Патент на изобретение №2393806

(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. В зависимости от уровня стенозирующего поражения артерий нижней конечности выполняют 7 остеотрепанационных отверстий на бедренной кости сверлом диаметром 5 мм, 9 остеотрепанационных отверстий на большеберцовой кости голени сверлом диаметром 4 мм; в шахматном порядке 12-15 остеотрепанационных отверстий подвздошной кости и 8-10 сквозных остеотрепанационных отверстий малоберцовой кости спицей Киршнера диаметром 2 мм. Затем на стопе спицей Киршнера диаметром 1 мм выполняют остеотрепанации пяточной кости, костей предплюсны, а плюсневых костей в двух местах: на границе проксимальной трети и средней трети, а также на границе средней и дистальной трети. Затем остеотрепанации костей фаланг пальцев, далее в области бугристости большеберцовой кости сверлом создают тоннель диаметром до 2,5 мм, глубиной 5 см, в который вводят катетер диаметром 2 мм, фиксируют его. Производят декомпрессионный эпиневролиз болыпеберцового нерва на участке не менее 5 см с рассечением связок тарзального канала с последующим оперативным вмешательством на патологическом очаге стопы. Способ обеспечивает непрямую стимуляцию коллатерального кровотока на нижней конечности в зависимости от уровня окклюзии артериального сосуда с коррекцией нейропатии, прекращение распространения патологического процесса, исключение риска перелома в раннем послеоперационном периоде при ранней активации пациента. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, травматологии и ортопедии, эндокринологии и может быть использовано для хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы.

В медицине, у больных с ишемией нижних конечностей, при отсутствии возможности прямой сосудистой реконструкции применяются способы непрямой реваскуляризации конечности, заключающиеся в выполнении остеотрепанации костей нижней конечности сверлом или спицей Киршнера [Луцевич Э.В., Зусманович Ф.Н., Чепеленко Г.В. Методы стимуляции коллатерального кровотока при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей. – М., 1999. – 194 с., Ларионов А.А., Речкин М.Ю., Щурова Е.Н., Филимонова Г.Н. Стимуляция кровообращения в тканях конечности методом повторных перфораций. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова – 2004. – 1. – с.53-56].

Недостатками аналогов являются:

– способы непрямых реваскуляризирующих операций, как правило, выполняются у больных только с ишемической формой синдрома диабетической стопы при I-IIIA степень ишемии по Фонтейну-Покровскому;

– как правило, способы непрямых реваскуляризирующих операций выполняются у пациентов при отсутствии гнойно-некротических поражений на стопе;

– применяемые хирургические способы направлены на лечение лишь одного звена этиопатогенеза при синдроме диабетической стопы – ишемии.

Близким аналогом является способ реваскуляризирующей остеотрепанации по авторскому свидетельству 1061803, Бюллетень изобретений 1983 года, 7.

Недостатками этого способа являются:

– использование способа лишь у больных ишемией нижней конечности без гнойно-некротических осложнений;

– использование только при ишемии II-IIIA степени;

– не выполняется остеотрепанация малоберцовой кости;

– не выполняются остеотрепанации всех костей стопы;

– для остеотрепанации применяются только сверла диаметром 5 мм без учета размера кости и сегмента нижней конечности;

– не выполняется лечение дистальной нейропатии синдрома на стопе.

Цель предлагаемого изобретения: непрямая стимуляция коллатерального кровотока на нижней конечности в зависимости от уровня окклюзии артериального сосуда с коррекцией нейропатии при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы.

Поставленная цель в изобретении достигается тем, что в зависимости от уровня стенозирующего поражения артерий нижней конечности выполняют 7 остеотрепанационных отверстий на бедренной кости сверлом диаметром 5 мм, 9 остеотрепанационных отверстий на большеберцовой кости голени сверлом диаметром 4 мм; в шахматном порядке 12-15 остеотрепанационных отверстий подвздошной кости и 8-10 сквозных остеотрепанационных отверстий малоберцовой кости спицей Киршнера диаметром 2 мм, затем на стопе спицей Киршнера диаметром 1 мм выполняют остеотрепанации пяточной кости, костей предплюсны, а плюсневых костей в двух местах: на границе проксимальной трети и средней трети, а также на границе средней и дистальной трети, затем остеотрепанации костей фаланг пальцев, далее, в области бугристости большеберцовой кости сверлом создают тоннель диаметром до 2,5 мм, глубиной 5 см, в который вводят катетер диаметром 2 мм, фиксируют его, затем производят декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва на участке не менее 5 см с рассечением связок тарзального канала с последующим оперативным вмешательством на патологическом очаге стопы.

В предлагаемом изобретении реализуется непрямая стимуляция коллатерального кровотока и удаление гнойно-некротического очага при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы следующими действиями: сначала выполняется «чистый этап» операции – реваскуляризирующая остеотрепанация костей нижней конечности и декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва, затем удаляется патологический очаг на стопе;

– в зависимости от уровня стеноза остеострепанационные отверстия выполняются выше и ниже уровня стеноза, что позволяет стимулировать эффект непрямой реваскуляризации путем создания коллатерального кровообращения выше и ниже уровня стенозирования;

– в зависимости от размера кости, остеотрепанации на нижней конечности выполняются сверлами (4; 5 мм) и спицами Киршнера (1; 2 мм) с различным диаметром, позволяющими добиться эффекта непрямой реваскуляризации и исключить риск перелома в раннем послеоперационном периоде при активизации пациента на вторые сутки после операции;

– выполняется остеотрепанация малоберцовой кости голени с целью усиления стимуляции коллатерального кровотока, так как при сахарном диабете в основном наблюдается стенозирование ниже подколенной артерии;

– выполняется остеотрепанация всех костей стопы с целью усиления эффекта непрямой реваскуляризации, причем на пяточной кости веерообразно и на плюсневых костях в двух местах – с целью большей стимуляции коллатерального кровотока так, как при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы имеется дистальный стеноз артерий стопы;

– полное рассечение связок, формирующих тарзальный канал, позволяет стимулировать как сохраненный прямой, так и коллатеральный кровоток на стопе,

– декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва позволяет стимулировать коллатеральный кровоток, а также купировать нейропатию, ликвидируя клинику тоннельного синдрома;

– удаление гнойно-некротического очага на стопе позволяет прекратить распространение патологического процесса.

Способ апробирован на 21 больном, которые получали лечение в отделении гнойной хирургии МУЗ ГКБ 3 г.Астрахани в период 2005-2008 г.г. Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1: больная С., 54 лет, поступила в хирургическое отделение 19.09.06 г. с жалобами: на боли, посинение, отек 2 пальца левой стопы. За три недели до обращения, у медиального края ногтевой пластинки появилась рана после обработки ногтя на дому. Занималась самолечением, используя повязки с листьями алоэ, периодически обрабатывая, настойка иода – без эффекта. Через неделю началось гноетечение, а затем покраснение и отек кожных покровов ногтевой фаланги с распространением на тыл стопы. По совету родственницы начала употреблять ампициллин по 0,5 грамм 2 раза в день. Без эффекта. Через неделю боли усилились, палец посинел, на кончике появилось почернение. Обратилась в поликлинику к хирургу и была направлена к ангиохирургу на консультацию. С диагнозом гангрена левой стопы и рекомендацией выполнения высокой ампутации на уровне бедра направлена в хирургический стационар МУЗ ГКБ 3 г.Астрахани.

Из анамнеза известно, что сахарным диабетом болеет 15 лет. Состоит на учете у эндокринолога, однако, последний раз была на приеме 3 года назад. Манинил употребляла нерегулярно, контроля гликемии не осуществляла, объясняя спецификой работы – работает воспитателем в детском саду. При поступлении: состояние средней тяжести. В сознании, адекватна. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. Ритм сохранен. АД 120/80 мм тр.ст., пульс 76 в одну минуту. Дыхание везикулярное. ЧДД – 16 в одну минуту. Язык влажный, слегка обложен по краям белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме. Локально: 2 палец левой стопы отечен, фиолетового цвета с краевым некрозом, гиперемией распространяющей на тыл стопы до границы проксимальной и средней трети. В области ногтевой пластинки рана 0,5·0,5 см с геморрагическим отделяемым. Пульса на артерии тыла стопы нет. Пульс на задней большеберцовой сомнительный?! На подколенной ослаблен. На бедренной ослаблен. УЗДГ: СправаСлева: в точке бедренной артерии в точке подколенной артерии 2-фазный магистрально измененный тип кровотока, в точке задней большеберцовой артерии – монофазный коллатеральный тип кровотока. В точке передней тибитальной артерии кровоток не определяется. Заключение: Гемодинамически значимый (>75%) стеноз бедренной и подколенной с стенозирующим поражением артерии голени и стопы с обеих сторон. ЛПИ<0,4. На рентгенограмме: деструкция ногтевой и средней фаланг 2 пальца левой стопы. Общий анализ крови: гемоглобин=140 г/л, эритроциты=4,1·10 12/л; лейкоциты=8,7·10 9/л: п.=8%, с=60%, лимфоциты=24%, м=8%. Глюкоза крови=11,2-12,5-10,8 ммоль/л. Коагулограмма и другие биохимические анализы без особенностей. Отмечалось повышение уровня провоспалительных цитокинов: FNO- 30,12 пг/мл; IL-6 до 142.17 пг/мл; IL-16 до 310,46 пг/мл; IL-8 до 118 пг/мл и понижение противоспалительных: IL-19 пг/мл. Консультирована неврологом, эндокринологом – подиатром кабинета «Диабетическая стопа».

Диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая стопа, нейроишемическая форма, гангрена II пальца левой стопы. Ишемия IIIБ степени. Дистальная смешанная полинейропатия

Назначено: антибиотики широкого спектра действия, ангиопротекторы, антигипоксанты, антикоагулянты, нейропротекторы, вазапростан, флеботоники, инсулин короткого и пролонгированного действия, детоксикационная и корригирующая терапия. Смена повязок с хлоргексидином.

22.09.06 г. под спинномозговой анестезией выполнена операция. После обработки операционного поля на бедре и голени произведены разрезы длинной 2 см, тупо раздвинуты мышцы и выполнено 7 остеотрепанационных отверстий на бедренной кости сверлом диаметром 5 мм, 9 остеотрепанационных отверстий на большеберцовой кости голени сверлом диаметром 4 мм. Швы на кожу, дренажи из перчаточной резины. После выполнения дополнительного разреза мягких тканей в области бугристости большеберцовой кости был создан тоннель глубиной 5 см, в который введен полихлорвиниловый катетер диаметром 2 мм, фиксирован. Затем в шахматном порядке без рассечения кожи и мягких тканей выполнено 12 остеотрепанационных отверстий подвздошной кости и 8 сквозных остеотрепанационных отверстий малоберцовой кости спицей Киршнера с диаметром 2 мм. Спицей Киршнера диаметром 1 мм на стопе остеотрепанации пяточной кости (веерообразно), костей предплюсны; плюсневых костей в двух местах – на границе проксимальной трети и средней трети, а также на границе средней и дистальной трети; остеотрепанации костей фаланг. Затем на расстоянии 2 см ниже внутренней лодыжки выполнен, огибающий лодыжку разрез кожи 7 см, подкожной клетчатки. Обнаружены связочные элементы, формирующие тарзальный канал, и полное рассечение связок последнего на 5 см. Выделен большеберцовый нерв, взят на держалки и произведен декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва на участке до 5 см. Швы на кожу, введены дренажи из перчаточной резины. Потом выполнена экзартикуляция II пальца с резекцией головки плюсневой кости. Редкие швы на кожу, дренажи из перчаточной резины. Продолжена базовая консервативная терапия, физиолечение. Заживление первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Наблюдение в динамике. Через 30 месяцев после операции на левой стопе. Деформация в нижней трети правой голени из-за консолидированного перелома 12 летней давности (Фото 1). На плантарной поверхности нет участков гиперкератоза, трофических язв (Фото 2). Осматривалась в сроки 3; 6; 12; 18, 24, 30 месяцев: каждые 6 месяцев проходила курс профилактической терапии. Последняя госпитализация с 24.10.2008 по 29.10.2008 г.г. Обследование показало увеличение скорости магистрального или коллатерального кровотока, а также увеличение индекса резистентности и пульсативности. Отмечается снижение уровня сенсорной нейропатии.

Вывод: предлагаемый способ хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы позволил стимулировать коллатеральный кровоток на нижней конечности, а также купировать нейропатию и удалить патологический очаг на стопе.

Пример 2: пациент С., 56 лет, поступил в хирургическое отделение 6.12.06 г. с жалобами: на посинение, отек 1 пальца правой стопы. Работает водителем грузового автомобиля. За 2 недели до госпитализации в момент выполнения ремонтных работ в технической обуви (жесткие ботинки) травмировал первый палец правой стопы (образовался кровяной мозоль). Повреждение кожных покровов с развитием воспаления обнаружил случайно на четвертые сутки. Занимался самолечением, используя повязки с мазью Вишневского. В связи с нарастание отека на стопе, гноетечением, посинением первого пальца обратился в поликлинику к хирургу. Далее направлен на консультацию к ангиохирургу. С диагнозом: гангрена правой стопы и рекомендацией высокой ампутации направлен в хирургический стационар МУЗ ГКБ 3 г. Астрахани, госпитализирован. Из анамнеза известно, что сахарный диабет диагностирован 8 лет назад. В 2003 году была выполнена сохраняющая стопу операция на левой нижней конечности – экзартикуляция первого пальца с резекцией головки плюсневой кости. Последний раз на приеме у эндокринолога был в 2004 году, мотивируя занятостью на работе и отсутствием жалоб на нижние конечности. Правда, при погрешностях в диете, особенно после употребления алкоголя отмечал сильные боли, чувство ползания «мурашек», похолодание конечностей. Судороги при ходьбе возникали на дистанции 500-700 метров, периодически не спал по ночам из-за болей в стопе. Манинил употреблял нерегулярно, контроля гликемии не осуществлял. При поступлении: состояние средней тяжести. В сознании, адекватен. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца ясные, громкие, чистые. Ритм сохранен. АД 115/80 мм рт.ст., пульс 74 в одну минуту. Дыхание везикулярное. ЧДД – 14 в одну минуту. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме. Локально: первый палец правой стопы отечен, фиолетового цвета с приподнятой ногтевой пластинкой, из-под которой течет гной. При осмотре ногтевая пластинка отпала. Гиперемия, распространяющаяся на тыл стопы до границы проксимальной и средней трети. Пульса на артерии тыла столпы нет. На задней большеберцовой – сомнительный?! На подколенной ослаблен. На бедренной – ослаблен. УЗДГ: В области бифуркации бедренной артерии с обеих сторон имеются гиперэхогенные локальные бляшки, стенозирующие просвет сосуда не менее 35%. Кровоток по общей бедренной артерии 3-фазный, магистральный: справа высокоскоростной. В подколенной артерии с обеих сторон 2-фазный высокоскоростной вид кровотока. СлеваСправа: в точке задней болыпеберцовой артерии – монофазный коллатеральный тип кровотока. В точке передней тибиальной артерии кровоток не определяется. Заключение: Гемодинамически значимый стеноз бедренной и подколенной артерии с стенозирующим поражением артерии голени и стопы с обеих сторон. ЛПИ<0,35. На рентгенограмме: деструкция ногтевой и средней фаланг первого пальца правой стопы. Общий анализ крови: гемоглобин=115 г/л, эритроциты=3,1·10 12/л; лейкоциты=12,7·10 9/л: п.=1%, с=60%, лимфоциты=30%, м=9%. Глюкоза крови=15,2-17,5-16,8 ммоль/л. Коагулограмма и другие биохимические анализы без особенностей. Отмечалось повышение уровня провоспалительных цитокинов: FNO- до 25,12 пг/мл; IL-6 до 112,17 пг/мл; IL-1B до 290,46 пг/мл; IL-8 до 101 пг/мл и понижение противоспалительных: IL-14 пг/мл. Консультирован неврологом и эндокринологом – подиатром кабинета «Диабетическая стопа».

Диагноз: сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая стопа, нейроишемическая форма, гангрена первого пальца правой стопы. Ишемия IIIБ степени. Дистальная смешанная полинейропатия.

Назначено: антибиотики широкого спектра действия, ангиопротекторы, антигипоксанты, антикоагулянты, нейропротекторы, вазапростан, флеботоники, инсулин короткого и пролонгированного действия, детоксикационная и корригирующая терапия. Смена повязок с хлоргексидином.

12.12.06 г. под спинномозговой анестезией выполнена операция. После обработки операционного поля на голени произведены разрезы длинной 2 см, тупо раздвинуты мышцы и выполнено 9 остеотрепанационных отверстий на большеберцовой кости голени сверлом с диаметром 4 мм. Швы на кожу, введены дренажи из перчаточной резины. После выполнения дополнительного разреза мягких тканей в области бугристости большеберцовой кости был высверлен тоннель глубиной 5 см, в который введен полихлорвиниловый катетер диаметром 2 мм, фиксирован. Затем без рассечения кожи и мягких тканей выполнено 8 сквозных остеотрепанационных отверстий малоберцовой кости спицей Киршнера с диаметром 2 мм и спицей Киршнера диаметром 1 мм на стопе остеотрепанации пяточной кости (веерообразно), костей предплюсны; плюсневых костей в двух местах – на границе проксимальной трети и средней трети, а также на границе средней и дистальной трети; остеотрепанации костей фаланг. Затем на расстоянии 2 см ниже внутренней лодыжки выполнен огибающий лодыжку разрез кожи, подкожной клетчатки. Обнаружены связочные элементы, формирующие тарзальный канал и полное рассечение связок. Выделен большеберцовый нерв, взят на держалки и произведен декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва на участке 5 см. Швы на кожу, введены дренажи из перчаточной резины. Последним этапом выполнено удаление патологического очага – экзартикуляция первого пальца с резекцией головки плюсневой кости. Редкие швы на кожу, дренажи из перчаточной резины. Продолжена базовая консервативная терапия, физиолечение. Заживление первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторное лечение. Наблюдение в динамике. Через 20 месяцев после операции на правой стопе. (Фото 3). На плантарной поверхности видны изменения, характерные для синдрома диабетической стопы. На правой стопе имеются участки гиперкератоза. При ношении обуви использует силиконовые ортопедические стельки (Фото 4).Обследовался в сроки 3; 6; 12; 20 месяцев, с проведением курсов профилактической терапии. На осмотр и проведение обследования и курса профилактического лечения через 18 месяцев не явился из-за занятости по месту работы. Самостоятельно в течение месяца провел консервативной терапии препаратами вазонит, берлитион, флебодия 600. Последняя госпитализация с 14.10.2008 по 29.10.2008 г.г.

Вывод: данный способ хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при нейроишемической (смешанной) форме синдрома диабетической стопы позволил стимулировать коллатеральный кровоток на нижней конечности, а также купировать нейропатию, что особенно важно при проявлениях тоннельного синдрома в результате патологических процессов в тарзальном канале и оболочке большеберцового нерва и удалить патологический очаг на стопе.

Предлагаемым способом достигается непрямая стимуляция коллатерального кровотока и ликвидация тоннельного синдрома у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы, что позволяет:

– купировать ишемию на нижней конечности в зависимости от уровня стеноза;

– купировать дистальную нейропатию с явлениями тоннельного синдрома;

– ликвидировать гнойно-некротический очаг.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы путем непрямой реваскуляризирующей остеотрепанации костей нижней конечности, отличающийся тем, что в зависимости от уровня стенозирующего поражения артерий нижней конечности выполняют 7 остеотрепанационных отверстий на бедренной кости сверлом диаметром 5 мм, 9 остеотрепанационных отверстий на большеберцовой кости голени сверлом диаметром 4 мм; в шахматном порядке 12-15 остеотрепанационных отверстий подвздошной кости и 8-10 сквозных остеотрепанационных отверстий малоберцовой кости спицей Киршнера диаметром 2 мм, затем на стопе спицей Киршнера диаметром 1 мм выполняют остеотрепанации пяточной кости, костей предплюсны, а плюсневых костей в двух местах: на границе проксимальной трети и средней трети, а также на границе средней и дистальной трети, затем остеотрепанации костей фаланг пальцев, далее в области бугристости большеберцовой кости сверлом создают тоннель диаметром до 2,5 мм, глубиной 5 см, в который вводят катетер диаметром 2 мм, фиксируют его, затем производят декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва на участке не менее 5 см с рассечением связок тарзального канала с последующим оперативным вмешательством на патологическом очаге стопы.

РИСУНКИ