Патент на изобретение №2395085

(54) СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

(57) Реферат:

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита. Сущность способа: исследуют уровень ₂-макроглобулина в сыворотке крови при поступлении в стационар. Далее определяют баллы для каждой нозологии. При этом значения ₂-макроглобулина, равные 200 мг/л, приняты за 1 балл, соответственно уровень до 800 мг/л принят за 4 балла и при этом судят об остром панкреатите, а при уровне ₂-макроглобулина, превышающем 800 мг/л, судят об остром холецистите. Заявленный способ обеспечивает повышение точности дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита.

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита и острого холецистита сложна и не всегда точна. Она основывается на тщательном сборе анамнеза, объективных физикальных данных, лабораторных тестах, рентгенологического и компьютерного томографического исследования. Однако ни одна из этих позиций не дает надежного диагностического результата [Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Саганов В.П. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения / Анналы хирургии 2001. – 3. – С.58-62].

Диагностика острого панкреатита является весьма сложной проблемой и в настоящее время. Недостаточно разработаны критерии ранней дооперационной диагностики различных форм панкреонекроза и показания к оперативному лечению, в связи с чем нередко выполняются ненужные диагностические лапаротомии и открытые дренирующие операции, что, в свою очередь, увеличивает частоту гнойно-воспалительных заболеваний и приводит к высокой летальности, 2-3% при отечной форме и от 18-20% до 25-80% при деструктивных формах панкреатита [Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В.Митьков. – М., 1996. – 322 с.].

Оценка тяжести заболевания строится на анализе клинико-лабораторных шкал, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития гнойно-септических осложнений. Наиболее распространенными системами оценки тяжести состояния больного и прогноза являются шкалы Ranson (1974), Glasqow (1984), Apache-2 (1984).

1(8). – C.117].

Наиболее чувствительными были признаны следующие параметры, свидетельствующие о высокой вероятности некротизирующего панкреатита:

– С реактивный белок >15 мг/л [Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F. et al. (1974) Prognostic signs and the role operative management in acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstet., 139: 69-81];

– интервал между началом боли и обращением пациента за помощью менее 24 ч свидетельствовал о высокой вероятности развития панкреонекроза [Brown A., Baillargeon J.D., Hughes M.D., Banks P.A. (2002) Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? Pancreatology, 2(2): 104-107];

– гипергликемия 125 мг/дл [Lankisch P.G., Blum Т., Bruns A. et al. (2001) Has blood glucose level measured on admission to hospital in a patient with acute pancreatitis any prognostic value? Pancreatology, 1(3): 224-229];

– увеличение гематокрита >44% [Brown A., Orav J., Banks P.A. [2000] Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis Pancreas, 20(4): 367-372];

– лейкоцитоз 16000;

– гипокальциемия <2 ммоль/л.

Кроме того, не редко деструктивные процессы в поджелудочной железе и желчном пузыре протекают латентно и диагностируются при уже развившихся осложнениях.

1. – С.48-58].

Затруднение в диагностике острого панкреатита, и особенно его деструктивных форм, обусловлено полиморфностью клинических проявлений, низкой их специфичностью, а также отсутствием четких лабораторных показателей, которые бы однозначно указывали на воспалительный процесс в поджелудочной железе.

В настоящий момент наиболее достоверной диагностической методикой в выявлении деструктивных состояний является компьютерная томография (КТ), которая позволяет установить деструктивный процесс в поджелудочной железе и в желчном пузыре в 94%.

Однако как оказалось, исследования, проведенные в первые дни, абсолютно неэффективны как в плане диагностики, так и в плане прогноза заболевания, более-менее ясную картину с помощью КТ получить можно лишь к 7-10-му дню заболевания. Вот почему отношение к этой недешевой, чреватой осложнениями, связанными с введением контрастного вещества, и сопровождающейся довольно высокой лучевой нагрузкой методике в последнее время стало весьма критичным [Munoz-Bongrand N., Panis Y., Soyer P. et al. (2001) Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a prospective study in 102 patients. J. Am. Coll. Surg., 193(2): 146-152].

Основными недостатками компьютерных томографических методик диагностики являются:

– нежелательная лучевая нагрузка на пациента и персонал;

– трудоемкость процесса обработки результатов;

– громоздкость и высокая стоимость оборудования и, как следствие, дороговизна исследования;

– отсутствие оборудования в мелких клиниках и стационарах, куда наиболее часто госпитализируются больные с деструктивными поражениями поджелудочной железы и желчного пузыря;

– затруднен поиск ранних признаков деструктивных изменений в поджелудочной железе и в желчном пузыре.

Труднодоступность компьютерной томографии в лечебных учреждениях районного, городского, а, порою, и областного подчинения, дороговизна исследования и нежелание больного подвергаться лучевой нагрузке побуждают многих пациентов отказываться от такого обследования, а исследователей искать другие достоверные диагностические тесты.

2253868 от 2005].

При диагностике многих деструктивных состояний хорошо зарекомендовал себя ₂ 2295134 от 03.10.07].

Подход к хирургическому лечению некротизирующих форм острого панкреатита сегодня переживает свою очередную и, судя по всему, финальную «консервативную» фазу. Показания к хирургическому вмешательству (ограничивающемуся, как правило, экономными некрозэктомиями и лаважом) под влиянием нескольких авторитетных клинических исследований были сведены до минимума [Buechler M.W., Gloor В., Muller С.А. et al. (2000) Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg., 232(5) 619-626].

Единственным на сегодня обоснованным показанием к хирургическому лечению некротизирующего панкреатита являются инфицированные некрозы поджелудочной в сочетании с нарастающим сепсисом (Lee V.T., Chung A.Y., Chow P.K. et al. (2006) Infected pancreatic necrosis – an evaluation of the timing and technique necrosectomy in a Southeast Asian population. Ann. Acad. Med. Singapore, 35(8): 523-530).

Все вышесказанное позволяет сделать заключение о том, что, несмотря на отсутствие радикально новых подходов к решению проблемы острого некротизирующего панкреатита, имеющиеся на сегодня возможности как консервативной, так и оперативной терапии, базирующиеся на данных доказательной медицины, дают этим пациентам намного больше шансов на выживание.

В качестве прототипа взят способ дифференциальной диагностики, описанный Гордецовым А.С. с соавт. [Патент РФ 2253868 от 2005]. Сущность способа заключается в следующем: первоначально готовят образец из сыворотки крови пациента путем высушивания и суспензирования в вазелиновом масле, затем проводят инфракрасную спектроскопию образца на спектрофотометре с регистрацией спектров поглощения в области 1200-1000 см^-1 и регистрируют высоты пиков полос поглощения с максимумами при 1170; 1165; 1123; 1105; 1100; 1070; 1060; 1050; 1025 см^-1. Однако вышеуказанный метод является достаточно трудоемким, технически сложным, что препятствует применению его в широкой сети лечебных учреждений.

В связи с этим намного более перспективными в этом направлении представляются методы иммунохимического определения концентрации а₂-макроглобулина в сыворотке крови.

Целью изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита.

Поставленная в изобретении цель достигается тем, что при поступлении в стационар исследуют уровень ₂-макроглобулина в сыворотке, определяют баллы для каждой нозологии, при этом значение ₂-макроглобулина 200 мг/л принято за 1 балл, соответственно уровень до 800 мг/л, принят за 4 балла – судят об остром панкреатите, а при уровне ₂-макроглобулина, превышающем 800 мг/л, судят об остром холецистите.

Концентрацию МГ в сыворотке крови определяли у 82 больных с острым панкреатитом и 215 больных с острым холециститом при поступлении, непосредственно в день операции, через 3-5 дней после оперативного вмешательства и при выписке больных методом радиальной иммунодиффузии (мг/л) исследовались концентрации ₂-макроглобулина.

Установлена четкая зависимость концентрации МГ от степени деструктивного процесса в поджелудочной железе или в желчном пузыре. В динамике уровень МГ (повышается при остром холецистите и снижается в процессе лечения, тогда как при остром панкреатите уровень МГ при воспалении понижен и восстанавливается при успешном лечении) следует использовать в дифференциальной диагностике острого панкреатита и острого холецистита. Аргументацией возможности использования МГ для дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита послужила высокая его надежность в диагностике деструктивных состояний при других нозологических формах.

Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t.

Для удобства интерпретации результатов цифры сывороточного МГ в границах от 0 до 200 мг/л приняты за 1 балл.

Результаты иммунохимического тестирования МГ сопоставлены с данными общеклинического обследования показали, что при поступлении больных острым панкреатитом уровень МГ был пониженным до 800 мг/л (Р<0,01) (4 балла), при остром холецистите повышен до 1150 мг/л (Р<0,01) (6 баллов).

Предложенный способ внедрен в работу хирургического отделения Городской клинической больницы 3 г.Астрахани и использован при обследовании 82 больных с острым панкреатитом и 215 больных с острым холециститом. На основании созданной балльной оценки у 56% обследованных больных, поступивших в стационар с предварительным диагнозом острый холецистопанкреатит, уточнен диагноз: острый холецистит или острый панкреатит. Ниже приводятся примеры апробации.

Пример 1. Больная С., 47 лет (и.б. 7680), поступила в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на периодические боли в правом подреберье, горечь во рту, появляющиеся после погрешности в диете, приема жирной пищи, на 4-е сутки от начала заболевания.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сердца тоны ритмичные, приглушенные, пульс 86 уд/мин, АД – 130/80 мм/рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот не вздут, обычной конфигурации, мягкий, безболезненный.

Печень и селезенка не увеличены, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме. На УЗИ – печень не увеличена, холедох – 0,7 см, желчный пузырь 8,9×2,8 см конкременты от 0,4 до 0,7 см, поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности.

Поставлен диагноз: хронический калькулезный холецистит. Проведено исследование: ЭКГ – без особенностей, лейкоцитоз – 5,6×10⁹, амилаза крови и мочи, АЛТ, ACT – в пределах нормы, анализ мочи без особенностей, СОЭ – 9 мм/ч, температура – 36,7. Повышенный уровень МГ – 1280 мг/л (6 баллов), в связи с чем был поставлен предварительный диагноз холецистит.

Больной проведена операция холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Доступ – верхнесрединная лапаротомия. Макроскопически: Желчный пузырь отечен, увеличен 9,0×4,0 см, стенки резко утолщены, с налетом фибрина, в полости множество конкрементов до 1,0 см в диаметре. Послеоперационный диагноз: «ЖКБ. Острый калькулезный флегмонозный холецистит». Гистологическая картина флегмоны желчного пузыря.

В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибиотикотерапия, противовоспалительная, метаболическая терапия. В процессе лечения проводилось исследование МГ в сыворотке крови, отмечено снижение до 807 мг/л. Выписана через 12 дней после операции.

Пример 2. Больная X., 50 лет (и.б. 7680), поступила в хирургическое отделение на вторые сутки с момента заболевания с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, иррадиирующие в спину, которые появились после погрешности в диете, приема жирной пищи.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Умеренная бледность кожных покровов, сухость во рту, однократная рвота желчью. Сердце тоны ритмичные, приглушенные, пульс 86 уд/мин, АД – 130/80 мм/рт.ст. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет. Живот не вздут, обычной конфигурации, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Поставлен диагноз: острый холецистопанкреатит. Проведено обследование: диастаза мочи – 64 ед., ЭКГ – без особенностей, лейкоцитоз – 7,6×10⁹, АЛТ, ACT – в пределах нормы, анализ мочи без особенностей, на УЗИ – в желчном пузыре конкрементов нет, стенки не утолщены, поджелудочная железа повышенной эхогенности, незначительно увеличена.

Низкий уровень в сыворотке крови МГ – 760 мг/л (4 балла), предварительный диагноз «острый панкреатит».

Клинический диагноз: Острый панкреатит, отечная форма.

Назначено лечение: Стол 0, холод на живот, двухсторонняя паранефральная блокада раствором новокаина 25% – 100,0 спазмолитики, инфузионная терапия, анальгетики, гепарин, контрикал 25000 ед. × 2 раза в сутки. После проведенного лечения состояние улучшилось, боли прошли. Отмечено восстановление значений МГ до 980 мг/л (5 баллов) к моменту выздоровления. Выписана через 10 дней в удовлетворительном состоянии.

При использовании предложенного способа удается достичь:

– надежной дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;

– для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;

– обладает достаточной точностью даже тогда, когда дифференциальная диагностика острого панкреатита и острого холецистита другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;

– позволят диагностировать латентно протекающие деструктивные состояния, нуждающиеся в оперативном лечении, тем самым уменьшать экономические затраты за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации;

– уменьшения экономических затрат за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая дорогостоящее компьютерное обследование, попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации;

– исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита путем исследования сыворотки крови отличающийся тем, что при поступлении в стационар исследуют уровень ₂-макроглобулина в сыворотке, определяют баллы для каждой нозологии, при этом значения ₂-макроглобулина 200 мг/л принято за 1 балл, соответственно уровень до 800 мг/л принят за 4 балла – судят о остром панкреатите, а при уровне ₂-макроглобулина, превышающем 800 мг/л, судят о остром холецистите.