Патент на изобретение №2177711

(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РОГОВИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ГЛАЗНОМ ЯБЛОКЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования роговичных осложнений после хирургических вмешательств на глазном яблоке у больных сахарным диабетом. Проводят измерение толщины роговой оболочки до операции, после ношения контактной линзы (КЛ) в течение 1 часа и еще через час после снятия КЛ. Высчитывают коэффициент адаптивно-восстановительных возможностей роговицы (КАВР) по формуле где Т₀ – толщина роговицы до КЛ; T₁ – толщина роговицы сразу после снятия КЛ; Т₂ – толщина роговицы через 1 час после снятия КЛ. При КАВР, равном от 80 до 100%, риск развития роговичных осложнений составляет 0%, при КАВР, равном от 60 до 80%, он составляет 7,6%, при КАВР, равном от 40 до 60%, риск развития роговичных осложнений составляет 15,4%, при КАВР, равном от 20 до 40%, он составляет 30,8%, при КАВР ниже 20% риск развития роговичных осложнений составляет 84,6%. Способ позволяет повысить точность прогнозирования роговичных осложнений после операции у больных сахарным диабетом. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и применяется для определения нервно-трофического состояния роговицы при прогнозировании роговичных осложнений у больных сахарным диабетом.

Задача изобретения – прогнозирование риска развития роговичных осложнений у больных сахарным диабетом и их профилактика.

Способ заключается в том, что с помощью зеркального офтальмоскопа производится определение ПЭК, т. е. количество клеток эндотелия на 1 мм². На основании полученных данных, с учетом возрастных особенностей авторы предлагают оценивать функциональные свойства роговицы и определять риск развития эндотелиальной дистрофии.

Недостатками данного способа являются:
– недостаточная прогностичность, т. к. показатель нормальной и критической ПЭК, при которой развиваются роговичные осложнения, обладает значительной вариабельностью;
– необъективность критерия ПЭК, так как роговичные осложнения после глазных операций у больных СД могут развиваться как при выраженной потере эндотелиальных клеток, так и без потери эндотелиальных клеток. Уменьшение ПЭК может наблюдаться и без проведения глазной операции;
– отсутствие особенностей в количестве утраченных клеток после глазных операций у больных СД [Бессмертный А. М. Имплантация интраокулярных линз у больных сахарным диабетом: Автореферат дис. . . к. м. н. – М. , 1990. – 20 С. ] ;
– отсутствие учета состояния других оболочек роговицы (стромы, эпителия), которые также как и эндотелиальная оболочка участвуют в определении функционального состояния роговицы;
– недоступность данного метода для широкого применения в офтальмологических клиниках ввиду отсутствия отечественного аппарата высокого класса для определения ПЭК, дороговизны импортного аппарата;
– требуются затраты на обучение медицинского персонала для работы на данном аппарате.

Недостатками данного метода являются:

– отсутствие корреляционной связи между изменениями толщины и степенью риска развития роговичных осложнений;
– отсутствие учета имеющихся особенностей роговицы при СД;
– невозможность оценки функциональных свойств роговой оболочки до операции, выявления скрытых клинических форм нейродистрофического нарушения роговицы.

Цель изобретения – повышение точности прогнозирования роговичных осложнений после операций.

Цель достигается тем, что до проведения глазной операции больным СД проводят нагрузочную пробу, надевая жесткую контактную линзу (КЛ) с низким содержанием влаги (38%), с низкой кислородопроницаемостью на роговицу, создавая искусственную гипоксию роговой оболочки. Подбор КЛ осуществляют в соответствии с параметрами роговицы (оптической силы, диаметра роговицы).

Было обследовано 65 пациентов с осложненной катарактой, страдающих СД, в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 52,72,0). Тип I СД диагностирован у 20 больных (20 глаз), Тип II – 45 больных (45 глаз). Длительность заболевания колебалась от 1 года до 7 лет. Компенсация гликемии у 20 больных достигалась инъекциями инсулина, у 45 больных – приемом пероральных противодиабетических препаратов.

Всем больным до операции была проведена проба с КЛ и вычислен коэффициент адаптивно-восстановительных возможностей эндотелиально-эпителиального комплекса роговицы (КАВР) по формуле, выведенной эмпирическим путем

где Т₀ – толщина роговицы до КЛ;
T₁ – толщина роговицы сразу после снятия КЛ;
Т₂ – толщина роговицы через 1 час после снятия КЛ.

Колебание КАВР у обследованных больных составило от 0 до 100%. Вариационный ряд полученных значений КАВР был разделен на равные интервалы (от 0 до 20%, от 20 до 40% и т. д. ). В зависимости от величины КАВР больные были поделены на 5 групп по 13 человек методом направленного отбора: 1-ю группу составили пациенты с КАВР от 80 до 100%; 2-ю – от 60 до 80%; 3-ю – от 40 до 60%; 4-ю – от 20 до 40%; 5-ю – ниже 20%.

Контрольную группу составили 20 пациентов соответствующего возраста, с катарактой и не имеющие сопутствующих заболеваний, у которых КАВР был равен 100%.

Рассчитав необходимые данные, которые подставляли в формулу вычисления КАВР (средняя арифметическая значений, ошибка средней, дисперсию, критерий Стьюдента (t), коэффициент корреляции (r) Пирсона), доказали, что полученные статистические величины достоверны (р= 0,95).

Всем больным была проведена операция – экстракапсулярная экстракция через роговичный разрез с интракапсулярной имплантацией ИОЛ по единой технологии. Соединение краев раны достигалось наложением непрерывного шва 10/0 нейлоновой нитью фирмы Alcon.

У всех пациентов хирургическое вмешательство прошло без технических затруднений и оперативных осложнений. У всех больных потеря эндотелиальных клеток не превышала 7-8%.

В послеоперационный период всем больным назначали инсталляции растворов антисептиков и в течение недели ежедневные, субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов.

Для характеристики течения завершенности регенераторно-восстановительных процессов в роговице проводились биомикроофтальмоскопия, контроль ПЭК, пахометрия, альгезиметрия по Радзиховскому [1961] , регистрировалась скорость эпителизации раны роговицы, фиксировались роговичные осложнения, характерные для больных СД (эпителиопатия, рецидивирующая эрозия, краевая язва), определялся тип рубца роговицы по Багрову [1989] .

Все исследования были выполнены до операции и через 1, 3-5, 7-10, 14, 21, 30 дней; 4-6 месяцев после операции.

Полученные данные зависимости сроков восстановления структурно-функционального гомеостаза роговицы (СФГР) и количества роговичных осложнений от адаптивно-восстановительных возможностей роговицы, выраженных через коэффициент КАВР, отражены в таблице.

При изучении взаимосвязи КАВР со сроками восстановления (СФГР) и количеством роговичных осложнений после экстракции катаракты у больных СД на основе использования формулы вычисления коэффициента корреляции (r) по Пирсону получили обратную “сильную” зависимость между КАВР и количеством роговичных осложнений после операции (r= -0,860,12; р<0,05).

При этом при КАВР от 80 до 100% сроки восстановления структурно-функционального гомеостаза роговицы почти соответствовали контролю и отличались от контроля только на 13,52,1%; степень риска развития роговичных осложнений равна 0% (р<0,01);
при КАВР от 60 до 80% сроки восстановления структурно-функционального гомеостаза роговицы (СФГР) увеличивались на 30,34,2%; роговичные осложнения встречались в 7,6% случаев (р<0,05);
при КАВР от 40 до 60% отмечалось удлинение сроков восстановления СФГР на 55,12,8%; роговичные осложнения встречались в 15,4% случаев (р<0,05);
при КАВР от 20 до 40% сроки восстановления СФГР значительно увеличивались (на 135,9%); количество роговичных осложнений соответствовало 30,8% (р<0,05);
при КАВР ниже 20% отмечалось значительное увеличение сроков СФГР, а у ряда показателей восстановление до нормы вовсе отсутствовало; роговичные осложнения встречались в 84,6% случаев (р<0,01).

Преимуществами предлагаемого способа являются:
– возможность с высокой точностью прогнозировать роговичные осложнения, т. к. расчет вероятности развития роговичных осложнений основывается на математических вычислениях, подвергается статистической обработке с помощью компьютера;
– возможность использования объективного критерия (изменение толщины при нагрузочной пробе) для оценки гомеостаза роговицы и реакции глаза на оперативное вмешательство;
– возможность учета функционального состояния всех оболочек роговицы;
– возможность определения связи между функциональным состоянием роговицы и степенью риска развития роговичных осложнений при глазных операциях у больных СД;
– возможность объяснения возникновения роговичных осложнений при отсутствии выраженной потери эндотелиальных клеток после других операций на глазном яблоке (антиглаукомных, лазерных, витрэктомии);
– возможность оценки состояния роговицы до операции для проведения профилактических мероприятий по предупреждению роговичных осложнений;
– возможность использования для оценки резерва адаптационных возможностей роговицы у больных СД не только перед оперативным вмешательством на глазу, но и перед контактной коррекцией;
– простота метода (для измерения толщины могут применяться как импортные приборы: пахиметр, который в 2 раза дешевле зеркального микроскопа для исследования ПЭК, так и отечественные: фотощелевая лампа с фотометрической насадкой);
– возможность проведения исследований в поликлинических условиях.

Пример 1. Больной Д. , 58 лет. Диагноз: пресенильная, осложненная, незрелая катаракта правого глаза, начальная катаракта левого глаза. Сахарный диабет, инсулинонезависимый, средней тяжести. Корригирующие уровень сахара крови препараты – манинил – 2 тб в день.

До операции: ВОД= правильная проекция света. ВОС= 0,8 не кор.

Офтальмометрия: ОД= 42,5 (90^o); 43,0 (180^o). ОС= 42,75 (93^o); 43,5 (3^o).

ВГД: ОД= 22 мм, ОС= 21 мм
ОД – Веки и конъюнктива не изменены. Роговица прозрачная, сферичная, блестящая, без дефектов эпителия; порог чувствительности роговицы в центре 0,2 гр. /мм²; толщина роговой оболочки в центре = 0,546 мм; радужка – без особенностей; хрусталик равномерно мутный во всех слоях; рефлекс с глазного дна слабо розовый; глазное дно не просматривается.

Электрофизиологические показатели сетчатой оболочки в норме.

КАВР= 95%
Больному была проведена операция – экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), модель Т-26, через роговичный разрез на правом глазу. Фиксация краев раны осуществлялась непрерывным швом 10: 0. Операция прошла без технических затруднений и осложнений. Потеря эндотелиальных клеток составила 9%.

В первые сутки после операции отмечался незначительный отек в области швов роговицы, единичные складки десцеметовой оболочки; при окрашивании роговицы 1% раствором флюоресцеина отмечалось единичное окрашивание в виде 3 точек на 6 часах; влага передней камеры была прозрачная; реакция зрачка умеренно ослаблена; положение ИОЛ интракапсулярное; глазное дно – без особенностей. Толщина роговицы в центре увеличилась на 8,5% и составила 0,592 мм; порог чувствительности роговицы в центре увеличился в 5 раз и составил 1 гр. /мм².

Дальнейшее течение послеоперационного периода было гладким, без осложнений. Глаз постепенно успокаивался. Толщина роговицы уменьшалась и достигла своего исходного значения к концу 1 месяца после операции. В эти же сроки исчезло точечное окрашивание роговицы. Порог чувствительности роговицы снизился до исходного значения к середине 4-го месяца после операции. Шов с роговицы был снят через 4 месяца после операции.

Через 6 месяцев после операции: ВОД= 0,9. Офтальмометрия правого глаза: ОД= 42,75 (98^o); 43,0 (8^o).

ОД: Глаз спокойный. В области раны роговицы сформировался тонкий, нежный аваскулярный рубец. При окрашивании роговицы 1% раствором флюоресцеина дефекта эпителиального слоя не наблюдалось. Остальные отделы роговицы были прозрачные. Передняя камера, радужка – без особенностей. Положение ИОЛ интракапсулярное. Изменений на глазном дне нет. Толщина роговой оболочки в центре 0,546 мм; порог чувствительности роговицы в центре 0,2 гр. /мм².

Таким образом у больного Д. (КАВР= 95%) все изменившиеся после операции параметры нормализовались в короткий срок, роговичных осложнений не наблюдалось.

Пример 2. Больной Л. , 60 лет. Диагноз: сенильная, осложненная, незрелая катаракта левого глаза, начальная катаракта правого глаза. Сахарный диабет, инсулинозависимый, средней тяжести.

До операции: ВОД= 0,6 не кор. ; ВОС= правильная проекция света.

Офтальмометрия: ОД= 45,0 Д (90^o); 44,75 Д (180^o). ОС= 45,5 Д (95^o); 44,0 Д (5^o).

ВГД ОД= 20 мм, ОС= 21 мм.

ОД – Передний отрезок интактен. Единичные помутнения хрусталика в кортикальном слое.

ОС – Веки и конъюнктива не изменены. Роговица прозрачная, сферичная, блестящая; порог чувствительности роговицы в центре 0,5 гр. /мм²; толщина роговой оболочки в центре 0,540 мм; радужка – без особенностей; хрусталик равномерно мутный во всех слоях; рефлекс с глазного дна слабо розовый; глазное дно не просматривается.

Электрофизиологические показатели сетчатой оболочки в норме.

КАВР= 48%
Больному была проведена операция на левом глазу – экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), модель Т-26, через роговичный разрез. Фиксация краев раны осуществлялась непрерывным швом 10: 0. Операция прошла без технических затруднений и осложнений. Потеря эндотелиальных клеток составила 8%.

В первые сутки после операции отмечался умеренный буллезный отек в области швов и верхней 1/3 роговицы, складки десцеметовой оболочки; при окрашивании роговицы 1% раствором флюоресцеина отмечалось наличие дефектов эпителия до 8 точек в нижней половине роговицы; точечная взвесь во влаге передней камеры; реакция зрачка умеренно ослаблена; положение ИОЛ интракапсулярное; глазное дно – без особенностей. Толщина роговицы в центре увеличилась на 10% и составила 0,594 мм; порог чувствительности роговицы в центре увеличился в 8 раз и составил 4 гр. /мм².

На 7-е сутки послеоперационного периода в оптической зоне роговицы появилась поверхностная эрозия 3 х 3 мм², которая, несмотря на лечение, сохранялась в течение 3-х недель.

Толщина роговицы достигла своего исходного значения только к концу 3-го месяца, а порог чувствительности роговицы восстановился к концу 6-го месяца после операции.

Шов с роговицы был снят через 4 месяца после операции.

Через 6 месяцев после операции: ВОД= 0,6 не кор. ; ВОС= 0,3 с су1. – 1,5 Д ах 10 0^o= 0,5;
Оптическая сила роговицы: ОД= 45,0 Д (90^o); 44,75 Д (180^o). ОС= 43,5 Д (100^o); 45,0 Д (10^o)
ОС – Глаз спокойный. На месте операционной раны роговицы отмечалось наличие широкого рубца, с выраженной поверхностной васкуляризацией. В оптической зоне, на месте бывшей эрозии роговицы, выявлялось облаковидное помутнение 3 х 3 мм². Реакция зрачка сохранена. Положение ИОЛ интракапсулярное. Глазное дно – без особенностей.

Таким образом, у больного Л. (КАВР= 48%) отмечались удлинение сроков нормализации гомеостатических показателей роговицы и развитие роговичных осложнений: длительной гидратации, эрозии роговицы (на месте которой осталось помутнение в оптической зоне); формирование широкого рубца, вследствие чего изменилась кривизна роговицы и появился астигматизм обратного типа.

Пример 3. Больная З. , 62 года. Диагноз: сенильная, осложненная, незрелая катаракта обоих глаз. Сахарный диабет, инсулиннезависимый, средней тяжести. Корригирующие уровень сахара крови препараты – манинил – 2 тб в день.

Перед операцией: ВОД= 0,05 не кор. ; ВОС= правильная проекция света.

Офтальмометрия: ОД= 44,5 Д (100^o); 45,25 Д (10^o). ОС= 44,5 Д (98^o); 45,0 Д (8^o).

ВГД ОД= 20 мм, ВГД ОС= 21 мм
ОД – Веки и конъюнктива не изменены. Роговица прозрачная, сферичная, блестящая; порог чувствительности роговицы в центре 0,5 гр. /мм²; толщина роговой оболочки в центре 0,546 мм; радужка – без особенностей; хрусталик мутный преимущественно в области задней капсулы и ядра; рефлекс с глазного дна слабо-розовый; глазное дно: диск зрительного нерва розовый, контурирован; область желтого пятна, периферия без особенностей; умеренное расширение вен сетчатки.

ОС – Веки и конъюнктива не изменены. Роговица прозрачная, сферичная, блестящая; порог чувствительности роговицы в центре 0,5 гр. /мм²; толщина роговой оболочки в центре 0,544 мм; радужка – без особенностей; хрусталик равномерно мутный во всех слоях; рефлекс с глазного дна слабо-розовый; глазное дно не просматривается.

Электрофизиологические показатели сетчатой оболочки обоих глаз в норме.

КАВР= 15%
Больной была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), модель Т-26, через роговичный разрез на левом глазу фиксация краев раны осуществлялась непрерывным швом 10: 0. Операция прошла без технических затруднений и осложнений. Потеря эндотелиальных клеток составила 9%.

В первые сутки после операции отмечался диффузный отек роговицы I степени, складчатость десцеметовой оболочки; при окрашивании 1% раствором флюоресцеина на фоне задержки красителя эпителием всей поверхности роговицы отмечалось наличие глубокой краевой эрозии на 3 часах; точечная взвесь во влаге передней камеры; реакция зрачка умеренно ослаблена; положение ИОЛ интракапсулярное; глазное дно – без особенностей. Толщина роговицы в центре увеличилась на 12% и составила 0,609 мм; порог чувствительности роговицы в центре увеличился в 8 раз и составил 4 гр. /мм². Краевая эрозия заэпителизировалась к концу 2 недели после операции без остаточных явлений на роговице; однако через неделю появился гнойный инфильтрат роговицы на 11 час в области шва, размером 4 х 4 мм². Явления кератита были купированы через 3 недели, на месте инфильтрата осталось помутнение 3 х 3 мм², с крупными, поверхностными сосудами. Толщина роговицы не достигла своего исходного значения даже к концу года после операции; порог чувствительности роговицы также оставался повышенным в процессе наблюдения. Шов был снят через 4 месяца.

Через 6 месяцев после операции: ВОД= 0,05 не кор. ; ВОС= 0,1 с су1. – 2,5Д ах 10 0^o= 0,4;
Оптическая сила роговицы: ОД= 44,5 Д (100^o); 45,25 Д (10^o). ОС= 43,0 Д (98^o); 46,0 Д (8^o).

ОС: отмечалось наличие широкого, послеоперационного рубца, с выраженной поверхностной васкуляризацией, особенно выраженной на 11 час, где имелось помутнение. Зрачок деформирован за счет задних синехий. Положение ИОЛ интракапсулярное. Фиброз задней капсулы II степени. Глазное дно – без особенностей.

Таким образом, у больной З. (КАВР= 15%) отмечалось отсутствие нормализации параметров гомеостаза роговицы после операции. Причиной снижения оптического результата операции у больной явились роговичные осложнения (повышенная гидратация; кератит роговицы, при купировании которого осталось помутнение в оптической зоне; формирование широкого рубца, вследствие чего изменилась кривизна роговицы и появился астигматизм обратного типа, равный 3,0 Д).

Предлагаемый способ прост, эффективен, не требует дорогостоящего оборудования, может применяться в любом глазном отделении, в лаборатории контактной коррекции.

Формула изобретения

Способ прогнозирования роговичных осложнений после хирургических вмешательств на глазном яблоке у больных сахарным диабетом, включающий измерение толщины роговой оболочки до операции, после ношения контактной линзы (КЛ) в течение 1 часа и через 1 час после снятия ее, и высчитывают коэффициент адаптивно-восстановительных возможностей роговицы (КАВР) по формуле

где Т₀ – толщина роговицы до КЛ;
T₁ – толщина роговицы сразу после снятия КЛ;
Т₂ – толщина роговицы через 1 час после снятия КЛ,
и при КАВР, равном от 80 до 100%, риск развития роговичных осложнений составляет 0%, при КАВР, равном от 60 до 80%, риск развития роговичных осложнений составляет 7,6%, при КАВР, равном от 40 до 60%, риск развития роговичных осложнений составляет 15,4%, при КАВР, равном от 20 до 40%, риск развития роговичных осложнений составляет 30,8%, при КАВР ниже 20% риск развития роговичных осложнений составляет 84,6%.

РИСУНКИ

MM4A Досрочное прекращение действия патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 02.12.2000

Номер и год публикации бюллетеня: 11-2003

Извещение опубликовано: 20.04.2003