Патент на изобретение №2387362

(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

(57) Реферат:

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования развития диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом. Проводят реакцию зрачка в темноте при нормогликемии и гипергликемии при градиенте гликемии не менее 7-8 ммоль/л на фоне одинакового АД и ВГД. Определяют величину разниц амплитуд зрачка в мм на фоне одинакового артериального (АД) и внутриглазного давления (ВГД). При разнице более 0,42 мм при сахарном диабете I типа и более 0,67 мм при СД II типа прогнозируют развитие диабетической ретинопатии. Способ позволяет расширить арсенал средств для прогнозирования развития диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом при применении простого, неинвазивного, доступного широкому применению способа обследования для адекватного наблюдения за пациентами с целью своевременного лечения осложнений.

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования развития диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом.

Известны разные способы прогнозирования развития диабетической ретинопатии (ДР).

Известен способ, включающий исследование индуцированной хемолюминесценции слезной жидкости и световой чувствительности макулы с помощью фотостресс-теста (RU 2292549, 2007.01.27). Исследование состоит из двух тестов, включает исследование слезы, при котором требуется дополнительное оборудование для изучения хемолюминесценции, вторая часть – агрессивное исследование с помощью фотостресса макулярной зоны.

Известен способ прогнозирования диабетической ретинопатии, включающий исследование суммарной слезопродукции слезной жидкости (ССП) по Ширмеру у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом, при этом ССП в пределах 14 мм и ниже на обоих глазах или при разнице между двумя глазами более 7 мм является критерием развития или прогрессирования ДР (RU 2279866, 2006.07.20). Тест простой, легко повторяемый, данный тест не учитывает индивидуальных особенностей пациента, связанных с временным развитием так называемого «сухого синдрома» на фоне разнообразных причин вплоть до ухудшения экологической ситуации. Кроме того, тест не учитывает проявления вегетативной дисфункции, имеющиеся у больных с диабетом, при учете которых разница показателей могла быть более существенной.

2. – С.25-28).

Известен способ прогнозирования диабетической ретинопатии, включающий определение наличия полиморфизма на участке сигнального пептида прeпрoNPY человека, причем упомянутый полиморфизм заключается в замене лейцина на пролин в 7-м положении в составе гена препропоследовательности нейропептида Y, данный полиморфизм является индикатором повышенного риска развития ДР. При данном способе используется животная модель, дорогостоящие генные технологии, главным недостатком являются дороговизна и недоступность для широкого применения (RU 2238107, 2004.10.20).

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ прогнозирования ДР путем проведения биохимических исследований, включающий одновременное определение нитритов в крови и холестерина, СОД, каталазы в слезной жидкости (RU 2005112169, 2006.10.27). Данный способ предполагает забор крови из вены и специальный забор слезы. Таким образом, способ является инвазивным, включает использование специальных реактивов, дополнительных обученных специалистов-лаборантов и, в силу этих причин, не доступен для широкого применения.

5. – С.27-29).

Изменения зрачковой реакции при СД могут способствовать оценке вегетативной дисфункции при данном заболевании.

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является разработка простого, эффективного и доступного для широкого применения в практике способа прогнозирования развития диабетической ретинопатии (ДР) у пациентов с сахарным диабетом.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является расширение арсенала средств для прогнозирования развития диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом с помощью применения простого, неинвазивного, экономичного способа обследования для адекватного наблюдения за пациентами с целью своевременного лечения возможных осложнений.

Технический результат достигается за счет оценки зрачковых реакций в темноте при разных уровнях гликемии с градиентом не менее 7-8 ммоль/л у пациентов с сахарным диабетом.

При исследовании применяется авторефкератометр, являющийся базовым прибором поликлинической службы или глазного стационара. Медикаментозного обеспечения данной зрачковой реакции не требуется. Уровень гликемии оценивается с помощью глюкометра, то есть техническое обеспечение предлагаемого способа является простым и не требует использования дорогостоящей аппаратуры.

Авторами были проведены предварительные исследования зрачковых реакций в темноте в 2-х группах больных (имеющих и не имеющих диабетическую ретинопатию), причем исследования в обеих группах проведены при разных уровнях гликемии у каждого пациента.

Было обнаружено наличие разных амплитуд зрачка при исследовании реакции зрачка в темноте (следовательно, вегетативной дисфункции зрачка) при разных уровнях гликемии у одних и тех же пациентов, что подтверждает нарушения сокращения дилататора (гладкомышечного образования радужки). Учитывая общность иннервации всех гладких мышц глаза, а также мышц сосудов глаза, можно предположить наличие дисфункции сосудодвигательных мышц в ответ на градиент гликемии. Было найдено уменьшение амплитуды расширения зрачка при гипергликемии, что говорит о меньшем сокращении дилататора, следовательно, о меньшем сокращении сосудодвигательных мышц глаза, т.е. о расширении сосудов глазного яблока при гипергликемии (в отличие от нормогликемии), что выявлено только у пациентов, страдающих диабетической ретинопатией, и не обнаружено у пациентов без ДР.

Видимо, гипергликемия до определенной поры не изменяет проводимость нервных волокон, а потом при частом гипергликемическом воздействии происходит отек нервных стволиков, который в момент гипергликемии еще более усиливается и нарушает передачу нервного импульса.

Эти данные послужили основой для исследований по возможности использования зрачковых реакций для прогнозирования диабетической ретинопатии у больных с сахарным диабетом.

Наши исследования показали, что наличие или отсутствие изменений просветов сосудов глазного дна в ответ на гипергликемию в разных группах больных с диабетом может служить способом прогнозирования развития микрососудистых осложнений при данном заболевании.

Проведено клиническое исследование зрачковых реакций в темноте у пациентов с сахарным диабетом I и II типов при разном уровне сахара крови. Обследовано 111 пациентов (209 глаз), которые были разделены на 2 основные группы: 1) пациенты с СД I типа; 2) с СД II типа. Каждая группа в зависимости от наличия или отсутствия ретинопатии была разделена на две подгруппы.

В ходе обследования в условиях нормогликемии и гипергликемии пациентам измеряли исходную величину зрачка в мм при стандартной освещенности (ширина зрачка), после 5-минутной адаптации к темноте измеряли диаметр зрачка в условиях инфракрасного освещения.

При расчетах высчитывали амплитуду горизонтального диаметра зрачка в мм (амплитуда – мм) – разницу между исходным диаметром и диаметром зрачка в темноте – на разных уровнях гликемии.

В результате исследования реакции зрачка в темноте выявлена однотипность расширения зрачка у пациентов обоих типов диабета с наличием диабетической ретинопатии – в условиях гипергликемии зрачок в темноте расширяется меньше, чем у тех же пациентов в условиях нормогликемии.

У пациентов с сахарным диабетом I типа без ретинопатии при нормогликемии было найдено, что величина расширения зрачка значимо отличается от амплитуды расширения зрачка в темноте при гипергликемии.

В результате проведения теста на расширение зрачка в темноте выявлено достоверное снижение амплитуды горизонтального диаметра зрачка у пациентов с наличием диабетической ретинопатии при значительном увеличении уровня гликемии как при сахарном диабете I типа, так и при сахарном диабете II типа.

2. – С. 44-47), можно констатировать, что при гипергликемии наблюдается уменьшение симпатического ответа дилататора при пробе в темноте.

Неизменность амплитуды расширения зрачка в темноте у пациентов без ДР как при нормогликемии, так и при гипергликемии свидетельствует о сохранении симпатического тонуса в этой группе больных (нет симпатической дисфункции зрачка на разных уровнях сахара крови).

В итоге полученные данные показали, что у пациентов с СД I типа с наличием диабетической ретинопатии выявлено уменьшение амплитуды расширения зрачка более 0,42 мм при повышении уровня гликемии не менее 7-8 ммоль/л от исходного уровня сахара крови. У пациентов с СД II типа с наличием диабетической ретинопатии выявлено уменьшение амплитуды расширения зрачка более 0,67 мм при повышении уровня гликемии не менее 7-8 ммоль/л от исходного уровня гликемии.

У пациентов с СД I типа без диабетической ретинопатии амплитуда расширения зрачка при повышении уровня гликемии не менее 7-8 ммоль/л уменьшилась на 0,19 мм. У пациентов с СД II типа без диабетической ретинопатии амплитуда расширения зрачка при повышении уровня гликемии не менее 7-8 ммоль/л увеличилась на 0,03 мм.

Значительное уменьшение амплитуды зрачка (в пределах вычисленных в клиническом эксперименте) говорит о меньшем сокращении гладкой мышцы в условии гипергликемии, что при равной иннервации мышц радужки и мышц сосудов глазного дна приводит к расширению данных сосудов при гипергликемии. Возможное расширение сосудов глазного дна при гипергликемии объясняет видимую клинически флебодилатацию и не исключает изменений калибра артериального русла, приводящей к осложнениям в виде ретинопатии. Эти данные объясняют процесс патологических изменений сосудов глазного дна, видимый при офтальмоскопии и не имеющий до сих пор научного обоснования, что подтверждает действительную пригодность данного способа прогнозирования развития ретинопатии.

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует, что зрачковая реакция на расширение зрачка в темноте может служить тестом для прогнозирования развития диабетической ретинопатии при изменении уровня гликемии в пределах 7-8 ммоль/л у пациентов с сахарным диабетом.

Осуществление изобретения

Способ осуществляется следующим образом.

1) Тест: измеряют исходную ширину зрачка при нормогликемии с использованием авторефкератометра. Проводят 5-минутную адаптацию пациента к темноте и повторно измеряют зрачок в условиях инфракрасного освещения, как это принято при проведении этой зрачковой реакции.

Вычисляют амплитуду расширения зрачка в мм (отнимают от диаметра зрачка в темноте исходный диаметр зрачка).

2) Аналогичное исследование проводят при естественной гипергликемии (в пределах 1-1,5 часов после еды у тех пациентов, у которых уровень выявленного сахара крови превышает на 7-8 ммоль/л уровень нормогликемии при первом исследовании) с вычислением амплитуды расширения зрачка. Условием проведения теста является наличие сравнимых цифр офтальмотонуса и АД при двух исследованиях – нормогликемии и гипергликемии, а также отсутствие ранее перенесенных воспалительных заболеваний радужки, травматической деформации зрачка, артифакии, глаукомы, аномалий рефракции, приема пациентом b-блокаторов и адреномиметиков, что с очевидностью может внести ошибку в полученные данные.

3) Сравнивают амплитуды расширения зрачка при нормогликемии и названных показателях гипергликемии в абсолютных значениях.

Исследование можно проводить и в другой последовательности – сначала при гипергликемии (когда пациенты поступают на стационарное лечение, уровни сахара крови часто бывают декомпенсированными), а затем, по мере подбором эндокринологом сахароснижающей терапии, можно провести исследование при нормогликемии, неизменным условием остается наличие градиента гликемии при двух исследованиях в пределах 7-8 ммоль/л, одинаковые уровни АД и ВГД.

Тест считают положительным, если:

1. У пациентов с СД I типа выявлено уменьшение амплитуды расширения зрачка более 0,42 мм при повышении уровня гликемии не менее чем на 7-8 ммоль/л от исходного уровня сахара крови.

2. У пациентов с СД II типа выявлено уменьшение амплитуды расширения зрачка более 0,67 мм более при повышении уровня гликемии не менее 7-8 ммоль/л от исходного уровня сахара крови.

Пример 1 (СД II типа без ДР).

Пациентка С.Н., 69 лет, длительность заболевания 9 лет. Диагноз: Сахарный диабет II типа, средней тяжести. Ангиосклероз сетчатки, начальная возрастная катаракта. Исследования проводились на фоне одинакового АД и ВГД. При нормогликемии 4,6 ммоль/л исходный диаметр зрачка 5,0 мм, в темноте 7,0 мм, амплитуда расширения зрачка 2,0 мм. При гипергликемии 12,3 ммоль/л (разница гликемии 7,7 ммоль/л) исходный диаметр зрачка 6,1 мм, в темноте 7,0 мм, амплитуда расширения зрачка 0,9 мм. Разница амплитуд зрачка 2,0-0,9 мм=1,1 мм, что больше пограничной величины и позволяет прогнозировать развитие ДР.

В динамике через 2 года у пациентки действительно появились признаки диабетической ретинопатии – микроаневризмы и мелкоточечные кровоизлияния на глазном дне.

Пример 2 (СД II типа без ДР).

Больной К.М., 67 лет, длительность заболевания 20 лет. Диагноз: Сахарный диабет II типа средней тяжести. Гипертонический ангиосклероз сетчатки, начальная возрастная катаракта.

Исследования проводились на фоне одинакового АД и ВГД. При нормогликемии 6,3 ммоль/л исходный диаметр зрачка 4,0 мм, в темноте 5,5 мм, амплитуда расширения зрачка 1,5 мм. При гипергликемии 16,1 ммоль/л (разница гликемии 9,8 ммоль/л) исходный диаметр зрачка 4,4 мм, в темноте 6,0 мм, амплитуда расширения зрачка 1,6 мм. Разница амплитуд зрачка 1,5-1,6 мм=-0,1 мм, что не указывает на возможное появление ДР.

При наблюдении через 3,0 года у пациента изменений на глазном дне, характерных для ДР, не выявлено.

Пример 3 (СД I типа без ДР).

Больная П.Г., 31 год, длительность заболевания 17 лет. Диагноз: Сахарный диабет I типа, средней тяжести. Диабетическая периферическая полинейропатия, сенсорная форма, ангиопатия нижних конечностей.

Исследования проводились на фоне одинакового АД и ВГД. При нормогликемии 6,0 ммоль/л исходный диаметр зрачка 6,0 мм, в темноте 7,0 мм, амплитуда расширения зрачка 1,0 мм. При гипергликемии 14,3 ммоль/л (разница гликемии 8,3 ммоль/л) исходный диаметр зрачка 5,5 мм, в темноте 6,5 мм, амплитуда расширения зрачка 1,0 мм. Разница амплитуд зрачка 1,0-1,0 мм=0 мм, что не указывает на возможное появление ДР.

При динамической наблюдении через 2,5 года изменений на глазном дне, характерных для ДР, не выявлено.

Пример 4 (СД I типа без ДР).

Больной Е.Н., 37 лет, длительность заболевания 15 лет. Диагноз: Сахарный диабет I типа, средней тяжести. Диабетическая периферическая полинейропатия, ангиопатия нижних конечностей. ГБ П ст.

Исследования проводились на фоне одинакового АД и ВГД. При нормогликемии 6,3 ммоль/л исходный диаметр зрачка 3,5 мм, в темноте 4,9 мм, амплитуда расширения зрачка 1,4 мм. При гипергликемии 16,1 ммоль/л (разница гликемии 11,2 ммоль) исходный диаметр зрачка 4,0 мм, в темноте 4,5 мм, амплитуда расширения зрачка 0,5 мм. Разница амплитуд зрачка 1,4-0,5 мм=0,9 мм, что больше пограничной величины и позволяет прогнозировать развитие ДР.

В динамике через 2,5 года у пациента обнаружена непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Таким образом, предложенный способ позволяет осуществлять прогнозирование развития диабетической ретинопатии простым, неинвазивным и экономичным способом с возможностью проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития ДР и своевременной диагностики ДР.

Формула изобретения

Способ прогнозирования диабетической ретинопатии, отличающийся тем, что определяют величину разницы амплитуд расширения зрачка в мм при проведении зрачковой реакции в темноте при нормогликемии и при гипергликемии при градиенте гликемии не менее 7-8 ммоль/л на фоне одинакового артериального и внутриглазного давления, и при величине разницы амплитуд расширения зрачка более 0,42 мм при сахарном диабете I типа и более 0,67 мм при сахарном диабете II типа прогнозируют диабетическую ретинопатию.