Патент на изобретение №2371106
|
||||||||||||||||||||||||||
(54) СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
(57) Реферат:
Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии. Технический результат: исключение при паховой герниопластике захвата в швы подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов и их ветвей и, как следствие, уменьшение болевого синдрома после операции. Способ включает рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, создание пространства под апоневрозом для размещения сетчатого протеза. Выделяют паховую связку, семенной канатик. Выделяют грыжевой мешок. Располагают сетчатый протез, продольно рассеченный с одного конца, под семенным канатиком, производят фиксацию его нижнего края швами к паховой связке, медиального края – к лонному бугорку и пирамидальной мышце. Производят фиксацию верхнего края, сшивают лоскуты сетчатого протеза между собой и с внутренней косой мышцей живота латеральнее семенного канатика. При этом верхний край сетчатого протеза фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота с его внутренней стороны по линии, до которой указанный апоневроз отделяют от внутренней косой мышцы живота. При этом швы проводят изнутри наружу и завязывают на наружной поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота. 2 з.п. ф-лы, 2 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, и предназначено для снижения болевого синдрома после операции при паховой грыже. Известен способ паховой герниопластики по Лихтенштейну, который предусматривает выполнение традиционного переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки полипропиленовой сеткой. После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Полипропиленовую сетку моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. В медиальной части раны сетка должна перекрывать лонную кость на 1,5-2 см. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки рассекают на 2 части: 2/3 выше и 1/3 ниже семенного канатика. Верхнюю браншу захватывают, протягивают над семенным канатиком и отдельными швами фиксируют к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. – Герниология, 2004, Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты – 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов. Однако и этот известный способ имеет свои недостатки. Операция подразумевает наложение швов в зоне расположения подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов и их ветвей при фиксации верхнего края сетчатого протеза. Вышеуказанные нервы не всегда интраоперационно удается идентифицировать и поэтому сохраняется риск их захвата в лигатуры. Чаще это бывает у полных пациентов и при выраженном рубцовом процессе в паховом канале. Использование одиночных швов несколько снижает вероятность попадания подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов в лигатуры, но не исключает ее полностью. Сдавление нервов или их ветвей лигатурами в послеоперационном периоде вызывает выраженный болевой синдром в зоне оперативного вмешательства. Развитие принципов методики Лихтенштейна воплотилось в разработанном фирмой «Ethicon» протезе, получившем название Prolene Hernia System (PHS). Эндопротез представляет собой две пластины (лепестка) полипропиленовой сетки, соединенные полипропиленовым цилиндром. Операцию выполняют через прямой паховый доступ. Мобилизуют семенной канатик, пересекают до внутреннего пахового кольца мышцу, поднимающую яичко. Выполняют выделение и обработку грыжевого мешка. После этого между поперечной фасцией и париетальной брюшиной в сформированное пространство размещают задний (круглый) лепесток протеза PHS. Передний (овальный) лепесток конструкции ориентируют так, чтобы его длинная сторона была параллельна паховой связке. Приступают к фиксации переднего лепестка. Он должен, как при методике Лихтенштейна, наслаиваться на 1-1,5 см на влагалище прямой мышцы живота и лонный бугорок. Полипропиленовыми одиночными швами выполняют фиксацию переднего лепестка к влагалищу прямой мышцы живота, лонному бугорку, паховой связке. При косых паховых грыжах на уровне внутреннего пахового кольца рассекают нижний край переднего лепестка в направлении соединяющего цилиндра для размещения семенного канатика. При прямых паховых грыжах рассечение выполняют от наружного края переднего лепестка. Полученные в результате разреза бранши протеза сшивают вокруг семенного канатика и фиксируют к паховой связке. Дополнительными швами латеральную часть лепестка также подшивают к паховой связке. Верхний край сетки фиксируют 2-3 отдельными швами к внутренней косой мышце. Латеральную часть переднего лепестка заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота, который ушивают непрерывным швом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003, с.27-30). Методика повышает надежность пластики при паховых грыжах. При этом небольшое количество одиночных швов для фиксации протеза снижает вероятность захвата в лигатуры подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов или их ветвей. Однако расположение одного из лепестков конструкции PHS в предбрюшинном пространстве усложняет вмешательство. Приходится формировать ложе в сосудистой зоне. Достоинством методики является ее бесшовный характер. Результатом является относительно безболевое течение послеоперационного периода. Это позволяет пациентам сразу после операции вставать и постепенно восстанавливать свою двигательную активность. Необходимости в введении наркотических анальгетиков не возникает. Таким образом, данное вмешательство можно выполнять амбулаторно. Уменьшение выраженности болевого синдрома после герниопластики по Трабукко связано с отсутствием натяжения тканей пахового канала. Кроме того, при данном методе не удаляют грыжевой мешок, что сокращает продолжительность и снижает травматичность операции. Однако существенным недостатком герниопластики по Трабукко является расположение семенного канатика под кожей, которое нельзя назвать физиологичным. Кроме того, расположение одной из сетчатых пластин в предбрюшинном пространстве усложняет вмешательство.
Метод, при всех его достоинствах – повышении надежности фиксации верхнего края сетчатого протеза, особенно в условиях повышения внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде, обладает и недостатками. Это, прежде всего, сложность наложения швов, проходящих, практически, через всю толщу брюшной стенки. Другим недостатком является все та же возможность захвата в швы вышеуказанных нервов. Целью настоящего изобретения является исключение при паховой герниопластике захвата в швы подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов и их ветвей и, как следствие, уменьшение болевого синдрома после операции. Способ пластики при паховых грыжах, включающий прямой доступ, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, создание пространства под апоневрозом для размещения сетчатого протеза, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, расположение сетчатого протеза, продольно рассеченного с одного конца, под семенным канатиком, фиксацию его нижнего края швами к паховой связке, медиального края к лонному бугорку и пирамидальной мышце, фиксацию верхнего края, сшивание лоскутов сетчатого протеза между собой и с внутренней косой мышцей живота латеральнее семенного канатика. При этом верхний край сетчатого протеза фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота с его внутренней стороны по линии, до которой указанный апоневроз отделяют от внутренней косой мышцы живота. Для фиксации верхнего края сетчатого протеза используют сквозные П-образные швы, которые проводят изнутри наружу и завязывают на наружной поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом используют три шва. Сопоставительный анализ с прототипом позволяет считать, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «новизна».
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата. Признак: – “прямой доступ к паховому каналу ” – известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуры, через которые он пролегает. Признак: – ” рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, создание пространства под апоневрозом для размещения сетчатого протеза, выделение паховой связки, семенного канатика ” – известен, определяет необходимые хирургические действия перед выполнением пластики. Признак: – ” выделение и обработка грыжевого мешка “- определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке. Признак: – “расположение сетчатого протеза, продольно рассеченного с одного конца, под семенным канатиком, фиксация его нижнего края швами к паховой связке, медиального края к лонному бугорку и пирамидальной мышце, фиксация верхнего края, сшивание лоскутов сетчатого протеза между собой и с внутренней косой мышцей живота латеральнее семенного канатика” – известен, определяет действия, связанные с выполнением собственно пластики. Признак: – ” верхний край сетчатого протеза фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота с его внутренней стороны по линии, до которой указанный апоневроз отделяют от внутренней косой мышцы живота” – обеспечивает надежную фиксацию верхнего края сетчатого протеза в зоне визуального контроля без захвата в швы подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Данный признак из уровня техники не известен. Признак: – ” для фиксации верхнего края сетчатого протеза используют сквозные П-образные швы, которые проводят изнутри наружу и завязывают на наружной поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота”- обеспечивает более простое и быстрое наложение швов для фиксации верхнего края сетчатого протеза при паховой герниопластике. Данный признак из уровня техники не известен. Признак:- “для фиксации верхнего края сетчатого протеза используют три шва “- является новым и определяет минимальное и достаточное количество шовного материала для фиксации верхнего края сетчатого протеза. При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно достижение надежной герниопластики без прошивания внутренней косой мышцы живота в зоне расположения подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Три из семи отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень». На фиг.1 показан способ фиксации швами сетчатого протеза к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота. На фиг.2 фиксирующие швы завязаны. Предлагаемый способ операции при паховой грыже осуществляется следующим образом. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-6 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота 1. По вскрытии апоневроза препаровочным тупфером выделяют паховую связку 2, семенной канатик 3, край внутренней косой мышцы на 2-3 см и лонный бугорок (на чертеже не обозначены). Тупо пальцем выделяют пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза. Выделяют и обрабатывают грыжевой мешок (на чертеже не обозначен). Сетчатый протез 4 моделируют, продольно рассекают с одного конца и укладывают под семенной канатик 3 так, чтобы в его разрезе свободно поместился семенной канатик 3. Сетчатый протез 4 фиксируют непрерывным проленовым швом к паховой связке 2. Затем верхний край сетки фиксируют отдельными П-образными сквозными швами 7 к медиальному лоскуту 5 апоневроза наружной косой мышцы живота с его внутренней стороны по линии, до которой указанный апоневроз отделяют от внутренней косой мышцы живота 6. После этого лоскуты сетчатого протеза 4 сшивают друг с другом и с внутренней косой мышцей латеральнее семенного канатика 3. На фиг.2 швы для фиксации верхнего края сетчатого протеза завязаны. Затем приступают к формированию передней стенки пахового канала и послойному ушиванию кожи и подкожной клетчатки. В 1-м хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск – пассажирский выполнено 21 грыжесечение у мужчин при косых и прямых паховых грыжах с использованием предложенного способа. В 9 случаях грыжи носили прямой характер, у 12 пациентов были косыми. В качестве синтетического протеза использовались сетки фирмы Линтекс. Срок наблюдения – до 9 мес. Во всех случаях после выполнения пластики в предложенном варианте после операции болевой синдром был минимально выражен. Послеоперационный период во всех случаях прошел без осложнений. Рецидивов не отмечено.
Формула изобретения
1. Способ пластики при паховых грыжах, включающий прямой доступ, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, создание пространства под апоневрозом для размещения сетчатого протеза, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, расположение сетчатого протеза, продольно рассеченного с одного конца, под семенным канатиком, фиксацию его нижнего края швами к паховой связке, медиального края к лонному бугорку и пирамидальной мышце, фиксацию верхнего края, сшивание лоскутов сетчатого протеза между собой и с внутренней косой мышцей живота латеральнее семенного канатика, отличающийся тем, что верхний край сетчатого протеза фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота с его внутренней стороны по линии, до которой указанный апоневроз отделяют от внутренней косой мышцы живота. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для фиксации верхнего края сетчатого протеза используют сквозные П-образные швы, которые проводят изнутри наружу и завязывают на наружной поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что для фиксации верхнего края сетчатого протеза используют три шва.
РИСУНКИ
|
||||||||||||||||||||||||||
1, с.43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца в данном случае не имеет значения. После этого рану зашивают обычным образом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-X, 2003, с.25-27).
