Патент на изобретение №2391974

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОГО ОВАЛЬНОГО ОКНА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ОТКРЫТЫМ ОВАЛЬНЫМ ОКНОМ

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии, и может быть использовано для лечения открытого овального окна (ООО) межпредсердной перегородки. Для этого больному с туннелевидной формой ООО проводят по меньше мере один курс лечения, включающий выполнение пациентом несколько раз в сутки стресс-теста, максимально активирующего межпредсердный шунт крови, в течение 2-4 недель. Затем вводят нестероидное противовоспалительное средство из группы ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) в максимальной терапевтической дозе в течение 2-3 недель. Способ обеспечивает закрытие ООО без оперативного вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии, и может быть использовано для лечения открытого овального окна (ООО) межпредсердной перегородки при заболеваниях, ассоциированных с ООО.

Открытое овальное окно представляет собой сообщение клапанного характера между правым и левым предсердиями. В эмбриональном периоде это сообщение обеспечивает нормальное кровообращение плода, когда кровь проходит из правого предсердия в левое, минуя нефункционирующие сосуды легких. У большинства людей ООО закрывается самостоятельно в течение 1-2 лет после рождения. Однако у 25-30% людей в популяции этого закрытия не происходит. При определенных условиях (кашель, физическая нагрузка, натуживание) давление в правом предсердии повышается и может возникнуть праволевый межпредсердный шунт крови через ООО, определяющий существование готовности к парадоксальной эмболии, а при наличии эмболического материала в венозном русле приводящий к самой парадоксальной эмболии.

С наличием ООО и готовностью к парадоксальной эмболии ассоциированы такие заболевания, как ишемический инсульт, некоторые формы мигрени, декомпрессионная энцефалопатия, ортостатическая деоксическая одышка, патологическая нагрузочная гипоксемия.

119. – C.3-4), что обеспечивает ликвидацию готовности к парадоксальной эмболии в результате устранения возможности появления транзиторного праволевого межпредсердного шунта. Процедура проводится в условиях малой рентгеноперационной. Через бедренную вену в правые камеры сердца проводят катетер, посредством которого устанавливают окклюдер, закрывающий отверстие в межпредсердной перегородке. Поверхность окклюдера покрыта материалом, способствующим быстрой эндотелизации и профилактике тромботических осложнений. В дальнейшем пациент, как правило, в течение нескольких месяцев принимает антиагреганты (клопидогрель, аспирин или их сочетание).

Известный способ имеет ряд недостатков, ограничивающих его использование. Он предполагает оперативное вмешательство. Это снижает доступность такого лечения для многих больных патологией, связанной с ООО. Кроме того, существуют осложнения окклюдерной методики: возможна перфорация камер сердца, дислокация устройства, образование тромба на его поверхности, случаи септического эндокардита и нарушений ритма (чаще нарушения атриовентрикулярного проведения). В случае эрозии стенки аорты правопредсердным диском окклюдера описано развитие свища между аортой и предсердием. По данным литературы число осложнений окклюдерных вмешательств составляет в среднем около 1-4% всех манипуляций.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в устранении недостатков, свойственных оперативному вмешательству.

Сущность изобретения заключается в достижении заявленного технического результата в способе лечения ООО межпредсердной перегородки при заболеваниях, ассоциированных с ООО, согласно которому больному с туннелевидной формой ООО проводят по меньше мере один курс лечения, включающий выполнение пациентом несколько раз в сутки стресс-теста, максимально активирующего межпредсердный шунт крови, в течение 2-4 недель и последующее введение нестероидного противовоспалительного средства из группы ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) в максимальной терапевтической дозе в течение 2-3 недель.

Предлагаемый нехирургический способ лечения заболеваний, ассоциированных с ООО, предусматривающий применение нестероидных противовоспалительных средств из группы ингибиторов циклооксигеназы-2 с целью стимуляции закрытия туннелевидной формы ООО, не обладает недостатками, свойственными оперативному вмешательству. Предварительная активация через ООО кровотока, возникающая на фоне провокационных функциональных проб, проводимых в течение нескольких недель перед применением ингибиторов ЦОГ-2, способствует усилению метаболических процессов эндокардиальной выстилки просвета открытого овального окна, в связи с чем тканевая метаболическая (цитокиновая) активность, на которую действуют ингибиторы ЦОГ-2, возрастает. Благодаря этому достигается локальное усиление фиксации протромбиновых факторов в просвете ООО, благодаря чему инициируется процесс его облитерации.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

9. – С.78-81.), пробу с инспираторным напряжением (Онищенко Е.Ф. Авторское свидетельство СССР 1660683, Способ диагностики пороков сердца с патологическим внутрисердечным сообщением. 1991, 07.07.91 Бюл. 25, 4 с.), прием нитроглицерина и др. Отмечают тот стресс-тест, при котором активация межпредсердного шунта максимальна. После выявления праволевого межпредсердного шунта с помощью чреспищеводной эхокардиографии (Ч-ЭхоКГ) оценивают анатомическую форму ООО. В случае выявления туннелевидной формы ООО, представляющей собой ход или щель между двумя листками эндокарда (правопредсердным и левопредсердным), в течение 2-4 недель пациент несколько раз в сутки выполняет стресс-тест, при котором отмечалась максимальная активация межпредсердного шунта крови. Далее ему назначают нестероидный противовоспалительный препарат из группы ингибиторов ЦОГ-2 в максимальной терапевтической дозе на 2-3 недели. После каждого курса, включающего применение функционального приема активизации праволевого шунта и последующий прием ингибиторов ЦОГ-2. выполняют исследование с ультразвуковым контрастным веществом (К-ЭхоКГ, транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга и др.) для контроля наличия сброса контраста из венозного русла в большой круг кровообращения. В случае наличия такого сброса отмеченный курс повторяют неоднократно непрерывно один за другим до того момента, пока при внутривенном введении ультразвукового контраста перестанут регистрироваться признаки его появления в левых камерах сердца или артериях большого круга кровообращения.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной Р, возраст 19 лет, занимается футболом с 9 лет. Проходил стандартное обследование по рекомендации спортивного врача. Из анамнеза известно, что во время выполнения интенсивной физической нагрузки (бег на длинные дистанции, поднятие штанги и другие силовые упражнения) у пациента возникали эпизоды тахипноэ с частотой дыхательных движений – 20-22 в минуту, которые сопровождались появлением акроцианоза, цианоза носогубного треугольника. Данные явления купировались самостоятельно на 5-7 минуте отдыха после прекращения выполнения нагрузки.

Отмеченная картина расценена как возможное проявление патологической нагрузочной деоксии, обусловленной наличием открытого овального окна.

Объективные данные без особенностей. На электрокардиограмме (ЭКГ): синусовый ритм с тенденцией к брадикардии, без очаговых изменений. Во II и III зубец Р заостренный и высокий (2,5-3 мм) – признаки гемодинамической перегрузки правого предсердия. При выполнении трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ): миокард не утолщен; его сократительная функция сохранена; клапаны без патологии; лоцировалась невидимая зона в области овальной ямки межпредсердной перегородки. В связи с выявленными изменениями больному выполнена пролонгированная инфузионная контрастная ЭхоКГ с внутривенным капельным введением 0,3% раствора перекиси водорода. Эхокардиографию выполняли на аппарате «Sonoline G60S» (фирма «Siemens Medical Solutions Inc.»). Вводимый раствор перекиси водорода образует внутри вен микропузырьки кислорода, размерами превышающие диаметр капилляров легких (8-10 мкм) и в норме не проходящие в левые камеры сердца. Во время проведения процедуры получен эффект «позитивного контрастирования» в левых камерах сердца (левом предсердии и левом желудочке) при выполнении больным функциональных проб – кашлевой, пробы Вальсальвы, инспираторной пробы. При пробе Вальсальвы отмечен максимальный сброс контраста в левые камеры сердца (максимально выраженное «позитивное контрастирование» в левых камерах сердца – максимальный праволевый межпредсердный шунт крови). Сделано заключение о наличии готовности к парадоксальной эмболии вследствие межпредсердного сообщения. Для уточнения характера отмеченного сообщения была выполнена Ч-ЭхоКГ. При данном исследовании обнаружена туннелевидная форма открытого овального окна с диаметром просвета 3-4 мм.

Было начато лечение, для чего в последующие три недели больной в течение 10 минут с интервалом 30 секунд выполнял пробу Вальсальвы дважды в день. Затем в течение последующих трех недель принимал нестероидный противовоспалительный препарат из группы игибиторов ЦОК-2 – целекоксиб («Целебрекс», фирма «Pfizer Inc.») 1 раз в сутки, в дозе 200 мг. Контрольная К-ЭхоКГ выполнена через 7 недель от начала лечения. Признаков «позитивного контрастирования» в левых камерах сердца не обнаружено как в покое, так и при выполнении функциональных дыхательных проб – кашлевой, инспираторной, пробы Вальсальвы. Констатировано исчезновение готовности к парадоксальной эмболии вследствие закрытия овального окна межпредсердной перегородки.

В последующем, через 4 месяца при возобновлении полного комплекса тренировочных нагрузок проявлений патологической нагрузочной деоксии не отмечалось.

Таким образом, без применения хирургической методики способ обеспечил закрытие открытого овального окна и ликвидацию приступов патологической деоксии на высоте спортивных нагрузок.

Пример 2. Больная К., возраст 34 года, в течение 17 лет наблюдалась неврологом с диагнозом: «Мигрень». Отмечались рецидивирующие головные боли (цефалгии) с частотой 1-2 приступа в месяц (12-24 приступа в год), правосторонние, пульсирующего характера, усиливающиеся при физической активности и сопровождающиеся тошнотой. Примерно за 30-45 минут появлению болей предшествовали изменения зрения в виде фотопсий, онемения губ, языка, длящиеся около 30 мин. Цефалгия провоцировалась нарушением диеты, эмоциональным стрессом и купировалась приемом золмитриптана в дозе 5 мг. Консультирована кардиологом в связи с жалобами на дискомфорт в левой половине грудной клетки, одышкой при физической нагрузке. На ЭКГ зарегистрированы единичные наджелудочковые экстрасистолы, признаки гемодинамической перегрузки правого предсердия. При выполнении стандартного эхокардиографического исследования обнаружена умеренная папиллярно-хордальная дисфункция, пролапс митрального клапана 1 степени. Высказано предположение о наличии межпредсердного сообщения в зоне овальной ямки. Была выполнена пролонгированная инфузионная К-ЭхоКГ с внутривенным капельным введением 0,3% раствора перекиси водорода. Эхокардиографию выполняли на аппарате «Technos МРХ» (фирма «Esaole Inc.»). Введение раствора сопровождалось появлением в венозной крови микропузырьков кислорода, обеспечивающих эффект эхоконтрастирования правых камер сердца. Данный эффект наблюдали во время всего периода внутривенного введения раствора – 4 минут, в течение которых больная последовательно выполняла функциональные стресс-тесты (кашель, пробу Вальсальвы, инспираторную пробу, прием под язык 0,0005 г нитроглицерина). Обнаружено, что при инспираторной пробе имел место максимальный феномен «позитивного контрастирования» в виде сброса микропузырьков в левое предсердие вследствие праволевого межпредсердного шунта. Проба заключалась в том, что во время введения инфузионного раствора пациентка вначале делала глубокий выдох, затем при закрытом рте и носе энергичным усилием груди и диафрагмы создавала отрицательное давление в грудной клетке в течение 5-10 секунд. Далее была выполнена Ч-ЭхоКГ, при которой было обнаружено открытое овальное окно межпредсердной перегородки в виде щели между листками эндокарда, диаметром 2-4 мм.

В последующем, в течение 3 недель больная выполняла отмеченную инспираторную дыхательную пробу два – три раза в сутки (1 проба с интервалом 1 минута, в течение 15-20 минут), после чего 2 недели получала мелоксикам («Мовалис», фирма «Берингер Ингельхайм») по 7,5 мг 2 раза в сутки (в суточной дозе 15 мг). Контрольная К-ЭхоКГ была проведена через 6 недель от начала лечения. В процессе исследования отмечено отсутствие феномена «позитивного контрастирования» в левых камерах сердца – исчезновения готовности к парадоксальной эмболии в результате закрытия ООО.

При дальнейшем амбулаторном наблюдении в течение года у больной отмечалось снижение частоты мигренозных болей до 4-6 приступов в год, уменьшение их интенсивности.

Следовательно, без применения хирургической методики способ обеспечил закрытие открытого овального окна и облегчил течение ассоциированной с ним патологии – мигрени.

Пример 3. Пациент С, 17 лет, проходил амбулаторное обследование по поводу беспокоящих его перебоев в работе сердца, плохой переносимости физической нагрузки. Кроме этого пациент в течение 6 лет наблюдался неврологом с диагнозом «Мигрень» с частотой приступов 5-8 в год. Приступы болей были связаны с нарушением диеты, физической и эмоциональной нагрузкой. Боли локализовались в левой половине головы, усиливались при физической нагрузке и периодически сопровождались рвотой. Появлению головных болей предшествовали преходящие нарушения зрения в виде выпадения полей зрения, фотопсий, длящиеся 15-20 мин. Цефалгия купировались приемом кофергота, баралгина.

При обследовании на ЭКГ выявлена – миграция водителя ритма, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Стандартное эхокардиографического обследования на аппарате «Sequoia С256» (фирма «Acuson Inc.») выявило: умеренную папиллярно-хордальную дисфункция, отсутствие визуализации межпредсердной перегородки на протяжении 5 мм. В связи с чем было сделано предположение о наличии у пациента открытого овального окна.

Далее была выполнена трансткраниальная контрастная допплерография на аппарате «Companion III» (фирма «Nicolet Biomedical») с использованием в качестве ультразвукового контраста 0,3% раствора перекиси водорода, вводимого капельно в локтевую вену. Введение раствора сопровождалось появлением в венозной крови микропузырьков кислорода, являющихся безопасной моделью газовых микроэмболов и хорошо регистрируемых с помощью допплеровского ультразвукового исследования сосудов. Так как диаметр микропузырьков кислорода больше диаметра капилляров легких, то в нормальных условиях в артериальном русле они отсутствуют, задерживаясь легочной капиллярной сетью. Во время исследования пациентом выполнялись: кашлевая проба, инспираторная проба, проба Вальсальвы. В результате была обнаружена готовность к парадоксальной эмболии с краниостремительным (направленным в сторону сосудов головного мозга) вариантом прохождения контрастных микропузырьков из венозного русла в большой круг кровообращения. Отмеченные микропузырьки проявляли себя на допплер-спектрограмме кровотока в правой мозговой артерии характерными короткими и высокоамплитудными сигналами (паттернами). Максимальное количество микропузырьков в мозговой артерии отмечалось при выполнении пациентом кашлевой пробы. На основании обнаружения краниостремительного варианта готовности к парадоксальной эмболии было предположено наличие межпредсердного сообщения в виде патологического открытого овального окна. Далее для уточнения его морфологии была осуществлена Ч-ЭхоКГ, где выявлен туннелевидный вариант ООО. Диаметр ООО составил 5 мм.

С лечебной целью пациенту было предписано в течение 2 недель ежедневно 2 раза в день (утром и вечером) выполнять серию кашлевых движений (по 10 движений с интервалом в 1 минуту в течение 5 минут). Затем был назначен нимесулид («Найз», фирма «Dr.Reddy’s») 100 мг 2 раза в сутки на 3 недели. Через 2 месяца от начала лечения при контрольной транскраниальной контрастной эхокардиографии в сочетании с комплексом провокационных стресс-тестов признаков проникновения контрастных микропузырьков в артерии головного мозга не обнаружено. Констатировано исчезновение готовности к парадоксальной эмболии вследствие закрытия ООО. С помощью Ч-ЭхоКГ – подтверждено закрытие дефекта. За время наблюдения в течение года головные боли пациента не беспокоили.

Таким образом, описанный способ обеспечил закрытие ООО без применения хирургических методов лечения и облегчил течение мигрени.

Пример 4. Вольной С, 47 лет, наблюдался неврологом после перенесенного в 2005 году острого нарушения мозгового кровообращения (ишемического инсульта) в бассейне левой средней мозговой артерии. В анамнезе: артериальная гипертензия 2 ст., с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; варикозная болезнь вен нижних конечностей с явлениями венозной недостаточности 2 степени. В неврологическом статусе отмечается небольшое снижение сухожильных рефлексов справа, зрачки одинаковых размеров, мнестические функции снижены. Консультирован кардиологом в связи с необходимостью в коррекции артериальной гипертеизии. Проведено дополнительное обследование. На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм, диффузные изменения реполяризации, косвенные признаки гипертрофии левого желудочка. На выполненной ЭхоКГ на аппарате «Sequoia С 256» (фирма «Acuson Inc.») выявлены начальная степень гипертрофии левого желудочка, а межпредсердная перегородка отчетливо не прослеживалась на расстоянии 5 мм. При выполнении К-ЭхоКГ с «активированным» физиологическим раствором обнаружена готовность к парадоксальной эмболии. «Активированный» (взболтанный) стерильный физиологический раствор получали по традиционной методике перекачивания через тройник 4-5 мл обычного стерильного физраствора из одного шприца в другой. Затем данный раствор быстро вводили в вену предплечья одновременно с регистрацией апикального четырехкамерного сечения сердца. Введение осуществлялось неоднократно (6 раз) – в состоянии покоя больного, при кашлевой пробе, пробе Вальсальвы, инспираторной пробе. Максимальный праволевый межпредсердный сброс в виде феномена «позитивного контрастирования» в левом предсердии и левом желудочке отмечался при выполнении кашлевой пробы. При Ч-ЭхоКГ определен туннелевидный вариант ООО, диаметр дефекта составил 3 мм.

Для лечения в течение 4 недель ежедневно утром и вечером больной выполнял кашлевую пробу (кашлевые движения по 15 секунд с интервалом 30 секунд в течение 10 минут). После этого 3 недели принимал мелоксикам («Мовалис», фирма «Boehringer lngelheim») – 1 таблетку (7,5 мг) 2 раза в сутки (15 мг). После курса лечения К-ЭхоКГ обнаружила сохраняющуюся готовность к парадоксальной эмболии. В связи с этим сразу же за первым курсом лечения был выполнен второй аналогичный курс. Во время лечения осложнений со стороны почек и желудочно-кишечного тракта не отмечалось.

После указанного лечения при повторной К-ЭхоКГ признаков готовности к парадоксальной эмболии не обнаружено, а при чреспищеводной ЭхоКГ обнаружено закрытие ООО.

В дальнейшем за время наблюдения в течение 2-х лет повторных эпизодов нарушений мозгового кровообращения, в том числе транзиторных ишемических атак, не наблюдалось.

Таким образом, с помощью предлагаемого способа без применения хирургической методики было достигнуто закрытие межпредсердного сообщения в виде открытого овального окна и ликвидация готовности к парадоксальной эмболии, что явилось основой для предотвращения повторных эпизодов нарушений мозгового кровообращения.

Пример 5. Больная О., 27 лет, обратилась к неврологу с жалобами на снижение концентрации внимания, головокружения, периодические головные боли. В течение 5 лет занималась подводными погружениями с аквалангом. Последние 3 года регулярно, преимущественно при подъеме из глубины, стала отмечать головные боли диффузного распирающего характера, сопровождающиеся тошнотой и головокружением. Периодически боли достигли выраженной интенсивности, поэтому в этот период не могла пользоваться аквалангом.

Больная осмотрена неврологом, который органической патологии не выявил. При магнитной томограмме головного мозга были обнаружены признаки субатрофических изменений головного мозга и очаговые изменения микродисциркуляторного генеза в области подкорковых структур. Данные дуплексного ультразвукового исследования сосудов шеи: диаметр и ход сосудов не изменен; зон турбулентного кровотока нет; медиоинтимальный слой не утолщен; скоростные показатели кровотока в пределах нормы; ассиметрии кровотока нет. С помощь транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга признаков значимого стенозирования и шунтирования не выявлено. Артерии виллизиева круга лоцировались удовлетворительно.

Было проведено кардиологическое обследование больной с целью исключения сердечного генеза цефалгий. На ЭКГ: синусовый ритм, очаговых изменений не определялось. При проведении ЭхоКГ на аппарате «Technos МРХ» (фирма «Esaote Inc.») выявлены: умеренная папиллярно-хордальная дисфункция в левом желудочке; пролапс митрального клапана 1 степени; вероятно межпредсердное сообщение в зоне овальной ямки.

В связи с выявленными изменениями больной была выполнена пролонгированная инфузионная контрастная ЭхоКГ с внутривенным капельным введением 0,3% раствора перекиси водорода, при которой во время проведения функциональных проб (кашлевой пробы, проба Вальсальвы и инспираторной пробы) определялся феномен позитивного эхоконтрастирования в левых камерах сердца, что доказывало наличие готовности к парадоксальной эмболии. Максимальный праволевый сброс контраста регистрировался при выполнении инспираторной пробы. Для уточнения формы и размеров дефекта межпредсердной перегородки была проведена Ч-ЭхоКГ, где обнаружена туннелевидная формы ООО 4 мм в диаметре.

В дальнейшем с целью лечения в течение 4-х недель 2-4 раза в сутки в течение 10 минут каждую минуту пациентка выполняла инспираторную пробу – после глубокого выдоха при закрытом рте и носе в течение 5-10 секунд мышцами грудной клетки и живота создавалось энергичное усилие на вдох. После этого в течение 3-х недель получала нимесулид («Найз», фирма «Dr.Reddy’s») 100 мг 2 раза в сутки (суточная доза 200 мг).

Через 2 месяца была выполнена контрольная К-ЭхоКГ. Обнаружено исчезновение готовности к парадоксальной эмболии – феномен позитивного эхоконтрастирования левых камер сердца не определялся ни в покое, ни при проведении функциональных проб. Констатировано закрытие открытого овального окна.

За время наблюдения отмечается регресс неврологической симптоматики – головные боли, головокружения пациентку не беспокоили. Через 5 месяцев пациентка вновь стала заниматься подводными погружениями, во время которых головные боли ее не беспокоили.

Следовательно, предлагаемый способ, в отличие от прототипа, позволил нехирургическим путем обеспечить закрытие патологического открытого овального окна, ликвидировать готовность к парадоксальной эмболии и ассоциированных с ООО головных болей, провоцируемых декомпрессионными состояниями при подводном плавании с аквалангом.

С использованием заявленного способа было проведено лечение 17 больных, у которых определялся праволевый сброс через ООО. 10 больных страдали мигренью, у 1 пациента диагностирована патологическая нагрузочная деоксическая одышка, 4 пациента с криптогенными инсультами, 2 пациента с цефалгиями, занимавшиеся дайвингом. Больным проводили от 1 до 10 курсов лечения. У 9 пациентов (52%) после проведения лечения произошло закрытие дефекта межпредсердной перегородки.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет провести лечение заболеваний, ассоциированных с открытым овальным окном, путем его закрытия без применения интервенционных вмешательств.

Формула изобретения

Способ лечения открытого овального окна межпредсердной перегородки при заболеваниях, ассоциированных с открытым овальным окном, заключающийся в том, что больному с туннелевидной формой открытого овального окна проводят по меньшей мере один курс лечения, включающий выполнение пациентом несколько раз в сутки стресс-теста, максимально активирующего праволевый межпредсердный шунт крови, в течение 2-4 недель и последующее введение нестероидного противовоспалительного средства из группы ингибиторов циклооксигеназы-2 в максимальной терапевтической дозе в течение 2-3 недель.