Патент на изобретение №2180190

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА

(57) Реферат:

Изобретение относится к области медицины, колопроктологии, может быть использовано для лечения болезни Гиршпрунга. Способ осуществляют проведением лечебного плазмафереза в определенном режиме непосредственно перед оперативным лечением, на курс выполняют 3 процедуры с интервалом в сутки. Данный способ позволяет предупредить осложнения путем коррекции патологических изменений, возникающих в организме при болезни Гиршпрунга, за счет комплексного воздействия на патогенетические механизмы развития этого заболевания.

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и может быть использовано при лечении болезни Гиршпрунга.

Проведенными исследованиями по медицинской литературе и патентным источникам выявлено, что кроме классических способов лечения болезни Гиршпрунга (Свенсона, Соаве, Дюамеля, Ребейна) существуют многочисленные их модификации, в том числе и оформленные как изобретения (А.с 1412747 от 30.07.88, А.с 1014572 от 30.04.83, Пат. 2095027 от 10.11.97).

Однако анализ послеоперационных исходов показывает, что радикальные операции, несмотря на многочисленные модификации и усовершенствования, все же остаются довольно сложными технически, травматичными и чреваты развитием разнообразных серьезных послеоперационных осложнений, причиной возникновения которых зачастую является неадекватный доступ, приводящий к отсутствию достаточного визуального контроля или появлению технических трудностей при выполнении операции. Большинство существующих методик лечения болезни Гиршпрунга оставляет вероятность сохранения аганглионарного участка, вследствие чего может развиться рецидив заболевания. Технические особенности выполнения каждой из широко используемых методик способствуют нарушению деятельности анальных сфинктеров, повреждению рецепторного аппарата заднепроходного канала, что чревато развитием энкопреза. Некоторые способы имеют ограничения в применении. Например, операции Соаве и Ребейна и их модификации показаны, прежде всего, у детей младшего возраста, так как у пациентов старших возрастных групп развивается выраженный склероз подслизистого слоя, что затрудняет выполнение метода Соаве, а лапаротомный доступ у этих больных не позволяет качественно произвести способ Ребейна.

Способ хирургического лечения болезни Гиршпрунга, А. с 971252 от 07.11.82, предупреждает неблагоприятные исходы лечения болезни Гиршпрунга не с помощью усовершенствования техники выполнения радикального вмешательства, а за счет точного определения объема резекции. Поэтому при этом способе также сохраняется опасность возникновения послеоперационных осложнений, обусловленная сложностью выполнения, травматичностью и недостаточной асептичностью радикальной операции. Данный способ предохраняет лишь от опасности неправильного определения верхней границы резекции, что, однако, не устраняет свойственную большинству используемых оперативных методик возможность сохранения аганглионарного участка кишки.

Следовательно, всем широко распространенным методикам радикального лечения болезни Гиршпрунга в той или иной мере присущи одни и те же недостатки.

Принятый нами за прототип способ лечения болезни Гиршпрунга (патент РФ 2128952 от 20.04.99. Бюл. 11) не имеет ограничений в применении и ему не присущи вышеизложенные недостатки. Данный способ значительно уменьшает вероятность развития послеоперационных осложнений за счет снижения травматичности, упрощения техники, повышения асептичности проведения операции и обеспечения возможности полного удаления аганглионарной зоны.

Однако этот способ направлен лишь на усовершенствование техники оперативного пособия и (так же как и другие, признанные изобретениями способы) не содержит технических решений, позволяющих оказать лечебное воздействие на развившиеся в организме ребенка вторичные патологические изменения.

Между тем, давно установлено (Исаков Ю.Ф. Мегаколон у детей. -М.:Медицина, 1965. -222 с.), что в организме детей с болезнью Гиршпрунга вследствие хронической каловой интоксикации развиваются тяжелые вторичные изменения, обуславливающие тяжесть состояния больного и ухудшающие результаты лечения. Кроме того, длительное существование хронической кишечной непроходимости оказывает существенное влияние и на переносимость операции (Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Мегаколон у взрослых. – М.: Медицина, 1986. – c.90). Поэтому дооперационная коррекция патологических нарушений является необходимым условием благополучного исхода лечения врожденного аганглиоза.

Следовательно, формируется порочный круг, способствующий дальнейшему повреждению мембран и закрепляющий патологические изменения, развивающиеся при врожденном аганглиозе.

Таким образом, у пациентов, страдающих болезнью Гиршпрунга, перед радикальным вмешательством необходимо максимально полнее удалить вредные субстраты из крови, активизировать антиоксидантную систему, улучшить состояние биомембран, уменьшить микроциркуляторные расстройства и оказать положительное иммунокоррегирующее воздействие на организм. А при осуществлении способа, принятого за прототип, невозможно предупредить возникновение осложнений, развивающихся из-за отсутствия полноценной коррекции патологических изменений, сопровождающих врожденный аганглиоз. Известный способ реализуется лишь в ходе выполнения хирургического вмешательства и не предусматривает проведения дооперационных мероприятий, оказывающих комплексное воздействие на патогенетические механизмы развития болезни Гиршпрунга и обеспечивающих снижение операционного риска и создание оптимальных условий для благоприятного течения послеоперационного периода. Вместе с тем, сложность патогенеза, наличие порочных кругов в формировании патологических изменений при болезни Гиршпрунга требует разработки новых подходов к проведению предоперационной подготовки, позволяющих оказывать комплексное поливалентное воздействие на патогенетические механизмы развития этого заболевания. К сожалению, используемые на сегодняшний день предоперационные мероприятия ослабляют или устраняют лишь отдельные патогенетические звенья развития патологических нарушений при болезни Гиршпрунга.

В ходе патентного поиска выявлен способ проведения плазмафереза (А.с 1695933 от 07.12.91. Бюл. 45), целью которого является повышение эффективности способа за счет учета индивидуальных особенностей организма и предупреждения развития гипопротеинемии. Этот способ позволяет предупреждать неблагоприятные изменения уровня протеинемии, но не создает условий для максимального выведения токсинов из тканевых депо.

Патентом РФ 2076743 от 10.04.97. Бюл. 10 защищен способ лечебного плазмафереза, отличающийся тем, что аутотрансфузию взвеси эритроцитов осуществляют после облучения ее ультрафиолетовыми лучами в дозе 400-500 Дж/м². В результате облучения образуются продукты перекисного окисления липидов. Использование этого способа для лечения болезни Гиршпрунга неприемлемо, поскольку накопление высокоактивных продуктов перекисного окисления липидов усугубляет патологические нарушения, сопровождающие врожденный аганглиоз и способно привести к неблагоприятному послеоперационному исходу.

Проведенный патентный поиск выявил способы мембранного плазмафереза (патенты РФ 95107294 и 95107347 от 27.02.97. Бюл. 6). Рассматриваемые способы не решают проблемы выведения токсических субстанций из депо в микроциркуляторном русле и вытеснения этих веществ с поверхности эритроцитов. Вместе с тем, данные способы так же как и способ детоксикации организма (А.с 1659058 от 30.06.91. Бюл. 24), предусматривают отделение плазмы с помощью плазмофильтрации. А основной недостаток использования плазмофильтрации – это невозможность удаления токсических веществ в количестве, эквивалентном их концентрации в крови. При плазмофильтрации вещества удаляются из плазмы неравномерно, их соотношение в фильтрате не идентично их соотношению в плазме, а установки для плазмофильтрации и сами фильтры дороги и малоупотребительны, проведение процедуры сопряжено с неудобствами, связанными с потоком забираемой из сосудистого русла крови (Воробьев П.А. Прерывистый лечебный плазмаферез. – М. : Изд-во “Ньюдиамед-АО”, 1998.-С.12). Кроме того, способ детоксикации организма по рассматриваемой методике сложен и достаточно травматичен, особенно при выполнении его у детей. Так, процедура требует канюлизации лучевой артерии и центральной вены больного. Наряду с этим воздействие при давлении 140-150 мм рт.ст. на форменные элементы крови струей физиологического раствора может приводить к повреждению эритроцитов, тем более что методика не предусматривает профилактику гемолиза.

Существующий способ детоксикации организма (А.с 1395332 бюл. 7, 1989 г.) неприемлем для лечения болезни Гиршпрунга, так как он не содержит технических решений, позволяющих удалить токсические субстанции, фиксированные в микроциркуляторном русле. Кроме того, в основе данного способа лежит пропускание через сорбент суспензии форменных элементов крови, разбавленных реополиглюкином. Однако известно, что сорбирование травматически воздействует на эритроцитарные мембраны. Вместе с тем, нельзя смешивать реополиглюкин с форменными элементами крови из-за возможности разрушения эритроцитов (Воробьев П.А. Прерывистый лечебный плазмаферез.- М.: Изд-во “Ньюдиамед-АО”, 1998.-С. 28).

Способ лечения распространенных форм перитонитов у детей (патент РФ 2139098 от 10.10.99. Бюл. 28) и способ оптимизации антибактериальной терапии у ожоговых больных (патент РФ 2140295 от 27.10.99. Бюл. 30) предложены для профилактики и лечения уже развившихся септических осложнений путем воздействия антибиотиков на форменные элементы крови после отделения их от плазмы. При болезни Гиршпрунга в подавляющем большинстве случаев нет необходимости для проведения интенсивной антибактериальной терапии перед операцией. Представленные методы не предусматривают высвобождение токсинов из микроциркуляторного депо и защиты мембран форменных элементов крови, хотя при выполнении этих способов существует реальная опасность повреждения биомембран. Кроме того, способ лечения распространенных форм перитонитов у детей по предложенной методике не обеспечивает удаление токсинов с поверхности эритроцитов. Рассматриваемый способ эффективен лишь при выполнении процедур до, во время и после операции и, следовательно, не годится для проведения полноценной предоперационной подготовки больного.

Имеющийся способ лечения больных с термической травмой (А.с. 1567209 от 30.05.90. ) решает задачу по отсроченному возвращению аутоплазмы после получения результатов бактериологических посевов и определения ее токсичности, но не содержит технических решений. способных значительно увеличить количество удаляемых из микроциркуляторного русла и с поверхности эритроцитов токсинов.

Патентом РФ 2146948 от 27.03.2000. Бюл. 9 защищен способ лечения больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями печеночной недостаточности путем плазмафереза. Однако широко использовать этот способ в лечении болезни Гиршпрунга не представляется возможным, так как не у всех пациентов с этим заболеванием отмечаются проявления печеночной недостаточности. Кроме того, данный способ не дает ясных рекомендаций о режиме использования, предусмотренной этой методикой, лазеротерапии у детей.

Таким образом, в ходе проведенного патентного поиска не выявлено способов, пригодных для проведения полноценной дооперационной подготовки у детей с болезнью Гиршпрунга.

Целью изобретения является предупреждение осложнений путем коррекции патологических изменений, возникающих в организме ребенка при болезни Гиршпрунга, за счет комплексного воздействия на патогенетические механизмы развития этого заболевания.

Поставленная цель достигается тем, что перед радикальной операцией пациенту выполняется курс лечебного плазмафереза по разработанной схеме.

Таким образом, проведение инфузионной терапии, введение никотиновой кислоты непосредственно перед проведением плазмафереза позволяет удалить за один сеанс большее количество токсических продуктов и щадяще, без технических трудностей осуществить запланированное число процедур, что повышает воспроизводимость и эффективность способа и в конечном счете уменьшает возможность развития послеоперационных осложнений.

Проведение предлагаемого способа у пациентов с болезнью Гиршпрунга обеспечивает перед выполнением радикальной операции нормализацию концентрации в крови молекул средней массы, продуктов перекисного окисления липидов и показателей, характеризующих состояние клеточных мембран, а также гладкое течение послеоперационного периода. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной Г. , 2 года, И.Б. 8578/628, поступил в клинику детской хирургии Ростовского государственного медицинского университета 13.11.97 г. с диагнозом ректальная форма болезни Гиршпрунга, состояние после колостомии. Проведенное обследование показало, что несмотря на наложенную колостому у пациента сохраняются значительные метаболические нарушения. Так, уровень в крови молекул средней массы составил 12,4 у.е., диеновых конъюгат 1,47 ед.оптич.плотности/мл, малонового диальдегида 2,46 нмоль/мл, а свободного гемоглобина 18,6 мг%. Величина осмотической резистентности эритроцитов равнялась 0,77%. Учитывая, что вес больного составил 12,4 кг, а гематокритная величина 0,35, ему 18.11.97 г. через локтевую вену капельно введено 150 мл физиологического раствора (15% от ОЦК) с 1,2 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Затем пациенту произведен забор 100 мл крови (10% от ОЦК) в контейнер с добавлением 500 ед. гепарина. После забора крови отсоединенный контейнер центрифугирован со скоростью 1500 об/мин в течение 20 мин. Полученные 65 мл плазмы удалены. В эритромассу добавлено 35 мл физиологического раствора, проведено со скоростью 1500 об/мин пятиминутное центрифугирование и затем экстракция супернатанта. После чего в эритроцитарную взвесь снова добавлено 35 мл физиологического раствора с 0,1мл 2% раствора папаверина гидрохпорида и проведено повторное пятиминутное центрифугирование со скоростью 1500 об/мин, с последующей экстракцией супернатанта. Отмытые эритроциты ресуспензированы в 20 мл физиологического раствора и струйно реинфузированы. Забор, центрифугирование крови, удаление плазмы, двукратное отмывание, ресуспензирование и реинфузирование эритроцитов повторяли 5 раз, добившись удаления за один сеанс плазмафереза 325 мл плазмы (50% ОЦП). Плазмозамещение провели в полном объеме -170 мл физиологического раствора и 155 мл донорской плазмы. Всего больному с интервалом в сутки такие процедуры выполнялись трижды. После проведения предоперационной подготовки показатели, характеризующие степень интоксикации, состояние биомембран и процессов перекисного окисления липидов приблизились к нормальным величинам. Содержание молекул средней массы в плазме составило 10,06 у.е., уровень внеэритроцитарного гемоглобина в крови 15,2 мг%. Осмотическая резистентность эритроцитов повысилась до 0,48%. Показатель содержания в крови диеновых конъюгатов уменьшился до 1,170,01 ед.оптич. плотности/мл, а малонового диальдегида до 2,190,02 нмоль/мл. 21.11.97 г. пациенту была выполнена брюшнопромежностная проктопластика с использованием парасакрально-промежностного доступа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через два месяца выполнено закрытие колостомы, после чего появился самостоятельный стул. При осмотре через три года после радикальной операции отмечается регулярный самостоятельный стул. Ребенок развивается нормально, проявлений интоксикации нет.

По сравнению с известными решениями предлагаемый способ оказывает комплексное воздействие на патогенетические механизмы развития болезни Гиршпрунга, устраняет вторичные патологические изменения, возникающие при этом заболевании, что позволяет адекватно подготовить пациентов к операции, снизить операционный риск и создать оптимальные условия для благоприятного протекания послеоперационного периода и в конечном счете значительно уменьшить возможность развития послеоперационных осложнений.

Формула изобретения

Способ лечения болезни Гиршпрунга, предусматривающий удаление измененной части кишки, отличающийся тем, что, с целью предупреждения осложнений, перед проведением радикальной операции пациенту вводят внутривенно капельно физиологический раствор в количестве 15% от объема циркулирующей крови вместе с 1 мг/кг 1%-ного раствора никотиновой кислоты, затем забирают кровь больного в количестве 10% от объема циркулирующей крови, добавляя 5 ед. гепарина на 1 мл крови, центрифугируют ее со скоростью 1500 об. /мин, в течение 20 мин, и полученную плазму удаляют, а эритромассу разводят физиологическим раствором в соотношении 1: 1, проводят со скоростью 1500 об. /мин пятиминутное центрифугирование и экстракцию супернатанта, после этого эритромассу разводят физиологическим раствором в соотношении 1: 1 с добавлением 0,1 мл 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида, проводят со скоростью 1500 об. /мин повторное пятиминутное центрифугирование и экстракцию супернатанта, затем отмытые эритроциты ресуспензируют в 20 мл физиологического раствора, и струйно реинфузируют; за один сеанс плазмафереза удаляют 50% объема циркулирующей плазмы, проводят плазмозамещение в полном объеме равными частями физиологического раствора и донорской плазмы; на курс выполняют 3 процедуры с интервалом в сутки.

MM4A Досрочное прекращение действия патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 30.12.2002

Номер и год публикации бюллетеня: 16-2004

Извещение опубликовано: 10.06.2004