Патент на изобретение №2361220

(54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА И УХА

(57) Реферат:

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии. Сущность способа диагностики воспалительных деструкций придаточных пазух носа и уха заключается в том, что исследуют ферритин в экссудате, полученном при пункции околоносовой пазухи или промывании среднего уха, и в сыворотке крови. Определяют ранговый балл для каждого показателя ферритина в экссудате и сыворотке крови и при сумме 5 и более баллов судят о деструктивном воспалительном процессе, а при сумме 3 и менее баллов судят об недеструктивном воспалительном процессе. Использование способа позволяет повысить точность диагностики воспалительной деструкции придаточных пазух носа и уха.

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для диагностики деструктивного синуита и эпитимпанита.

2. – С.22).

2. – С.77-78).

Основными недостатками компьютерных томографических методик диагностики являются:

– нежелательная лучевая нагрузка на пациента и персонал;

– трудоемкость процесса обработки результатов;

– громоздкость и высокая стоимость оборудования и как следствие дороговизна исследования;

– отсутствие оборудования в мелких клиниках и стационарах, куда наиболее часто госпитализируются больные с деструктивными поражениями придаточных пазух носа и уха;

– затруднен поиск ранних признаков костных деструктивных изменений придаточных пазух носа и среднего уха;

– положение на животе с максимально запрокинутой назад головой трудно переносится детьми и практически не выполнимо с соблюдением всех критериев укладки у пожилых пациентов.

Труднодоступность компьютерной томографии в лечебных учреждениях районного, городского, а, порою, и областного подчинения, дороговизна исследования и нежелание больного подвергаться лучевой нагрузке побуждают многих пациентов отказываться от такого обследования, а исследователей искать другие достоверные диагностические тесты.

2157094 от 08.02.2000; Азнаурян A.M. Современные методы диагностики холестеатомы среднего уха: Автореф канд. мед. наук. – СПб., 2007. – 25 с.). Однако для реализации этих диагностических тестов нужны либо определенные лабораторные условия, либо оригинальные технические средства и аппаратура.

В то же время при диагностике многих деструктивных состояний хорошо зарекомендовал себя ферритин, который, по мнению многих исследователей, считается показателем деструкции тканей (Савенков М.С. Малосимптомный острый деструктивный холецистит: комплексный мониторинг и оптимизация лечебной тактики: Автореф. дис. 2075085 от 26.05.93).

2. – С.8-10), заключающиеся в определении цитокинов (IL-1, IL-2, IL-8, фактора некроза опухоли) в экссудате (смыве) и сыворотке крови. Патологическое состояние диагностировалось авторами при пропорциональном соотношении изучаемых цитокинов раздельно в экссудате и сыворотке крови.

К недостаткам этих способов можно отнести:

– реальную информацию несут лишь значительные изменения показателей (40-60% от нормы и более);

– практическую значимость имеют соотношения показателей цитокинов, а не их абсолютное значение;

– для диагностической оценки цитокинового статуса важнейшее значение имеют индивидуальные показатели нормы у данного больного, особенно с учетом его возраста и сопутствующих соматических заболеваний;

– колебания показателей, связанные с приемом пищи, временем суток, физическими нагрузками, эмоциональным статусом;

– комплексный анализ всех показателей более информативен, чем оценка каждого из них в отдельности;

– необходимость исследования нескольких цитокинов повышает экономические затраты на обследование больного.

Целью изобретения является повышение точности диагностики воспалительной деструкции придаточных пазух носа и уха.

Поставленная в изобретении цель достигается тем, что исследуют ферритин в экссудате, полученном при пункции околоносовой пазухи или промывании среднего уха, и сыворотке крови, определяют ранговый балл показателя в экссудате и сыворотке крови, при сумме 5 и более баллов судят о деструктивном воспалительном процессе, а при сумме 3 и менее баллов судят об недеструктивном воспалительном процессе.

На первом этапе проведено исследование уровня ферритина в тканях, удаленных из гайморовой пазухи (62 пациента) и среднего уха (18 пациентов) при санирующих операциях. Установлена четкая зависимость концентрации тканевого ферритина от степени деструктивного процесса. Получены высокие цифры тканевого ферритина у больных с осложненным деструктивным процессом. Аргументацией возможности использования ферритина для диагностики деструктивного состояния послужила высокая его надежность в диагностике деструктивных состояний при других нозологических формах и отсутствие этого медиатора в слизистой оболочке, взятой нами у 16 человек, умерших от травм.

До операции у этих больных кроме того исследовались уровни ферритина в экссудате и сыворотке крови. Экссудат получали при пункции пораженной пазухи и промывании среднего уха. При определении ферритина в сыворотке пациенты не воздерживались от приема пищи, никаких специальных приготовлений не требовалось. Собирали кровь обычной венепункцией в вакутейнеры и отделяли сыворотку от клеток центрифугированием после образования сгустка.

Концентрацию ферритина в сыворотке крови и экссудате определяли методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа в нг/мл коммерческими тест-системами ЗАО «БиоХимМак» (Москва).

Определение тканевого ферритина проводили после гомогенизации исследуемых тканей. Гомогенизация проводилась следующим образом. Патологически измененную слизистую оболочку придаточных пазух носа и среднего уха, удаленную во время санирующей операции измельчали и растирали со стеклянным порошком до сметанообразной консистенции. Для разрушения клеточных мембран и структур проводили 3-х кратное размораживание и замораживание гомогената. Затем проводили экстракцию растворенных белков физиологическим раствором из расчета 3 объема на 1 г ткани. Полученный после центрифугирования (8000 об/мин в течение 30 минут) водный экстракт подвергали термической обработке при температуре 80°С в течение 30 минут. Денатурированные белки удаляли центрифугированием 8000 об/мин в течение 30 минут, в результате термической обработки получили термостабильные белки.

Для идентификации ферритина в тканевых биоптатах использована та же стандартная тест-система, определяющая эквивалентное соотношение известного антигена и соответствующих ему антител.

Изменения концентрации ферритина в экссудате и сыворотке крови у большинства обследованных больных коррелировали с уровнями медиатора в тканях. Однако в отдельных случаях у больных деструктивным синуитом и эпитимпанитом отмечена высокая концентрация ферритина в экссудате и низкая в сыворотке крови, и наоборот – низкая в экссудате и высокая – в сыворотке крови. Вероятно, это зависит от патоморфологических изменений слизистой оболочки, индивидуальных особенностей ее кровоснабжения и микроциркуляции. Колебания ферритина в экссудате варьировали от 2 до 16 нг/мл, в сыворотке крови от 24 до 180 нг/мл.

Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t. Уровень сывороточного ферритина был более высок при деструктивных синуитах, и составил 168,1±21,2 нг/мл по сравнению с уровнем при недеструктивных формах хронических синуитов (85,7±14,7 нг/мл, р<0,05) и донорским уровнем (45,6±5,4 нг/мл, р<0,01), а также при эпитимпаните (172,3±25,4 нг/мл), по сравнению с мезотимпанитом (78,9±11,7 нг/мл, р<0,05) и донорским уровнем (45,6±5,4 нг/мл, р<0,01).

Для удобства интерпретации результатов цифры ферритина в экссудате от 0 до 4 нг/мл приняты за 1 балл, от 4 до 8 нг/мл – за 2 балла, от 8 до 12 нг/мл – за 3 балла, цифры, превышающие 12 нг/мл – за 4 балла. Аналогично этому цифры сывороточного ферритина в границах от 0 до 50 нг/мл приняты за 1 балл, от 50 до 100 нг/мл – за 2 балла, от 100 до 150 нг/мл – за 3 балла, цифры, превышающие 150 нг/мл – за 4 балла. Баллы ферритина в экссудате и сыворотке крови суммировались. У больных с деструктивным поражением сумма баллов была 5 и более.

На втором этапе исследования проводилось определение титров ферритина в экссудате и сыворотке крови у 56 больных хроническим синуитом и 21 больного хроническим гнойным средним отитом до оперативного лечения. Деструктивное состояние диагностировалось при сумме баллов 5 и более. Всем больным с такой суммой баллов выполнены санирующие операции на околоносовой пазухе и ухе. Воспалительная деструкция подтверждена у всех больных при визуальной характеристике операционных находок и последующем гистологическом исследовании. В том числе среди оперированных были и те больные, диагностика деструктивного состояния у которых традиционными методами была затруднительна, а операционные находки подтвердили необходимость и своевременность хирургического лечения.

Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:

– возможность применения аргументирована изучением уровней ферритина в тканях;

– для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;

– надежен в диагностике деструктивных состояний, даже тогда, когда показатели не выходят за границы допустимой литературной нормы;

– обладает достаточной точностью, даже тогда, когда диагностика деструктивных состояний другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;

– позволят диагностировать латентно протекающие деструктивные состояния, нуждающиеся в оперативном лечении, тем самым уменьшать экономические затраты за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации.

Предложенный нами способ внедрен в работу оториноларингологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы г.Астрахани и использован при обследовании 118 больных хроническим синуитом и 39 больных хроническим гнойным средним отитом. Ниже приводятся примеры апробации.

Пример 1. Студентка, А., 20 лет, поступила в ЛОР-отделение 13 мая 2005 г. (история 7601), в экстренном порядке, с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры тела, головную боль и боль в проекции левой верхнечелюстной пазухи, заложенность в левой половине носа, отделяемое из носа слизисто-гнойного характера. Больной себя считала 1 месяц, в течение которого лечилась у стоматолога с переменным успехом. За последнюю неделю стала отмечать ухудшение состояния, появились резкий неприятный запах из носа и ротовой полости, гнойное отделяемое из лунки 5 левого верхнего зуба.

Объективно на момент поступления (13.05.2005 г): Общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела – 36,5°С. Слизистая оболочка левой половины полости носа отечная, гиперемированная, нижняя носовая раковина слева резко отечна. В течение месяца пользуется сосудосуживающими каплями. Отделяемое из носа слизисто-гнойное, умеренное, с резким гнилостным запахом. Ротовая полость не санирована, имеется альвеолярный свищ. Пальпация в проекции гайморовой пазухи болезненна.

При компьютерной томографии придаточных пазух носа констатировано тотальное снижение пневматизации в левой гайморовой пазухе с наличием тени инородного тела (пломбировочный материал).

Выполнена пункция левой гайморовой пазухи, получено обильное гнойное отделяемое, зеленого цвета, с прожилками крови, со зловонным запахом, верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью рта через альвеолярный свищ.

Бактериологическое исследование показало обильный рост смешанной микрофлоры: дифтероиды, клебсиелла. St.aureus, St.epidermidis, E.coli.

Общий анализ крови (от 16 марта 2005): Er – 4,30×10¹²/л, Не – 137 г/л, Le – 4,6×10⁹/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 47%, лимфоциты 45%, моноциты 5%, СОЭ – 34 мм/ч, лейкоцитарный индекс интоксикации – 0,98.

Ферритин: тканевой – 4,15 нг/мл, в экссудате – 12 нг/мл (3 балла), в сыворотке крови – 146,4 нг/мл (3 балла). Сумма баллов – 6.

D.S. Левосторонний острый гнойно-деструктивный одонтогенный перфоративный гайморит.

Выполнена санирующая операция на левой верхнечелюстной пазухе по Калдвел-Люку, с закрытием альвеолярного свища щечным лоскутом на ножке. Операционные находки: грануляционная ткань, полиповидные образования, костный секвестр, свободное слизисто-гнойное отделяемое с резким запахом, пломбировочный материал. Полученный материал подвергался гистологическому исследованию, деструктивные изменения подтверждены.

В послеоперационном периоде получала традиционный курс противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии. Выписана в удовлетворительном состоянии на 12 сутки пребывания в стационаре.

Пример 2. Пациентка Т., 25 лет (история 15393), госпитализирована в ЛОР-отделение 18 сентября 2004 г. с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры тела, головную боль и боль в проекции околоносовых пазух, заложенность носа, отделяемое из носа слизисто-гнойного характера. Со слов болеет в течение 2-х лет. Обострения дважды в год, по поводу которых лечилась амбулаторно, в том числе и пункциями гайморовых пазух.

Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела – 38,5°С. Слизистая оболочка полости носа больше справа резко отечная, гиперемированная, местами застойная с синюшным оттенком. Носовое дыхание затруднено, пользуется сосудосуживающими каплями до шести раз в сутки. Носовая перегородка по средней линии, нижние носовые раковины резко гипертрофированы. Отделяемое из носа слизисто-гнойное, необильное. Ротовая полость не санирована. Пальпация в проекции околоносовых пазух справа болезненна.

Компьютерная томография придаточных пазух носа не убедительна: пристеночное снижение пневматизации в правой гайморовой пазухи, тени продуктивных изменений в ней, без признаков деструкции.

При пункции правой гайморовой пазухи получено гнойное отделяемое, с резким неприятным запахом, соустье функционирует, объем пазухи несколько снижен.

D.S.: Обострение хронического правостороннего гнойного гайморита.

Общий анализ крови: Er – 3,8×10¹²/л, Не – 125 г/л, Le – 4,1×10⁹/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 35%, моноциты – 3%, СОЭ – 4 мм/ч, лейкоцитарный индекс интоксикации – 1,64.

Обнаружены высокие титры ферритина: в экссудате – 8 нг/мл (3 балла), в сыворотке – 111,4 нг/мл (3 балла). Учитывая высокую сумму баллов (6), несмотря на сомнительные клинические и томографические данные больной была предложена санирующая операция на гайморовой пазухе. Операционные находки: обилие свободного зловонного гноя, патологически измененная слизистая оболочка, грануляционная ткань, обилие полиповидных образований, за счет которых значительно снижен объем пазухи, кариозно-изменная задняя стенка пазухи с обнажением тканей крылонебной ямки. Гистологические данные соответствовали визуальным изменениям.

D.S. окончательный: Обострение хронического правостороннего гнойно-деструктивного гайморита. Остеомиелит верхней челюсти справа.

В послеоперационном периоде получала соответствующий чувствительности возбудителя курс противовоспалительной терапии. Выписана в удовлетворительном состоянии на 18 сутки госпитализации. Сывороточный ферритин при контрольном исследовании через 2 месяца – 36,4 нг/мл (1 балл).

Пример 3. Больной Ч., 1980 года рождения, госпитализирован в оториноларингологическое отделение 26.02.06. (история болезни 3162) с жалобами на боль в правом ухе, обильное гноетечение из него с резким гнилостным запахом, отсутствии слуха на правое ухо. Болен с детства. В 1997 году по экстренным показаниям выполнена радикальная операция на правом среднем ухе и правосторонняя гемисинусотомия по поводу вторичного гнойного менингита и сепсиса. После выписки из стационара ремиссии так и не наступало, продолжались гнойные выделения из правого уха, по поводу чего неоднократно лечился в стационаре с кратковременным клиническим улучшением. Инструментальное и рентгенологическое обследование в стационаре показало, что на фоне отоскопического разобщения полостей правого среднего уха у больного продолжался остеомиелитический процесс в височной кости с наличием холестеатомы. В мазке из правого уха обнаружен обильный рост золотистого стафилококка, умеренный рост синегнойной палочки и колонии протея и энтерококка. Ферритин в экссудате – 14 нг/мл (4 балла), в сыворотке крови – 156,8 нг/мл (4 балла), сумма баллов – 8. Под эндотрахеальным наркозом 7.03.2006 заушным способом выполнена санирующая реоперация на правом среднем ухе по «открытому» способу. Удалена большая холестеатома, кариозно измененная кость, грануляции, обнаружены деструктивные костные дефекты с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и сигмовидного синуса. Все патологическое удалено до здоровой кости. Определены титры тканевого ферритина. Послеоперационный период гладкий. При контрольном осмотре через 1,5 и 3 месяца после операции – полная эпидермизация полостей среднего уха, полости очистились, экссудата в них нет. При микробиологическом исследовании в полостях среднего уха обнаружены колонии сапрофитирующего и эпидермального стафилококков. Сывороточный ферритин – 48,1 нг/мл (1 балл).

При использовании предложенного нами способа удается достичь:

– надежной диагностики деструктивных состояний со стороны придаточных пазух носа и уха, даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;

– диагностики воспалительной деструкции придаточных пазух носа и уха, даже тогда, когда показатели не выходят за границы допустимой литературной нормы;

– уменьшения экономических затрат за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая дорогостоящее компьютерное обследование, определение нескольких показателей цитокинового статуса, попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации;

– исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.

Формула изобретения

Способ диагностики воспалительных деструкций придаточных пазух носа и уха путем исследования биологических жидкостей, отличающийся тем, что исследуется ферритин в экссудате, полученном при пункции околоносовой пазухи или промывании среднего уха, и в сыворотке крови, определяют ранговый балл для каждого показателя, при этом значения ферритина в экссудате от 0 до 4 нг/мл принимают за 1 балл, от 4 до 8 нг/мл – за 2 балла, от 8 до 12 нг/мл – за 3 балла, цифры, превышающие 12 нг/мл – за 4 балла, для сывороточного ферритина – значения от 0 до 50 нг/мл принимают за 1 балл, от 50 до 100 нг/мл – за 2 балла, от 100 до 150 нг/мл – за 3 балла, цифры, превышающие 150 нг/мл – за 4 балла, полученные ранговые баллы показателей в экссудате и сыворотке крови суммируют и при сумме 5 и более баллов судят о деструктивном воспалительном процессе, а при сумме 3 и менее баллов судят о недеструктивном воспалительном процессе.