энтеральном применении глюкокортикостероидов, а при парентеральном составляет лишь 3-5% от стоимости пребывания пациента в стационаре и стоимости антибактериальной терапии.

Эти результаты достигнуты при применении такого количества антибиотиков, которое составило лишь 39% от их количества, потребовавшегося для лечения пациентов с полисегментарной пневмонией, имевших факторы угрозы затяжного течения, но не получавших лечения глюкокортикостероидами. Следовательно, использование предлагемого способа сокращает длительность заболевания полисегментарной пневмонией в два раза и снижает при этом потребность в антибиотиках более чем в два раза.

Таким образом, предлагаемый способ лечения полисегментарной пневмонии позволяет сокращать материальные затраты на 60-75%.

Предлагаемый способ устраняет основные недостатки прототипа. Во-первых, он ускоряет разрешение полисегментарной пневмонии путем раннего (на 1-2 неделе от начала заболевания) применения патогенетической терапии глюкокортикостероидами при полисегментарной пневмонии, имеющей факторы угрозы затяжного течения иммунопатологической природы (гипергаммаглобулинемия, относительная лимфопения или неадекватно избыточная антибиотикотерапия) или в случае поздней госпитализации, в то время как прототип предусматривает применение патогенетической терапии лишь тогда, когда пневмония уже стала затяжной, т. е. на 4-5 неделе от начала заболевания.

Во-вторых, он удешевляет стоимость лечения полисегментарной пневмонии на 60-75%.

Формула изобретения

Способ лечения полисегментарной пневмонии, включающий проведение антибактериальной пневмонии, отличающийся тем, что дополнительно вводят глюкокортикостероиды с момента выявления одного или нескольких факторов угрозы затяжного течения полисегментарной пневмонии: при наличии гипергаммаглобулинемии, относительной лимфопении, неадекватно избыточной антибиотикотерапии, при поздней госпитализации, а отменяют глюкокортикостероиды при купировании лихорадки, физикальных симптомов пневмонии, артериальной гипотензии и одышки.

РИСУНКИ

MM4A Досрочное прекращение действия патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 28.06.2001

Номер и год публикации бюллетеня: 32-2003

Извещение опубликовано: 20.11.2003