Патент на изобретение №2397710
|
||||||||||||||||||||||||||
(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ПРИ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОМ СДАВЛЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(57) Реферат:
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, нейротравматологии. Осуществляют цифровое кодирование градаций признаков, выявленных при обследовании больного. Градации признаков оценивают в баллах. Рассчитывают суммарный балл риска (SUM) по формуле SUM=X1+X2+X3+X4, где X1 – стадия травматического дислокационного синдрома: I стадия – 1 балл, II стадия – 2 балла, III стадия – 3 балла, IV стадия – 4 балла, V стадия – 5 баллов; Х2 – процент снижения среднего артериального давления (сАД) в дооперационный и операционный периоды по отношению к исходному сАД: снижение менее 10% – 0 баллов, 10-24% – 1 балл, 25-40% – 2 балла, более 40% – 6 баллов; Х3 – процент снижения сАД в послеоперационный период по отношению к исходному сАД: снижение или равное 10% – 0 баллов, 11-20% – 1 балл, 21% и более – 2 балла; Х4 – наличие гнойных осложнений: нет – 0 баллов, пневмония – 1 балл, менингоэнцефалит – 2 балла. При значении SUM меньше 4 прогнозируют благоприятный исход, а при значении SUM, равном или больше 4 -летальный исход тяжелой черепно-мозговой травмы. Способ позволяет повысить точность прогноза и упростить процедуру расчета. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, нейротравматологии клинической неврологии (невропатологии), и может быть использовано для определения прогноза исходов супратенториальных сдавлений головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме (ТЧМТ). Известен способ прогнозирования исхода ТЧМТ (Зотов Ю.В., Щедренок В.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга. – Л., Медицина, 1984. – С.140-141), основанный на унификации оценок тяжести травмы, позволяющий рассчитать ожидаемые исходы лечения для контингентов больных с различной структурой ЧМТ. Для определения возможной летальности (в %) от общей численности контингента используют формулу
где Е – исход, fi – относительная частота больных i-й группы по диагностической шкале или другой унифицированной шкале для оценки тяжести среди всех больных данного контингента, i=1, 2, Недостатки способа: формула громоздка и сложна, а также включает много производных, требующих предварительных расчетов. Известен способ прогнозирования исхода ТЧМТ (Кондаков Е.Н. Диагностика и дифференцированная тактика хирургических вмешательств при тяжелой черепно-мозговой травме. Дис. докт. мед. наук. – Л., 1993. – 208 с.), основанный на анализе прогностического значения 36 возможных вариантов, трех наиболее значимых и всегда отмечаемых неврологических признаков: фоновой величины зрачков, наличия фотореакции зрачков, особенностей двигательной реакции на болевой стимул. При данном способе вариант сочетания признаков оценивают дважды – до начала лечения, а также в первые 5 суток лечения (по лучшему показателю). Вероятность неблагоприятного исхода вычисляют в зависимости от номера синдрома. Прогностическую значимость каждого синдрома устанавливают в баллах “выживаемости”: отношение числа “выписанных” больных к числу наблюдений данного синдрома в клинике до (“ф1”) и на 1-5 сутки после (“ф2”) операции. Прогноз исходов основан на учете количественной оценки неврологического статуса, выраженного в “балле исхода” и величине смещения передней мозговой артерии – ПМА – по данным каротидной ангиографии, вычисляют по формуле Z = балл исхода + 0,5×ПМА. Багоприятный исход лечения прогнозируют при Z более 46, а летальный исход – при Z менее 46. Диагностическая точность в случае прогнозирования благоприятных исходов составляет 80%, при прогнозировании неблагоприятных исходов – 66,6%. Недостатки способа: невысокая диагностическая точность, необходимость проведения каротидной ангиографии, которая имеет определенные противопоказания у больных с ТЧМТ и требует определенного времени. Известен способ прогнозирования исхода ТЧМТ (Лихтерман Л.Б., Корниенко В. Н., Потапов А.А., Кузьменко В.А., Горбунов В.И., Трошин В.М. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов. – М.: Книга ЛТД, 1993. – С.195). Для определения прогностической информативности используют 26 клинических симптомов, характеризующих состояние больного на момент операции и конечного исхода – благоприятный и летальный. С помощью ЭВМ из 26 признаков выделены 13 наиболее информативных: возраст больных, срок госпитализации, состояние сознания, рвота, тип дыхания, артериальное давление, температура тела, взор вверх, нистагм, реакция зрачков на свет, парезы конечностей, судорожный синдром, ригидность затылочных мышц с числом градаций каждого признака от 3 до 8. Все эти 13 признаков заносят в таблицу, где против каждой градации каждого признака указан прогностический коэффициент (решающее правило построено на основании линейного минимаксного алгоритма). После выявления у пострадавшего всех приведенных в таблице признаков суммируют их прогностические коэффициенты. Полученная сумма (Д) характеризует прогноз на момент операции. При Д более 24 есть риск летального исхода, при Д менее 16 нет риска летального исхода; при Д более 16 и менее 24 вероятность смерти и выживания одинакова. Проверка данного алгоритма на экзаменационной выборке показала, что диагностическая точность способа составляет 75%. Недостатки способа: невысокая точность прогноза, необходимость оценки большого количества признаков, большое число градаций признаков, что делает расчеты трудоемкими. Известен способ прогнозирования исхода ТЧМТ (Патент РФ ЛДФ1=1,90Х1+(-0,19)(Х2+7,53Х3+13,63Х4+23,97Х5+(-51,41), ЛДФ2=2,51Х1+0,10Х2+8,40Х3+14,41Х4+23,05Х5+(-58,27), где X1 – возраст, определенный по 7 градациям; Х2 – систолическое артериальное давление по 5 градациям; Х3 – сознание по 7 градациям; Х4 – иннервация зрачков по 2 градациям; Х5 – окулоцефалический рефлекс по 2 градациям Исход определяют по преобладающему абсолютному значению одной из двух линейно-дискриминантных функций. Диагностическая точность способа – 80,95%. Недостатки прототипа: недостаточно высокая точность прогноза, сложные формулы линейно-дискриминантных функции и трудоемкий расчет. Изобретение направлено на создание способа прогнозирования исхода ТЧМТ при супратенториальном сдавлении головного мозга, позволяющего повысить точность прогноза, упростить процедуру расчета и сократить время его проведения. Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе прогнозирования исхода ТЧМТ при супратенториальном сдавлении головного мозга, включающем цифровые кодирования градаций признаков, выявленных при обследовании больного, и расчет цифрового значения клинико-неврологического статуса, определяющего прогноз, особенность заключается в том, что градации признаков оценивают в баллах, расчитывают суммарный балл риска (SUM) по формуле SUM=X1+Х2+Х3+Х4, где X1 – стадия травматического дислокационного синдрома, определяемая по 5 градациям со следующими цифровыми значениями: I стадия – 1 балл, II стадия – 2 балла, III стадия – 3 балла, IV стадия – 4 балла, V стадия – 5 баллов; Х2 – процент снижения среднего артериального давления (сАД) в дооперационный и операционный периоды по отношению к исходному сАД ср, по 4 градациям: менее 10% – 0 баллов, 10 -24% – 1 балл, 25-40% – 2 балла, более 40% – 6 баллов; Х3 – процент снижения в послеоперационный период сАД по отношению к исходному сАД, определяемый по 3 градациям: менее 10% – 0 баллов, 10-20% – 1 балл, 21% и более – 2 балла; Х4 – наличие гнойных осложнений (менингоэнцефалит и пневмония), по 3 градациям: нет – 0 баллов, пневмония – 1 балл, менингоэнцефалит – 2 балла, благоприятный исход лечения прогнозируют при SUM менее 4, летальный – при SUM равно или более 4. Способ осуществляется следующим образом. При клинико-неврологическом осмотре пострадавшего с супратенториальным сдавлением головного мозга вследствие ТЧМТ определяют градации четырех прогностически значимых признаков (X1, Х2, Х3, Х4), каждая из которых имеет цифровое значение в баллах. 1 градация – ТДС I стадия – 1 балл; 2 градация – ТДС II стадия – 2 балла; 3 градация – ТДС III стадия – 3 балла: 4 градация – ТДС IV стадия – 4 балла; 5 градация – ТДС V стадия – 5 баллов 2) Х2 – процент снижения среднего артериального давления (сАД) в дооперационный и операционный периоды по отношению к исходному сАД: 1 градация – менее 10% – 0 баллов; 2 градация – 10-24% – 1 балл; 3 градация – 25-40% – 2 балла; 4 градация – более 40% – 6 баллов 3) Х3-процент снижения сАД в послеоперационный период по отношению к исходному сАД: 1 градация – менее 10% – 0 баллов; 2 градация – 10-20% – 1 балл; 3 градация – более 20% – 2 балла 4) Х4 – наличие гнойных осложнений (менингоэнцефалит и пневмония): 1 градация – осложнения отсутствуют – 0 баллов 2 градация – пневмония – 1 балл 3 градация – менингоэнцефалит – 2 балла Выявленные у конкретного пострадавшего баллы градаций всех перечисленных выше признаков арифметически суммируют и вычисляют суммарный балл риска (SUM) SUM=X1+Х2+Х3 Х4. Если SUM менее 4, то статистически достоверным будет прогноз выживания больного, в случаях, когда SUM равно или более 4 – статистически достоверным будет прогноз летального исхода. Предлагаемый способ прогнозирования исхода ТЧМТ при супратенториальном сдавлении головного мозга разработан в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания при прогнозировании исходов лечения 287 больных. Диагностическая точность, чувствительность, специфичность, а также положительная и отрицательная прогностичность заявляемого способа представлены в таблице.
Приводим примеры – выписки из историй болезни. Пример 1. Больная П., 64 года, и/б 28541-06, доставлена в приемный покой через 1 час после получения черепно-мозговой травмы в ДТП. При поступлении: состояние крайне тяжелое, угнетение сознания – кома I, витальные функции компенсированы, артериальное давление 150/90 мм рт.ст., дыхание самостоятельное, клинически эффективное. При исследовании неврологического статуса выявлен травматический дислокационный синдром II стадии (X1=2 баллам). После проведения стандартного обследования у больной выявлено супратенториальное сдавление левой гемисферы мозга острой субдуральной гематомой левой лобнотеменновисочной области объемом 80 мл. В экстренном порядке по жизненным показаниям больной произведена декомпрессивная трепанация черепа в левой лобнотеменновисочной области, удаление гематомы. На этапе вскрытия твердой мозговой оболочки у больной отмечено снижение АД среднего на 12% по сравнению с исходной величиной (Х2=1 баллу). В послеоперационном периоде эпизодов гипотензии не фиксировали, гнойных осложнений не было (Х3=0 баллов, Х4=0 баллов). С учетом выраженности вышеперечисленных признаков путем простого арифметического сложения был высчитан суммарный балл риска: SUM=Х1+Х2+Х3+Х4=2+1+0+0=3 балла; результаты расчетов указывали на благоприятный исход, т.к. SUM менее 4. На 23 сутки после операции больная была выписана в компенсированном состоянии на амбулаторное лечение. Таким образом, представленные расчеты прогноза исхода лечения данной больной, основанного на 4 клинических признаках, полученных при осмотре пострадавшей, совпали с реальным результатом лечения. Пример 2. Больной П., 52 года, и/б 4899-07, был доставлен в больницу по поводу черепно-мозговой травмы в результате удара по голове твердым предметом. При поступлении: состояние крайне тяжелое, субкомпенсированное по витальным функциям артериальное давление 170/100 мм рт.ст., дыхание преиодическое, угнетение сознания – кома II. При исследовании неврологического статуса выявлен травматический дислокационный синдром III стадии (X1=3 баллам). После проведения компьютерной томографии головного мозга у больного выявлено супратенториальное сдавление правой гемисферы мозга острой субдуральной гематомой правой лобнотеменновисочной области объемом 160 мл. В экстренном порядке по жизненным показаниям больному произведена декомпрессивная трепанация черепа в левой лобнотеменновисочной области, удаление гематомы. На этапе вскрытия твердой мозговой оболочки отмечено снижение АД среднего на 7% по сравнению с исходной величиной (Х2=0 баллов). В послеоперационном периоде на 2-е сутки зарегистрирован эпизод снижения АД среднего на 43% (Х3=2 баллам). Гнойных осложнений не было (Х4=0 баллов). С учетом выраженности вышеперечисленных признаков путем простого арифметического сложения был высчитан суммарный балл риска SUM=X1+X2+X3+X4=3+0+2+0=5 баллов; результаты расчетов указывали на неблагоприятный исход, т.к. SUM более 4. На 5-е сутки госпитализации у больного была диагностирована остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия оказались неэффективными, и в конечном итоге была констатирована смерть больного. Преимущества заявляемого способа по сравнению с прототипом. 1. Повышение диагностической точности исходов – 93,7% вместо 80,95%: а) за счет включения в статистическую обработку однородной группы больных – больные с супратенториальным сдавлением головного мозга, а не больных со всей ТЧМТ, включающей в себя как сдавление головного мозга, так и первичную диффузную его травму; б) за счет применения метода построения классификационных деревьев, позволяющего эффективно сочетать в алгоритме качественные и количественные характеристики состояния пациентов. 2. Упрощение расчета прогноза и сокращение времени его проведения за счет простого арифметического сложения четырех цифр от 0 до 5, вместо сложных расчетов линейно-дискриминантных функций, основанных на громоздких формулах.
Формула изобретения
Способ прогнозирования исхода тяжелой черепно-мозговой травмы при супратенториальном сдавлении головного мозга, включающий цифровое кодирование градаций признаков, выявленных при обследовании больного и расчет цифрового значения клинико-неврологического статуса, определяющего прогноз, отличающийся тем, что градации признаков оценивают в баллах, рассчитывают суммарный балл риска (SUM) по формуле: SUM=X1+X2+X3+X4, где
|
||||||||||||||||||||||||||
,
, n – номер группы по шкале тяжести, pi – вероятность (относительная частота) исхода для больных i-й группы в генеральной совокупности.
2199941, 2003 г., бюл.