Патент на изобретение №2375023

(54) СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для повышения эффективности фотодинамической терапии хориоидальной неоваскуляризации вследствие возрастной макулярной дистрофии, высокой осложненной миопии и другой этиологии. На следующий день после транспупиллярной фотодинамической терапии хориоидальной неоваскуляризации пациенту интравитреально вводят взвесь аутологичных культивированных мезенхимальных стволовых клеток собственного костного мозга в количестве 1-2 X10⁷ клеток в 0,1 мл физиологического раствора. Способ обеспечивает улучшение и стабилизацию зрительных функций у пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией без проведения повторных курсов фотодинамической терапии.

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для повышения эффективности фотодинамической терапии хориоидальной неоваскуляризации вследствие возрастной макулярной дистрофии, высокой осложненной миопии и другой этиологии.

Развитие хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) относится к наиболее прогностически неблагоприятным осложнениям дистрофической патологии заднего отрезка глаза (возрастной макулярной дистрофии (ВМД), высокой осложненной миопии и др.), приводящим, при естественном течении заболевания, к необратимой тяжелой потере центральных зрительных функций.

Проблема эффективного лечения ХНВ до настоящего времени остается сложной и до конца нерешенной задачей офтальмологии.

10. – P.239-243).

3. – P.740-746).

Однако методу TTT присущ ряд недостатков: невысокая селективность, сложность дозирования воздействия в ходе лечения, а также целый ряд противопоказаний, связанных с наличием исходной атрофии РПЭ, выраженности субретинального фиброза и ранее проведенной ЛК. Вышеперечисленное сдерживает широкое применение данного метода в клинической практике.

Одним из перспективных методов лечения дистрофической патологии сетчатки и повышения эффективности ФДТ может явиться применение мезенхимальных стволовых клеток (МСК), однако, такие методы еще недостаточно разработаны.

Кроме того, МСК способны вырабатывать разнообразные биологически активные продукты, обладающие ангиогенным, антиапоптотическим, антиоксидантным и митогенным эффектом. Среди них сосудистый эндотелиальный ростовой фактор (VEGF); гепатоцитарный ростовой фактор (HGF); адреномедулин; инсулиноподобный ростовой фактора 1 (IGF-1); трансформирующий фактор роста 3 (TGF-

Хотя стволовые клетки взрослого организма обладают более ограниченным потенциалом дифференцировки, чем эмбриональные стволовые клетки, получаемые при культивировании клеток бластоцисты, их применение более безопасно. Кроме того, с точки зрения этики, они являются более приемлемым для клинического использования материалом.

В доступной литературе авторам не удалось обнаружить способа повышения эффективности ФДТ хориоидальной неоваскуляризации с использованием МСК.

Задачей изобретения является повышение эффективности ФДТ хориоидальной неоваскуляризации.

Техническим результатом является улучшение или стабилизация зрительных функций без проведения повторных курсов ФДТ. Технический результат достигается за счет того, что:

1. Применяемые фотосенсибилизаторы (ФС) хлоринового ряда отличаются высокой степенью чистоты, низкой токсичностью, способностью в малых дозах проявлять высокую фотохимическую активность при лазерном облучении;

2. Последующее транспупиллярное лазерное облучение ХНВ с минимальной дозой лазерной энергии обеспечивает медленное и постепенное протекание фотоиндуцированной химической реакции без возникновения деструктивных изменений и вызывает селективное повреждение эндотелия новообразованных сосудов хориоидальной неоваскулярной мембраны, приводящее к их окклюзии, с минимальным повреждением ретинального пигментного эпителия и наружных слоев сетчатки.

Заявленный технический результат может быть получен только при использовании всей совокупности приемов предложенного нами способа.

Способ осуществляется следующим образом.

В качестве фотосенсибилизатора (ФС) используются препараты хлоринового ряда, например, «Фотолон», «Радахлорин», «Фотодитазин» в дозе 0,8 мг/кг веса. ФС вводится внутривенно капельно в течение 10 минут. Транспупиллярная ФДТ проводится лазерной установке с длиной волны 662 нм в непрерывном режиме. Через 5 минут после окончания введения ФС транспупиллярно облучают область хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) с плотностью энергии 25 Дж/см² и диаметром пятна от 2-х до 4,5-х мм.

Выбор размера пятна лазерного излучения: при юкста- и экстрафовеальной локализации мембраны у пациентов с исходно высокой остротой зрения, как правило, выбирается минимальный диаметр пятна облучения (2,0 мм) с целью достижения максимального функционально-сберегающего эффекта. Напротив, наличие обширной «скрытой» хориоидальной неоваскуляризации требует увеличения пятна лазерного облучения до 3-4,5 мм, с учетом площади поражения.

На следующий день после транспупиллярной ФДТ пациенту интравитреально вводят 0,1 мл аутологичных культивированных МСК собственного костного мозга.

МСК выращиваются в культуре клеток костного мозга, взятых у пациента во время диагностической пункции из грудины или подвздошной кости (объем – 0,5-1,0 мл). Выращивание культуры проводится в специальном боксе для клеточных культур с использованием следующего оборудования – центрифуга с одноразовыми стерильными центрифужными пробирками на 50 мл, термостат воздушный, ламинарный бокс, инвертированный и обычный микроскопы, автоматические пипетки, баллоны с углекислым газом и воздухом, камеры Горяева для подсчета концентрации клеток. Для культивирования клеток исходного костного мозга используются стерильные одноразовые пластиковые культуральные флаконы с площадью дна в 25 и 150 см². При размножении МСК используются следующие среды и растворы: среда RPMI-1640, среда 199, антибиотики – пенициллин, амфотерицин, раствор L-глютамина, эмбриональная телячья сыворотка. За 12-14 последовательных удвоений (в течение 25-30 суток) из исходного количества недифференцированных МСК, содержащихся в полученном пунктате костного мозга пациента и составляющем примерно 10³ клеток, продуцируется примерно (1-2)×10⁷ МСК, необходимых для проведения успешной трансплантации стволовых клеток. Это количество клеток, путем центрифугирования и четырехкратной отмывки освобожденное от культуральной среды, взвешивается в 0,1 мл стерильного физиологического раствора и передается в операционную для интравитреального введения пациенту – донору исходного костного мозга.

Изобретение поясняется следующими данными.

Клинический случай 1. Пациентка Т., 25 лет, обратилась в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в декабре 2004 года с жалобами на резкое снижение зрения, сопровождающееся искажением формы предметов и появлением темного пятна в поле зрения правого глаза. Диагноз абиотрофии Беста был установлен ранее в 12 летнем возрасте. Пациентка находилась под наблюдением окулиста по месту жительства.

При поступлении в КФ острота зрения ОД составила 0,12 н/к, OS – 0,8. При компьютерной периметрии в поле зрения правого глаза определялась центральная положительная скотома с резким снижением фовеальной светочувствительности до 16 дБ; на парный глаз фовеальная светочувствительность составила – 32 дБ.

Изменения центральной электроокулограммы (ЭОГ) были более выражены на правом глазу: определялось снижение коэффициента Ардена до 133% на ОД и до 158% на OS, соответственно.

Офтальмоскопически в макулярной области правого глаза определялся проминирующий дисциформный хориоретинальный очаг (размером до 1 ДД), с экссудативно-геморрагической отслойкой пигментного и нейроэпителия. На парном глазу была выявлена характерная вителлиформная киста в макулярной области.

На флюоресцентных ангиограммах на OD в ранних стадиях исследования наблюдалось отчетливое контрастирование новообразованной хориодальной неоваскулярной сети с резким нарастанием интенсивности экстравазальной флюоресценции в поздние фазы исследования, что свидетельствовало о наличии «классической» ХНВМ юкстафовеальной локализации.

В результате проведенного комплексного офтальмологического обследования был установлен клинический диагноз: Вителлиформная наследственная макулярная дистрофия Беста обоих глаз (IV ст.OD, II ст.OS), с формированием «классической» хориоидальной неоваскулярной мембраны правого глаза.

Пациентка была пролечена по предложенному способу.

К 3-м месяцам после лечения на месте ХНВМ сформировался слегка проминирующий хориоретинальный очаг с умеренно выраженным субретинальным фиброзом. Радиальной складчатости сетчатки в центральной области и кистозных изменений не наблюдалось. По данными ОКТ отмечалось значительное уменьшение толщины сетчатки в фовеальной области (до 197 мкм). Максимальный линейный размер мембраны уменьшился с 1971 до 1423 мкм. Острота зрения повысилась до 0,25 н/к и оставалась неизменной в течение всего срока наблюдения. При исследовании поля зрения правого глаза отмечалось повышение фовеальной светочувствительности до 24 дБ с последующей стабилизацией к 1 году после лечения.

При проведении контрольной ФАГ глазного дна через 3 месяца после ФДТ на ангиограммах отмечалось значительное уменьшение интенсивности экстравазальной флюоресценции, соответственно области ХНВМ, подвергнутой ФДТ; исходная архитектоника неоваскулярной мембраны практически не определялась. Отсутствие яркой интенсивной флюоресценции в ранних фазах исследования и незначительная, без тенденции к нарастанию по интенсивности, флюоресценция в поздних фазах свидетельствовала о стабилизации патологического процесса с исходом в умеренно выраженный субретинальный фиброз незначительную перифокальную хориоретинальную атрофию.

Анализ данных офтальмоскопии, ФАГ и ОКТ сетчатки при динамическом наблюдении в течение 3-х лет после лечения позволил исключить наличие рецидива, либо продолженного роста ХНВМ. Проведения повторного сеанса ФДТ в указанный период наблюдения не потребовалось.

Клинический случай 2. Пациентка К., 47 лет, обратилась в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в июле 2005 года с жалобами на появление темного пятна в центральном поле зрения левого глаза и искажение формы предметов. Ранее в 1991 году перенесла рефракционную операцию (радиальную кератотомию) по поводу миопии высокой степени (-6Д на оба глаза).

Острота зрения на пораженном глазу – 0,2 н/к, на парный глаз ОЗ – 0,8. Фовеальная чувствительность на левый глаз незначительно снижена – 32 дБ, на парный глаз – 36 дБ. При проведении макулярной ЭРГ зафиксирован супернормальный характер электроретинограммы, что косвенно свидетельствовало о наличии экссудативного компонента. Офтальмоскопически юкстафовеально определялся овальной формы слегка проминирующий сероватого цвета очаг диаметром около 1,5 диаметров ДЗН, над которым определялся фокальный отек сетчатки и незначительные перифокальные геморрагии. Методами ФАГ и ОКТ сетчатки диагностирована активная хориоидальная неоваскулярная мембрана «классического» типа.

Пациентка была пролечена по предложенному способу.

К 3-м месяцам после лечения на месте ХНВМ определялся практически плоский хориоретинальный очаг с незначительной зоной перифокальной атрофии и незначительными явлениями субретинального фиброза. На флюоресцентных ангиограммах определялось значительное уменьшение интенсивности экстравазальной флюоресценции, соответственно локализации ХНВМ. Объективным подтверждением регресса ХНВМ явились морфометрические показатели: уменьшение толщины сетчатки с 255 до 173 мк и максимального линейного размера мембраны с 1833 до 636 мкм.

Острота зрения на пролеченный глаз повысилась до 0,32, фовеальная светочувствительность до 34 дБ. Субъективно искажение предметов значительно уменьшилось, а к 6 месяцам практически не отмечалось. В течение 2-х с половиной лет наблюдения признаков рецидива хороидальной неоваскуляризации не отмечено, зрительные функции стабильны. Повторных курсов ФДТ не проводили.

Клинический случай 3. Пациентка И., 82 года, поступила в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в сентябре 2005 года с направительным диагнозом: возрастная катаракта обоих глаз. Отмечает прогрессирующее снижение зрения на оба глаза в течение последних 2-х лет. В течение последнего месяца, со слов пациентки – резкое снижение зрения на левый глаз. Лечения не получала.

При обследовании диагносцирована возрастная макулярная дистрофия обоих глаз, осложненная развитием хориоидальной неоваскулярной мембраны на OS. Острота зрения на пораженном глазу – 0,1 н/к, на парный глаз – 0,5 н/к. Фовеальная чувствительность на OS резко снижена – 12 дБ, на парный глаз – 25 дБ. Офтальмоскопически в макулярной области левого глаза определялся дисциформный проминирующий очаг (диаметром до 2 ДД) с кистозным отеком нейроэпителия и перифокальными субретинальными кровоизлияния. На парный глаз в макулярной области определялись множественные друзы и диспигментация. Флюоресцентно-ангиографическая картина свидетельствовала о наличии «скрытой» неоваскулярной мембраны с умеренным нарастанием интенсивности флюоресценции в поздние фазы исследования.

Пациентка была пролечена по предложенному способу.

К 3-м месяцам после лечения отек сетчатки и кровоизлияния полностью резорбировались, соответственно локализации ХНВМ определялся слегка проминирующий дисциформный очаг с незначительно выраженным субретинальным фиброзом. На флюоресцентных ангиограммах определялось значительное уменьшение интенсивности экстравазальной флюоресценции в поздних фазах исследования. На оптических томограммах – уменьшение размеров мембраны с 936 до 586 мкм и значительное уменьшение фовеальной толщины (до 238 мкм). Острота зрения на пролеченный глаз повысилась до 0,2, фовеальная светочувствительность до 16 дБ. В сроки наблюдения свыше 2-х лет – центральные зрительные функции стабильны, клинических признаков рецидива ХНВМ не наблюдалось. Повторных курсов ФДТ не проводилось.

Таким образом, предложенный способ обеспечивает улучшение и стабилизацию зрительных функций у пациентов с ХНВ без проведения повторных курсов ФДТ.

Формула изобретения

Способ лечения хориоидальной неоваскуляризации, заключающийся в том, что на следующий день после транспупиллярной фотодинамической терапии хориоидальной неоваскуляризации пациенту интравитреально вводят взвесь аутологичных культивированных мезенхимальных стволовых клеток собственного костного мозга пациента в количестве 1-2·10⁷ клеток в 0,1 мл физиологического раствора.