Патент на изобретение №2398536
|
||||||||||||||||||||||||||
(54) СПОСОБ ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНОГО ВНУТРИМАТОЧНОГО ВВЕДЕНИЯ КРАСИТЕЛЯ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКОЙ ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ
(57) Реферат:
Изобретение относится к области медицины, а именно к методам исследования в гинекологии, и может быть использовано для диагностики бесплодия. В полость цервикального канала шейки вводят шеечную канюлю. Фиксируют ее гинекологическими щипцами для закрытия цервикального канала шейки матки, содержащими шарнирно соединенные между собой рукоятки и ступенчатый кремальерный замок, бранши с губками, выполненными в виде полукруга и обращенными друг к другу вогнутыми рабочими поверхностями, при этом губки в продольном и поперечном направлении имеют внутренний диаметр 30 мм. Проводят оперативное устранение участка окклюзии и восстановление проходимости. Применение изобретения обеспечивает интраоперационные визуальную диагностику окклюзии маточной трубы и восстановление проходимости, плотную фиксацию шеечной канюли, предотвращает вытекание контрастного вещества, устраняет лучевую нагрузку. 5 ил.
Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к диагностическим методам исследования, и может быть использован для интраоперационной диагностики и лечения бесплодия в гинекологии. Проблема бесплодного брака остается актуальной на протяжении многих лет и не имеет тенденции к снижению. Несмотря на успехи в лечении бесплодия эндоскопическими и вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ), широкое применение данных методик ограничено доступностью, сложностью и дороговизной, что ограничивает их применение (Зиганшин A.M., Кулавский В.А. Проблемы репродукции. Спец. выпуск. III международный конгресс по репродуктивной медицине. М.: 2009. 277-278 с.). Альтернативой может служить применение традиционных методов классической и малоинвазивной лапаротомии, которые позволяют проведение реконструктивно-пластических операций. Одной из форм бесплодия является трубно-перитонеальное, занимающее ведущее место в структуре бесплодного брака, имеющее частоту от 35 до 60% (В.И.Кулаков., В.Н.Серов. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии /Руководство для практикующихся врачей/ М.: «Литтерра», 2005. 797-798 с.). Большое значение в формировании трубно-перитонеального бесплодия имеет спаечный процесс в малом тазу, развивающийся вследствие перенесенных воспалительных процессов, эндометриоза, полостных и эндоскопических операций на органах брюшной полости и малого таза (Т.Я.Пшеничникова, Г.Т.Сухих. Акуш. и гин. М.: Медицина, 1994: На сегодня существуют следующие методы введения контрастных веществ в полость матки и трубы – это трансцервикальный (метод гистеросальпингографии, пертурбации, гидротубации) и интраоперационный (метод зондирования маточной трубы, антеградное введение в трубы с фимбриальной части и ретроградное введение контраста в полость матки). Применение методов имеет следующие недостатки и достоинства: – травмирование и кровоизлияния шейки матки пулевыми зажимами; – вытекание красителя ввиду неплотного закрытия цервикального канала и просвета маточной трубы; – боль при выполнении процедуры различной степени; – обострение воспалительных процессов; – невозможность визуально определить уровень окклюзии маточной трубы. (Клиффорд Р.Уилисс, Атлас оперативной гинекологии. М.: Медицинская литература, 2004: 257-269 с.); – трудность пережатия перешейка шейки матки щипцами Коллена; – ошибки при трансмуральной инъекции красителя в полость матки; – необходимость широкой лапаротомии для установки щипцов Коллена на область нижнего сегмента, что затрудняет широкое применение данных методик. Прототипом изобретения является способ трансцервикального введения контрастного вещества, заключающийся в том, что при помощи пулевых щипцов и шеечной канюли контрастное вещество вводят в полость матки, которое проникает в маточные трубы и позволяет диагностировать проходимость/непроходимость маточных труб (В.И.Кулаков. Акушерство и гинекология. /Клинические рекомендации/ М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006: 488-490 с.). Недостатками данного способа являются невозможность визуальной диагностики и устранения проходимости/непроходимости маточных труб, использование рентгенодиагностической аппаратуры, слабая фиксация шеечной канюли к цервикальному каналу, вытекание контраста во влагалище. Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа, обеспечивающего трансцервикальное введение внутриматочного красителя с надежным закрытием цервикального канала для интраоперационного, визуального определения и устранения участка окклюзии маточной трубы. Технический результат – интраоперационные визуальная диагностика окклюзии маточной трубы и восстановление проходимости, плотная фиксация шеечной канюли, предотвращение вытекания контрастного вещества, отсутствие лучевой нагрузки. Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: используют гинекологические щипцы для закрытия просвета цервикального канала шейки матки, которые содержат губки 1, выполненные в виде полукруга, они имеют вогнутые рабочие поверхности, обращены друг к другу, прикреплены к браншам 2 щипцов, соединенные между собой посредством шарнира 3 рукоятки 4 и замок 5. Губки 1 в продольном и поперечном направлении имеют одинаковый внутренний диаметр 30 мм, соответствуя анатомическим размерам шейки матки. При смыкании рукояток 4 щипцов замок 5 имеет ступенчатый кремальерный механизм. – до начала основного этапа операции шейку матки 6 обнажают в зеркалах 7, в цервикальный канал 8 вводят шеечную канюлю 9, затем шейку матки 6 фиксируют гинекологическими щипцами для герметизации полости матки (фиг.2); – к шеечной канюле 9 подключают стерильную систему, соединенную со шприцом с контрастным веществом, содержащим 0,4% р-р индигокармина – 20,0 мл шприц находится на операционном столе; – проводят местное или общее обезболивание; – выполняют классическую или малоинвазивную лапаротомию; – после освобождения маточной трубы 10 от спаек 11 постепенно вводят в полость матки краситель, наблюдая за выходом красителя наружу в брюшную полость. При непроходимости маточной трубы дальнейшее введение красителя приводит к растяжению маточной трубы 10 и появлению истонченного участка 12 (звездочки), что указывает на место окклюзии (фиг.3); – на месте максимального истончения 12 проводят продольный разрез электроиглой 13 длиной 2-3 см до появления красителя из просвета маточной трубы. Гемостаз краев раны проводят электроножом 13 методом электрокоагуляции, общий вид маточной трубы 14, разрез не ушивают. Яичник дополнительно освобождают от спаек (фиг.4); повторно проводят контрольное введение для определения проходимости маточной трубы, убедившись в проходимости маточной трубы, завершают этапы полостной операции (фиг 5); – переднюю брюшную стенку послойно восстанавливают наглухо. Предлагаемый способ иллюстрируется следующими фигурами. На фиг.1 изображен общий вид используемых гинекологических щипцов. На фиг.2 – введение контрастного вещества по предлагаемому способу. На фиг.3 – интраоперационное изображение маточной трубы в момент максимального растяжения (на дистальном отделе трубы 6, после введения контраста, появляется темно-синяя звездочка 12, труба захвачена анатомическим пинцетом, яичник укутан спайками 11). На фиг.4 – изображение маточной трубы в момент рассечения электроиглой 13; На фиг.5 – изображение маточной трубы после восстановления проходимости. ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СПОСОБА Применение данного способа показано: – женщинам репродуктивного возраста с бесплодием; – для восстановления непроходимости маточных труб при трубно-перитонеальной форме I-II степени по Хилку. ОГРАНИЧЕНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СПОСОБА Противопоказанием к использованию данного способа являются: – общие противопоказания к оперативному вмешательству; – активный воспалительный процесс (менее чем за 4-6 мес.); – генитальный туберкулез; – гормональные нарушения, не поддающиеся коррекции; – спаечный процесс 3-4 степени по Хилку; – медицинские и физиологические противопоказания к беременности; – отсутствие ампуллярного сегмента маточной трубы; – отсутствие здоровой ткани яичника, достаточной для созревания фолликула; – двухсторонние непроходимые маточные трубы в виде огромных сактосальпингитов или склеротически измененные, после удаления которых остаток маточной трубы составляет менее 4 см. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Данным способом нами прооперированы 24 пациентки в возрасте от 23 до 36 лет, по поводу бесплодия. По возрасту наступления менархе, времени установления менструального цикла и репродуктивной функции значимых колебаний не было. Гинекологические заболевания в анамнезе имели у 19 (79%) пациенток. Оперативные вмешательства в анамнезе имели 12 (50%) женщин, их них 4 (33%) перенесли по 2 операции: резекция яичников, внематочная беременность, аппендэктомия, кесарево сечение, холецистэктомия. Продолжительность заболевания бесплодием составила: от 1 до 2 лет – у 4 (17%), от 3 до 5 лет – у 12 (50%), от 6 и более лет – у 8 (33%). Объем выполненных оперативных вмешательств: сальпингостомия у 8 – 33%; лизис придатковых спаек у 7 – 29%; лизис внепридатковых спаек у 6 – 25%; фимбриопластика у 3 – 13%; комбинация данных типов операций в 9 – 38%. В течение года беременность наступила у 7 – 29% пациенток, 1 (4%) случай эктопической беременности. Пациентки, у которых спонтанная беременность не наступила в течение 6-12 месяцев после оперативного лечения, в дальнейшем направлены на проведение программ вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). Пример клинического использования предлагаемого способа. Больная С., 25 лет, поступила на плановое оперативное лечение с диагнозом: трубно-перитонеальное бесплодие II, воспалительного генеза. В анамнезе перенесенное 2 года назад правостороннее воспаление придатков, затем проведение гистеросальпингографии. Пациентке было проведена малоинвазивная лапаротомия с применением аппарата Прудкова, сальпингостомия с рассечением спаек и последующим применением противоспаечного барьера – шейка матки обнажена в зеркалах, в цервикальный канал введена шеечная канюля, шейка матки фиксирована гинекологическими щипцами, удлинитель со шприцом, наполненным красителем р-ра индигокармина 0,4%-20,0 мл, выведен на операционный стол. – под общим интубационным наркозом выполнена малоинвазивная лапаротомия, установлен аппарат Прудкова. – осмотрены правые придатки матки: правая труба умеренно утолщена по всей длине размером 1-1,5 см в диаметре, яичник в пределах 35% в спайках, рассечен. Спаечный процесс II степени по Хилку. – шприцом введен контраст, правая труба в дистальном отделе растянулась в диаметре до 2,5 см, на месте наибольшего истончения появилась темно-синяя звездочка, проведено продольное рассечение электроиглой длиной до 2 см, кровоточащие участки маточной трубы коагулированы, рана не ушита, труба развернута, при контроле проходимости проба положительна. Осмотрены левые придатки, повторно введен краситель, проходимость трубы не нарушена. – после осушения брюшной полости, для местной профилактики спаечного процесса, правая и левая труба обернуты рассасывающимся барьером Использование данного способа (трансцервикального внутриматочного введения красителя с интраоперационной диагностикой проходимости маточных труб с применением гинекологических щипцов) позволяет: – безболезненно, атравматично, бескровно трансцервикально, внутриматочно ввести краситель, использовать данный способ многократно; – интраоперационно визуально провести диагностику уровня окклюзии маточной трубы и контроль проходимости маточной трубы после операции; – предоставляет пациентке альтернативу при выборе оперативного лечения бесплодия в сравнении с более дорогостоящими, ограниченно доступными методами эндоскопического лечения.
Формула изобретения
Способ трансцервикального введения красителя, включающий обнажение шейки матки, введение в цервикальный канал шеечной канюли, фиксирование ее гинекологическими щипцами, введение контрастного вещества в полость матки и маточной трубы, отличающийся тем, что используют гинекологические щипцы для закрытия цервикального канала шейки матки, содержащие шарнирно соединенные между собой рукоятки и ступенчатый кремальерный замок, бранши с губками, выполненными в виде полукруга и обращенными друг к другу вогнутыми рабочими поверхностями, при этом губки в продольном и поперечном направлении имеют внутренний диаметр 30 мм, дополнительно выполняют лапаротомию и проводят визуальную оценку проходимости маточной трубы, а при определении участка окклюзии проводят устранение непроходимости.
РИСУНКИ
|
||||||||||||||||||||||||||
4. 57 с.). В зависимости от состояния маточных труб, выраженности и локализации спаек различают 4 степени распространенности спаечного процесса по Хилку соавт., 1998. Но отсутствие удобного в применении способа (трансцервикального внутриматочного введения красителя с интраоперационной диагностикой проходимости маточных труб) и устройства (гинекологических щипцов), ограничивает широкое применение в практике. Низкая достоверность гистеросальпингографии (составляет 60-80%) при предварительном обследовании пациенток, заставляет хирурга во время операции повторно определять уровень окклюзии маточной трубы и после восстановления проходимости маточной трубы проконтролировать результат. (В.И.Кулаков. Акушерство и гинекология. /Клинические рекомендации/ М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006: 488-490 с.). Имеющиеся положительные результаты наступления маточной беременности после различных видов оперативных вмешательств составляют в сумме от 10 до 45%, что свидетельствует о резерве в лечении пациенток с данной формой бесплодия.
Interceed”:
