Патент на изобретение №2384297
|
||||||||||||||||||||||||||
(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
(57) Реферат:
Изобретение относится к медицине, в частности к способам иммунологического анализа образцов крови. Изобретение может быть использовано для прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода в отношении послеоперационных гнойно-септических осложнений, а также прогрессирования опухоли в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных. В предоперационный период определяют относительное содержание субпопуляций лимфоцитов CD3+ и CD16+ в периферической крови и рассчитывают лимфоцитарный показатель по формуле ЛП=[CD3+]-0,5[CD16+], где – ЛП – лимфоцитарный показатель; – [CD3+J и [CD16+] – относительное количество клеток соответствующих субпопуляций лимфоцитов в пробе крови, выраженное в процентах. При величине ЛП
Изобретение относится к медицине, в частности к способам иммунологического анализа образцов крови. Изобретение может быть использовано для прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода, а именно: прогноза в отношении послеоперационных гнойно-септических осложнений, а также прогрессирования опухоли в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных. Гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде являются одной из самых актуальных проблем хирургии. По данным различных исследователей их частота составляет от 0,3 до 30%. Послеоперационные осложнения замедляют выздоровление больных, увеличивают летальность, длительность госпитализации и стоимость стационарного лечения. Известен способ прогнозирования гнойных осложнений в посттравматическом периоде, в основу которого положен анализ клеточного состава лейкоцитарной формулы на третьи сутки после травмы или оперативного вмешательства (Масютин В.А., Широков Д.М., RU 2102752). На основе количественного соотношения лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов и палочкоядерных лейкоцитов рассчитывают коэффициент адаптации, величина которого позволяет прогнозировать гнойные осложнения. Недостатком такого подхода является то, что заключение о прогнозе состояния пациента устанавливается после операции, что ограничивает возможности профилактики соответствующих нарушений. Известен также способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с последствиями травм по отношению количества гранулоцитов к лимфоцитам, величина которого более 2,0 свидетельствует о благоприятном течении послеоперационного периода (Гольдвис С.Л. с соавт., RU 02260187). Однако есть основания предполагать, что эти выводы не совсем справедливы по отношению к онкологическим больным, последствия операционного вмешательства у которых имеют свои особенности, отличающие их от пациентов с другими заболеваниями или травмами. Так, известен метод оценки прогноза выживаемости онкологических больных, подвергающихся противоопухолевому лечению, также основанный на определении отношения количества гранулоцитов и лимфоцитов, соответственно которому высокое значение этого отношения свидетельствует, напротив, о неблагоприятном прогнозе (Adachi M. с соавт., US Patent 5.403.719). Следует отметить, что в последнем случае прогноз устанавливался в отношении отдаленных результатов лечения, но не в отношении осложнений хирургического лечения. Наиболее близкими аналогами заявляемого изобретения являются способы, предполагающие оценку состояния Т-клеточного иммунитета. Известен способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений по так называемому «индексу воспаления», который рассчитывается как отношение количества Т-лимфоцитов, определяемому после инкубации с интерлейкином-1, к количеству Т-лимфоцитов, определяемому до инкубации (Герасимов А.А. с соавт., RU 2193778). Результат показывает относительное количество Т-лимфоцитов, способных к «активации», но не их абсолютное или относительное количество относительно других субпопуляций лимфоцитов. Подсчет Т-лимфоцитов в данном способе выполняется вручную, при помощи микроскопа, по числу «розеток», образуемых лимфоцитами и эритроцитами барана. Результат теста может быть неоднозначным при несоблюдении строгих условий реакции вследствие физиологической лабильности рецепторов. Кроме того, эритроциты барана как иммунологический реагент используются преимущественно в исследовательских целях, в связи с этим доступность данного реагента в стандартной форме сегодня в значительной степени ограничена. В качестве прототипа заявляемого изобретения выбран способ прогнозирования послеоперационных осложнений в виде генерализованной гнойной хирургической инфекции, основанный на определении наличия Т-иммунодефицита в сочетании со снижением активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Камзалакова Н.И. с соавт., RU 02153674). Данный способ требует выполнения нескольких тестов – иммунологического и биохимического, что делает его достаточно трудоемким. Указанный способ также обладает рядом недостатков, препятствующих достижению указанных ниже результатов, а именно: – указанное определение наличия Т-иммунодефицита осуществляют после проведения хирургического вмешательства, что на практике может не оставить времени для профилактических мероприятий и соответствующего лекарственного лечения; – способ не учитывает специфику онкологических заболеваний. Изобретение направлено на решение задачи снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности у онкологических больных. Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет еще на этапе предоперационного обследования выявлять больных группы риска развития осложнений гнойно-септического характера в раннем послеоперационном периоде и/или прогрессирования опухолевого заболевания, индуцированного хирургическим вмешательством. Это, в свою очередь, позволяет своевременно корригировать тактику лечения и проводить профилактическую терапию для предупреждения развития летальных осложнений, обусловленных иммунодефицитным состоянием пациентов. Стандартизированный характер методики, высокая специфичность, стандартность реагентов (моноклональных антител) и автоматизированный принцип подсчета обеспечивают высокую надежность результатов. Широкое использование систем проточной цитофлуориметрии в современных рутинных исследованиях делает методику доступной для клинических учреждений. Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что, так же как в известном способе, прогнозирование развития послеоперационных осложнений осуществляют путем определения количества лимфоцитов в крови. Особенность заявляемого способа заключается в том, что в предоперационный период определяют относительное содержание субпопуляций лимфоцитов CD3+ и CD16+ в периферической крови и рассчитывают лимфоцитарный показатель по формуле ЛП=[CD3+]-0,5[CD16+], где ЛП – лимфоцитарный показатель; [CD3+] и [CD16+] – относительное количество клеток соответствующих субпопуляций лимфоцитов в пробе крови, выраженное в процентах. При величине ЛП Сущность изобретения заключается в следующем. Известно, что хирургическое вмешательство вызывает нейрогуморальный стресс и приводит к значительным нарушениям со стороны иммунной системы. Иммунодефицитное состояние, в свою очередь, снижает сопротивляемость организма в отношении микроорганизмов и вирусов, а также может быть причиной несостоятельности систем противоопухолевого иммунитета. Авторами изобретения установлено, что оценка состоятельности иммунной системы в дооперационном периоде может служить достоверным и объективным критерием прогнозирования развития осложнений гнойно-септического характера, а также прогрессирования опухолевого процесса с высоким риском летальности в послеоперационном периоде у онкологических больных. Способ основан на определении количественного соотношения субпопуляций лимфоцитов. При этом наряду с Т-клеточным иммунодефицитом, который определяется по сниженному относительному содержанию CD3+ лимфоцитов, учитывается повышенное относительное количество NK-клеток (CD16+ лимфоцитов), которое, по наблюдениям авторов, является неблагоприятным фактором прогноза у онкологических больных. В качестве критерия прогноза в отношении развития послеоперационных осложнений авторами изобретения введен эмпирический лимфоцитарный показатель (ЛП), который рассчитывают исходя из относительного количества CD3+ и CD16+ лимфоцитов в периферической крови. В норме величина ЛП составляет от 50 до 70%. При величине ЛП, менее или равном 35%, вероятность послеоперационных осложнений достигает 90%. Используемый критерий является независимым от показателей рутинных лабораторных тестов (показателей общего и биохимического анализа крови, формулы крови). Выбранный критерий оценки риска послеоперационных осложнений, предлагаемый в заявляемом способе, базируется на ретроспективном анализе результатов обследования 72 пациентов с опухолями легких и средостения, которым было выполнено хирургическое вмешательство на грудной клетке (таблица). В группе больных, у которых ЛП до операции не превышал 35%, наблюдалась значительно более высокая частота случаев с неблагополучным течением послеоперационного периода – инфекционными осложнениями и прогрессированием опухолевого заболевания. Эти осложнения патогенетически могут быть обусловлены иммунодефицитом у данных больных. При этом развитие осложнений не зависело от возраста пациентов, стадии заболевания, локализации и гистологического типа опухоли и объема оперативного вмешательства. В подавляющем большинстве случаев общее клиническое состояние пациентов, динамические показатели вентиляции легких и результаты рутинного лабораторного обследования в предоперационном периоде не являлись препятствием для назначения хирургического лечения. Способ осуществляют следующим образом. Мононуклеарные клетки периферической крови выделяют из гепаринизированной венозной крови (гепарин 250 ЕД/мл) центрифугированием в градиенте плотности (1,077 г/мл) фиколлверографин (“Pharmacia”, Швеция) и дважды промывают средой 199 (МНИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи, Россия) центрифугированием при 200 g.
Суспензию лимфоцитов переносят по 50 мкл в лунки 96-луночного полистиролового планшета и добавляют специфические антитела к антигенами CD3+ и CD16+ («Сорбент Лтд», Россия). Инкубируют клетки в течение 40 мин при +4°С, осаждают центрифугированием и трижды отмывают средой 199. В лунки вносят по 50 мкл раствора флуоресцентного конъюгата – F(ab)2-фрагментов овечьих антител к Ig мыши, меченных ФИТЦ («Сорбент Лтд», Россия), разведенных 1:100 в среде 199 и инкубируют в течение 45 мин при +4°С. По окончании инкубации клетки отмывают средой 199, как описано выше, и после заключительного центрифугирования в лунки добавляют по 50 мкл 1% раствора параформальдегида, приготовленного на изотоническом растворе. Клетки суспендируют. Подсчет клеток выполняют на проточном цитофлуориметре («Beckton-Dikinson», США), определяя процентное отношение антиген-позитивных клеток к общему количеству мононуклеарных клеток в пробе. Рассчитывают ЛП по вышеприведенной формуле. Величина ЛП5 Примеры выполнения. Пример 1 Больной С., 25 лет. Диагноз: злокачественная герминогенная опухоль переднего средостения, смешанного строения с вовлечением в процесс левого легкого, передней грудной стенки слева, перикарда, с метастатическим поражением плевры и головного мозга. Для установления гистологической формы новообразования и решения вопроса о лекарственном лечении выполнена парастернальная медиастинотомия слева и биопсия опухоли. Результаты лабораторного обследования: лейкоциты 9,6×109/л, лимфоциты – 10%, CD3+ – 27%, CD16+ – 12%, ЛП=21%. После операции состояние больного оставалось стабильным. Однако через 2 недели появились нарастающие признаки сдавления органов средостения и явления пареза, что было обусловлено бурным ростом опухоли средостения, метастатическим поражением головного мозга. Несмотря на проводимую инфузионную, симптоматическую, обезболивающую и кровезаместительную терапию состояние больного оставалось тяжелым, пациент скончался в результате прогрессирования опухоли. Пример 2 Больной Е., 52 г. Диагноз: центральный рак верхней доли левого легкого T3N2M0, IIIA стадия. Больному проводилось предоперационное лечение: гемостатическая, антибактериальная терапия с учетом флоры, определенной при бактериологическом исследовании мокроты, с положительной динамикой в виде уменьшения признаков интоксикации, уменьшения количества отхождения гнойной мокроты, улучшения показателей внешнего дыхания. Результаты лабораторного обследования: лейкоциты 10×109/л, лимфоциты – 14%, CD3+ – 21%, CD16+ – 1%, ЛП=20,5%. Больному выполнена комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией перикарда, блуждающего и диафрагмального нервов. Выявлен гнойный очаг и произведена эвакуация гноя. В послеоперационном периоде состояние больного крайне тяжелое, обусловлено тяжелым септическим шоком, полиорганной недостаточностью с преобладанием сердечно-легочной, на фоне выраженной интоксикации, гипоксии тканей циркуляторного генеза. В условиях реанимационного отделения проводилась интенсивная терапия, направленная на коррекцию вводно-электролитных, метаболических нарушений, коррекция циркуляторной гипоксии, антибактериальная и симптоматическая терапия. Плевральная полость санировалась через проточно-промывную систему растворами антисептиков. Пациент скончался на фоне нарастания сердечно-легочной недостаточности. Пример 3 Больной М., 70 лет. Диагноз: центральный рак верхней доли левого легкого T4N1M0, IIIB стадия. Сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, пневмосклероз, ДН 1 ст., ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга, нарушение ритма сердца: мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, желудочковая экстрасистолия. Лейкоциты 6,5×109/л, лимфоциты – 19%, CD3+ – 71%, CD16+ – 6%, ЛП=68%. Больному выполнена комбинированная пневмонэктомия слева (резекция перикарда) с медиастинальной лимфаденэкомией. Послеоперационный период осложнился нарушением ритма сердца по типу пароксизмов мерцательной аритмии. Проводилась кардиальная терапия – с положительным эффектом, восстановлен синусовый ритм. Проводилась антибактериальная, кардиотропная, респираторная, инфузионная, симптоматическая терапия, перевязки, плевральные пункции. Швы сняты на 12-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии. Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.
Формула изобретения
Способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений путем определения количества лимфоцитов в крови, отличающийся тем, что в предоперационный период определяют относительное содержание субпопуляций лимфоцитов CD3+ и CD16+ в периферической крови и рассчитывают лимфоцитарный показатель по формуле
|
||||||||||||||||||||||||||
4. РОДЮКОВА Е.Н. и др. Изменение факторов клеточного иммунитета при гнойных осложнениях проникающей черепно-мозговой травмы. Вопр. нейрохирургии, 1992, 2-3, с.12-15. FRIEDLANDJ.S. et al. Plasma proinflammatory cytokine concentrations, acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) III scores and survival in patients in an intensive care unit., Crit. Care. Med., 1996, Vol.24, 
35 прогнозируют высокий риск развития послеоперационных осложнений гнойно-септического характера и/или прогрессирования опухолевого процесса. Способ на предоперационном этапе позволяет выявить группу риска развития осложнений гнойно-септического характера. 1 табл.