Патент на изобретение №2391043

(54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОГО

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, перинатологии и неонатологии, и предназначено для оценки состояния плода. Определяют индекс напряжения (ИН) плода при помощи вариационной пульсометрии по формуле Баевского P.M. (KH=AMo/2·Mo·dX) в покое, беременная в положении лежа или на боку при длительности измерения не менее 15 минут (ИН_покоя). Определяют индекс напряжения (ИН) плода после выполнения функциональной пробы матери при длительности измерения 3-7 минут (ИН_{нагрузки}). По результатам измерений рассчитывают коэффициент динамики индекса напряжения плода (КДИН) как модуль разности величин (ИН_покоя) и (ИН_{нагрузки}), отнесенный к сумме этих величин и умноженный на 100, КДИН=100·|ИН_покоя-ИН_{нагрузки}|/(ИН_покоя+ИН_{нагрузки}). При значениях КДИН от 3 до 10 определяют физиологическое состояние плода и физиологическое течение раннего неонатального периода новорожденного. Выход КДИН за эти значения указывает на нарушение функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде. Способ позволяет выявить скрытые проявления фетоплацентарной недостаточности и нарушения адаптации плода и прогнозировать течение раннего неонатального периода.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, неонатологии, педиатрии, гинекологии, репродуктологии, конкретно к способам оценки состояния плода.

Прогнозирование течения раннего неонатального периода новорожденного остается актуальным вопросом акушерства, перинатологии, неонатологии, гинекологии и репродуктологии. Динамика анализа перинатальной ситуации за период с 1991 по 2005 год в России выявила негативные показатели. В структуре всей перинатальной смертности удельный вес антенатальных потерь увеличился с 34,5 в 1991 г. до 50,1 в 2005 г., что свидетельствует о снижении качества наблюдения за беременными. Перинатальная смертность доношенных плодов и детей увеличилась с 1991 г. по 2005 г. на 15,4% (с 4,16 до 4,80). При этом мертворождаемость доношенных плодов выросла в два раза – с 1,50 до 3,04, за анализируемые 15 лет и не имеет тенденции к снижению в последние годы: 3,07 – 2002, 3,08 – 2003, 3,02 – 2004, 3,04 – 2005. В то же время снижение антенатальной мертворождаемости является сегодня одним из основных резервов реального снижения перинатальной смертности в стране. В России с 1995 г. мертворождаемость доношенных плодов превысила уровень их смертности. Родовая травма на 1000 новорожденных в 1991 году составила 23,8, в 2001 году – 42,6 в 2005 году соответственно 40,4; перинатальная смертность доношенных (на 1000 родившихся живыми и мертвыми) в 1991 году составила 23,8, в 2001 году составила 5,44, в 2005 году – 40,4. Мертворождаемость доношенных (на 1000 родившихся живыми и мертвыми) в 1991 году 1,50, в 2001 году составила 3,26, в 2005 году 3,04, что диктует необходимость поиска прогностически информативных, доступных способов эскпресс-диагностики состояния плода и способа прогнозирования течения раннего неонатального периода новорожденного.

Известен способ оценки состояния плода с помощью антенатальной кардиотокографии, осуществляемый путем наложения двух абдоминальных датчиков: в области стабильной регистрации сердечных сокращений плода и в области дна матки, и последующей записи ЭКГ [1], основанный на регистрации частоты сердечных сокращений плода и оценки их изменений в зависимости от сокращений матки и действия внешних раздражителей. При ЧСС плода 120-160 уд/мин судят об удовлетворительном состоянии плода, при снижении ЧСС менее 120 уд/мин и при увеличении более 160 уд/мин судят о нарушении в состоянии плода. Этот метод недостаточно точен и информативен, так как не позволяет оценить адаптивные возможности плода. Метод чувствителен к двигательной активности плода, что приводит к нарушениям в измерениях, и продолжителен по времени проведения.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является «Способ дифференциальной оценки состояния плода» [2], заключающийся в размещении абдоминальных электродов и последующей регистрации структуры сердечного ритма плода, при этом три электрода размещают на грудной клетке беременной женщины в области сердца (V1, V3, V5), а абдоминальные электроды размещают в области вершин шестиугольника, центром которого является пупочное кольцо живота. Затем определяют среднее значение интервалов R-R, частоту сердечных сокращений (ЧСС), моду (Мо), средний показатель интервалов R-R, длительность кардиоинтервалов dX, амплитуду моды (АМо), рассчитывают индекс напряжения плода по формуле ИН=AMo/(2 ·Mo·dX) [3] и при ИН от 250 до 350 условных единиц определяют адаптивный тип состояния плода, при ИН от 351 до 450 определяют адаптивно-компенсаторный тип состояния плода, при ИН от 451 до 550 определяют компенсаторный тип состояния плода и при ИН от 551 и выше – дезадаптивный тип состояния плода.

Недостатками этого способа являются определение состояния плода только в покое без оценки его реакции на функциональную пробу, что не позволяет выявить скрытые проявления фетоплацентарной недостаточности и нарушения адаптации плода. При записи и анализе полученных данных появляется необходимость исключать наложение материнских сигналов на сигналы плода (R-R), что требует дополнительного оборудования, программного обеспечения и специальной подготовки врача. Способ недостаточно надежен.

Новая техническая задача – повышение качества диагностики состояния плода и надежности прогнозирования течения раннего неонатального периода новорожденного.

Сущностью изобретения является определение индекса напряжения (ИН) плода в покое при помощи вариационной пульсометрии по формуле Баевского Р.М. (ИН=АМо/2·Mo·dX), где АМо – амплитуда значений Мо, 2 – коэффициент, Мо – мода или среднее значение R-R интервалов, dX – дисперсия или вариационный размах длительности кардиоинтервалов или значения, в которых находятся величины R-R интервалов, основанное на регистрации частоты сердцебиения плода с помощью ультразвукового доплеровского датчика и статистическом анализе кардиоинтервалов плода, отличающееся тем, что индекс напряжения плода измеряется дважды: первый раз в покое, беременная в положении лежа на спине или боку при длительности измерения не менее 15 минут (ИН_покоя), и второй раз после выполнения функциональной пробы матери при длительности измерения 3-7 минут (ИН_{нагрузки}), по результатам измерений рассчитывают коэффициент динамики индекса напряжения плода (КДИН) как модуль разности величин ИН_покоя и ИН_{нагрузки}, отнесенный к сумме этих величин и умноженный на 100, КДИН=100·|(ИН_покоя-ИН_{нагрузки})|/(ИН_покоя+ИН_{нагрузки}), и при значениях КДИН от 3 до 10 определяют физиологическое состояние плода и физиологическое течение раннего неонатального периода новорожденного, выход КДИН за эти значения указывает на нарушение функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Техническим результатом изобретения является повышение достоверности диагностики состояния плода и прогнозирование течения раннего неонатального периода.

Способ осуществляют следующим образом. Не ранее чем через 1,5-2 ч после еды роженицу укладывают на горизонтальную поверхность в положении на спине или на боку в шумоизолированном помещении, где поддерживают постоянную температуру 20-22°С, и дают адаптироваться к обстановке в течение 5-10 минут. Не менее чем за сутки перед исследованием обязательна отмена физиотерапевтических процедур и медикаментозного лечения. Также устраняют все факторы, способные привести к эмоциональному возбуждению роженицы. После адаптации измерение индекса напряжения плода (ИН_покоя) регистрируют с помощью, например, прибора «Монитор акушерский компьютеризированный МАпм-01-«РИТМ», зарегистрированный в Государственном реестре средств измерения под 26779-04 (сертификат RU.C.39.002.А 17491) в комплексе с компьютером под управлением операционной системы MS Windows в течение не менее 15 минут. Затем поводят функциональную нагрузку (в виде 3-5 произвольных приседаний или задержки дыхания), после которой повторяют измерение индекса напряжения плода в течение 3-7 минут (ИН_{нагрузки}). При значениях КДИН от 3 до 10 определяют физиологическое состояние плода и физиологическое течение раннего неонатального периода новорожденного, выход КДИН за эти значения указывает на нарушение функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Пример 1. Роженица К., история родов 81071, дата родов 06.07.2004 г. Беременность 40 недель. Угроза преждевременных родов. Роды первые срочные оперативные. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Анемия 1-й степени. Многоводие. Инфицированность цитомегаловирусной инфекцией (латентное течение). Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Микоплазмоз (леченый). Косое положение плода. Дородовое излитие околоплодных вод. Кольпит. Инфицированность Staphilococcus fecalis.

При поступлении показатель ИН_покоя=337, после проведения функциональной пробы ИН_{нагрузки}=911, КДИН=100·|337-977|/(337+977)=46, что указывает на нарушение функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденного в раннем неонатальном периоде.

По способу-прототипу данные показатели соответствуют адаптивному типу состояния плода, что исключает его патологию.

Исход: новорожденный, вес 2600 г, рост 52 см, оценен по шкале Апгар 6-7 баллов. Диагноз неонатолога: задержка внутриутробного развития плода. Гипотрофия 1-й степени. Конъюгационная желтуха. Кефалогематома левой теменной кости. Гипоксическая кардиопатия. Перинатальное поражение центральной нервной системы. Судорожная готовность. Гиперплазия вилочковой железы. Минусовая брадикардия.

Помещен в палату интенсивной терапии. Выписан домой после лечения на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, заявляемый способ дает адекватную оценку состояния плода в отличие от способа-прототипа.

Пример 2. Роженица С., история родов 81871, дата родов 12.11.2003 г. Беременность 38 недель. Угроза преждевременных родов. Роды первые срочные быстрые. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хронический пиелонефрит. Кольпит. Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Анемия 1-й степени. Инфицированность цитомегаловирусной инфекцией и вирусом простого герпеса. Инфицированность Staphilococcus fecalis.

При поступлении показатель ИН_покоя=280, после проведения функциональной пробы ИН_{нагрузки}=911, КДИН=72, что указывает на нарушение функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденного в раннем неонатальном периоде.

По способу-прототипу данные показатели соответствуют адаптивному типу состояния плода, что должно исключить его патологию.

Исход: новорожденный, вес 2720 г, рост 50 см, оценен по шкале Апгар 6-7 баллов. Диагноз неонатолога: внутриутробное инфицирование плода. Конъюгационная желтуха. Гипоксическая кардиопатия. Перинатальное поражение центральной нервной системы. Внутричерепная гипертензия. Нарушение функции правого предсердия. Помещен в детское отделение. Выписан домой на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, способ дает адекватную оценку состояния плода в отличие от способа-прототипа.

Пример 3. Роженица Я., история родов 81789, дата родов 02.12.2003 г.

Беременность 38 недель. Угроза преждевременных родов. Роды первые срочные. Хронический пиелонефрит. Кольпит. Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Хламидиоз (леченый). Умеренное маловодие.

При поступлении показатель ИН_покоя=295, после проведения функциональной пробы ИН_{нагрузки}=922, КДИН=52, что указывает на нарушение функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденного в раннем неонатальном периоде.

По способу-прототипу данные показатели соответствуют адаптивному типу состояния плода, что исключает его патологию.

Исход: новорожденный, вес 3450 г, рост 51 см, оценен по шкале Апгар 7-8 баллов. Диагноз неонатолога: внутриутробное инфицирование плода. Конъюгационная желтуха. Гипоксическая кардиопатия. Перинатальное поражение центральной нервной системы. Внутричерепная гипертензия.

Помещен в палату интенсивной терапии. Выписан домой на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, заявляемый способ дал адекватную оценку состояния плода в отличие от способа-прототипа.

Пример 4. Роженица Ч., история родов 81310, дата родов 04.08.2003 г.

Беременность 38 недель. Роды первые срочные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Гестоз 1-й степени. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (компенсированная). Цитомегаловирусная инфекция. Вирус простого герпеса (латентное течение).

Показатель ИН_покоя=555, после проведения функциональной пробы ИН_{нагрузки}=675, КДИН=10, что указывает на физиологическое состояние плода и позволяет прогнозировать физиологическое течение раннего неонатального периода новорожденного.

По способу-прототипу данные показатели соответствуют дезадаптивному типу состояния плода, что предполагает развитие тяжелой патологии в раннем неонатальном периоде.

Исход: новорожденный, вес 3400 г, рост 52 см, оценен по шкале Апгар 7-8 баллов. Диагноз неонатолога: синдром внутричерепной гипертензии. Конъюгационная желтуха (незначительная патология новорожденного). Помещен в детское отделение. Выписан на 6 сутки домой.

Таким образом, заявляемый способ дает адекватную оценку состояния плода в отличие от способа-прототипа.

Пример 5. Роженица И., история родов 80787, дата родов 25.03.2005 г. Беременность 38 недель. Роды первые срочные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Гестоз 1 степени. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (компенсированная). Цитомегаловирусная инфекция. Вирус простого герпеса (латентное течение).

Показатель ИН_покоя=422, ИН_{нагрузки}=500, КДИН=8, данные показатели определяют физиологическое состояние плода и физиологическое течение раннего неонатального периода новорожденного.

По данным прототипа данные показатели определяют тип состояния плода как адаптивно-компенсаторный. Отмечается несовпадение диагноза. Предлагаемый способ не выявил скрытой патологии плода и фетоплацентарной системы.

Исход: новорожденный вес 3400 г, рост 52 см, оценен по шкале Апгар 7-8 баллов. Помещен в детское отделение. Выписан на 6 сутки домой. Диагноз неонатолога: конъюгационная желтуха.

Пример 6. Роженица Г., история родов 81123, дата родов 15.03.2003 г.

Беременность 40 недель. Роды первые срочные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Хроническая фетоплацентарная недостаточность (компенсированная). Вирус простого герпеса (латентное течение).

Показатель ИН_покоя=433, ИН_{нагрузки}=362, КДИН=8,9, данные показатели определяют физиологическое состояние плода и физиологическое течение раннего неонатального периода новорожденного.

По данным прототипа данные показатели определяют тип состояния плода как адаптивный. Отмечается несовпадение диагноза. Наш метод не выявил скрытую патологию плода и фетоплацентарной системы.

Исход: новорожденный, вес 3380 г, рост 50 см, оценен по шкале Апгар 7-8 баллов. Помещен в детское отделение. Выписан на 11 сутки домой. Диагноз неонатолога: конъюгационная желтуха.

Таким образом, заявляемый способ дает адекватную оценку состояния плода в отличие от способа-прототипа.

Пример 7. Роженица И., история родов 81587, дата родов 15.12.2002 г.

Роды первые срочные. Фетоплацентарная недостаточность субкомпенсированная. Гестоз 1-й степени. Цитомегаловирусная инфекция (ремиссия). Кольпит (леченый). Эрозия шейки матки. Бронхиальная астма, атипическая форма средней степени тяжести. Стафилококконосительство.

Показатель ИН_покоя=394, после проведения функциональной пробы ИН_{нагрузки}=2475, КДИН=73, что указывает на серьезные нарушения функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденного в раннем неонатальном периоде.

По способу-прототипу данные показатели соответствуют адаптивно-компенсаторному типу состояния плода, что также указывает на возможность развития осложнений в раннем неонатальном периоде.

Исход: интранатальная гибель плода, краниотомия. Диагноз: роды первые срочные. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (субкомпенсированная). Интранатальная гибель плода. Протокол вскрытия 334 от 16.12.2002. Внутриутробная инфекция невыясненной этиологии, интерстициальная пневмония; катаральный энтероколит; межуточный гепатит. Двусторонняя бронхолегочная дисплазия; мегалоуретр двусторонний; гипоплазия надпочечников; гидронефроз. Осложнения: интранатальная асфиксия – жидкая темная кровь в просветах сердца и крупных сосудах. Почечные и печеночные кровоизлияния в артериях, оболочках сердца и легких. Венозное полнокровие головного мозга и внутренних органов. Послед. 19×14 см. Выраженный отек вартанового синуса. Базальная оболочка с фибриновым налетом. Очаговые кровоизлияния в межворсинчатое пространство. Строма отдельных ворсин фиброзирована. Очаговый васкулит. Эпикриз: причиной смерти ребенка И. явилось основное заболевание, осложнившееся интранатальной асфиксией, послужившей непосредственно причиной смерти.

Таким образом, оценка состояния плода по способу-прототипу в ряде случаев дает заниженную степень тяжести состояния плода.

Пример 8. Роженица К. История родов 80969, дата родов 26.06.2003 г.

Беременность 34 недели. Роды первые преждевременные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Гестоз 1-й степени. Хронический приобретенный токсоплазмоз (обострение). Хронический пиелонефрит. Диффузный токсический зоб. Миома матки. Нейроциркуляторная дистония сосудов головного мозга. Кесарево сечение (показания: прогрессирующая компенсированная фетоплацентарная недостаточность).

Показатели: ИН_покоя=1111, ИН_{нагрузки}=2133, КДИН=31. Данные показатели указывают на нарушение функционального состояния плода, риск возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде. По способу-прототипу данные показатели соответствуют дезадаптивному типу состояния плода, что также указывает на возможность развития осложнений в раннем неонатальном периоде.

Исход: новорожденный, вес 3100 г, рост 50 см, оценен по шкале Апгар 6-7 баллов. Помещен в палату интенсивной терапии, переведен на 3 сутки пребывания в детское анестезиолого-реанимационное отделение, на 4 сутки переведен на второй этап выхаживания в отделении патологии недоношенных детей.

Диагноз неонатолога: недононошенность 34 недели. Задержка внутриутробного развития 1-й степени. Гипотрофия 1-й степени. Дыхательная недостаточность 2-3-й степени. Двусторонняя пневмония. Искусственная вентиляция легких. Синдром кардиоресперетальной депрессии. Синдром церебральной депрессии. Синдром перинатального поражения центральной нервной системы.

Предлагаемый диагностический критерий (КДИН) был подобран на основании анализа клинических исследований беременных женщин с осложненным и неосложненным течением беременности. Путем случайной выборки было обследовано 95 беременных женщин в третьем триместре беременности (34-40 недель) в условиях отделения патологии беременных родильного дома БСМП г.Краснодара. У десяти из них роды окончились в срок с физиологическим состоянием плода и физиологическим течением раннего неонатального периода новорожденного, в 85 случаях выявлено нарушение функционального состояния плода и возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде. Способ достоверен при сравнении группы беременных с физиологическим состоянием плода и физиологическим течением раннего неонатального периода новорожденного при КДИН=5,64±0,83 при (n=10) и группы беременных с нарушенным функциональным состоянием плода и риском возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде при КДИН=33,5±2,1 при (n=76) (р0,01), группы беременных с физиологическим состоянием плода и физиологическим течением раннего неонатального периода новорожденного при КДИН=5,64±0,83 при (n=10) и группы беременных с нарушенным функциональным состоянием плода и риском возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде при КДИН=0,22±0,13 при (n=9) (р0,01).

Литература

1. Трусов Ю.В. Функциональное состояние плода. – М.: МЕДпресс-информ, 2003, 120 с.

2. Патент РФ 2271737. Способ дифференциальной оценки состояния плода.

3. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. P.M.Баевский., С.З.Клецкин, О.И.Кириллов. М., 1984, с.36-44.

Формула изобретения

Способ диагностики состояния плода и прогнозирования течения раннего неонатального периода новорожденного, включающий определение индекса напряжения плода (ИН) при помощи вариационной пульсометрии по формуле Баевского P.M. (ИH=AMo/2·Mo·dX), где АМо – амплитуда значений Мо, 2 -коэффициент, Мо – мода или среднее значение R-R интервалов, dX – дисперсия или вариационный размах длительности кардиоинтервалов или значения, в которых находятся величины R-R интервалов, основанное на регистрации частоты сердцебиения плода с помощью ультразвукового доплеровского датчика и статистическом анализе кардиоинтервалов плода, отличающийся тем, что индекс напряжения плода измеряют дважды – первый раз в покое – положение беременной лежа на спине или боку при длительности измерения не менее 15 мин (ИН покоя) и второй раз после выполнения функциональной пробы матери при длительности измерения 3-7 мин (ИН нагрузки), по результатам измерений рассчитывают коэффициент динамики индекса напряжения плода (КДИН) как модуль разности величин ИН покоя и ИН нагрузки, отнесенный к сумме этих величин и умноженный на 100, КДИН=100·|(ИН_покоя-ИН_{нагрузки})|/(ИН_покоя+ИН_{нагрузки}), и при значениях КДИН от 3 до 10 определяют физиологическое состояние плода и физиологическое течение раннего неонатального периода новорожденного, выход КДИН за эти значения указывает на нарушение функционального состояния плода и риск возникновения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде.