Патент на изобретение №2352267

(54) СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ДИАФРАГМОКРУРОПЛАСТИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, хирургии, гастроэнтерологии и может быть использовано для выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. При проведении интраоперационного инструментального обследования больного определяют величину расстояния d (см) между ножками диафрагмы в стандартном месте для задней крурорафии, показатель F (кРа) силы натяжения ножек диафрагмы и вычисляют значение коэффициента напряжения (К) по формуле: K=F/d. При значениях К>0,7 выполняют заднюю крурорафию. При значениях 0,3К0,7 выполняют заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы При значениях К<0,3 выполняют диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без задней крурорафии. Способ обеспечивает снижение травматичности оперативных вмешательств, частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Изобретение относится к медицине, хирургии, гастроэнтерологии и может быть использовано для выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Произведенными исследованиями по патентной и научной медицинской литературе выявлено значительное количество охранных документов, которыми защищены различные способы хирургического лечения ГПОД с использованием сетчатых эксплантатов.

Так, патентом РФ 2281703, МПК А61В 17/00, БИПМ 7, 2002 г., защищен «Способ хирургического лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы», в котором авторы к задней стенке желудка в области дна фиксируют сетчатый полипропиленовый имплантат, свободный конец которого проводят под пищеводом, фиксируют к левой и правой ножкам диафрагмы и подшивают к переднеебоковой стенке пищевода, после чего проводят переднюю стенку дна желудка над пищеводом и фиксируют имплантат к передней стенке дна желудка в зоне кардии.

Патентом РФ 2281703, МПК А61В 17/00, БИПМ 24, 2006 г., защищен «Способ лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы», в котором авторы вокруг пищевода проводят и фиксируют протез из полипропиленовой сетки размером 8×12 см, в центре которого вырезается круг диаметром 2,5 см.

Патентом РФ 2299692, МПК А61В 17/00, БИПМ 15, 2007 г., защищен «Миниинвазивный способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», в котором авторы используют синтетический протез, в центре которого вырезают круг, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей, устанавливают протез таким образом, чтобы пищевод находился в его отверстии, ушивают края разреза, при этом в шов захватывают правую ножку диафрагмы, фиксация протеза к диафрагме, формирование фундопликационной манжеты, отличается тем, что используют протез из политетрафторэтилена, края радиального разреза ушивают в виде дубликатуры, радиальный разрез направляют с ориентиром на два часа, а фундопликационную манжету фиксируют к протезу.

В журнале «Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques», Volume 20, Number 12, 2006: p.542-548, описаны 2 способа закрытия дефекта при ГПОД с использованием сетчатых материалов. Первый заключается в фиксации линейного сетчатого протеза к ножкам диафрагмы, чем достигается укрепление структур хиатального отверстия. Во втором укрепление дефекта достигается фиксацией округлого сетчатого протеза к ножкам диафрагмы.

Существенным недостатком всех перечисленных выше способов является отсутствие выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД, позволяющей осуществить индивидуальный подход к выбору формы и размера сетчатого эксплантата, необходимого для обеспечения надежного укрепления структур хиатального отверстия и тем самым снизить травматичность оперативных вмешательств, риск развития осложнений и рецидивов.

1. alpha 1=arcsin(S/2)/R

2. alpha0=2×alpha 1

3. B=×R×alpha 0/180

4. HAS=В×R/2,

где alpha 1 – показатель, равный arcsin половины расстояния между крайними точками максимального расстояния между ножками диафрагмы, разделенному на R – длину ножки диафрагмы в см;

alpha 0 – показатель, равный значению alpha 1, умноженному на 2;

В – радиальный показатель, вычисляемый по формуле перемножения – значения (3,14) умноженное на R – длину ножки диафрагмы и умноженное на полученное значение alpha 0 и разделенное на 180;

HAS – показатель площади хиатального отверстия (см²), равный произведению полученного значения В на половину R

При значениях HAS4 см², рекомендуется выполнять крурорафию путем наложения 1-3 швов на ножки диафрагмы, при значениях HAS от 4 см² до 8 см², рекомендуется выполнять крурорафию в сочетании с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом, при значениях HAS свыше 8 см² – осуществлять «Tension-free» – заключающееся в диафрагмокруропластике с использованием сетчатого эксплантата.

Проведенный ретроспективный анализ по 347 историям болезни пациентов, прооперированных в Дорожной клинической больнице г.Ростова-на-Дону с 1999 по 2007 гг., показал, что недостатками прототипа является снижение результатов оперативного лечения ГПОД, увеличение травматичности оперативных вмешательств, частоты послеоперационных осложнений и рецидивов за счет расширения показаний к использованию сетчатых эксплантатов в хирургической практике. Так у больных с долихоморфным типом телосложения, а также у целого ряда пациентов с овальной формой пищеводного отверстия увеличение площади хиатального отверстия происходит не за счет увеличения расстояния между ножками диафрагмы (S, cm) или длины ножки диафрагмы, а за счет увеличения высоты пищеводного отверстия диафрагмы (Н, cm), что при подсчете по предложенным формулам ведет к необходимости расширения показаний к выполнению диафрагмокруропластики с использованием сетчатого эксплантата.

Проведенные исследования силы натяжения ножек диафрагмы у пациентов с долихоморфным типом телосложения и овальной формой пищеводного отверстия диафрагмы показали, что выполнение задней крурорафии не сопряжено с натяжением тканей и является адекватным способом укрепления структур хиатального отверстия без выполнения диафрагмокруропластики и является более целесообразным с учетом возможного риска развития осложнений на установку сетчатого эксплантата.

Цель настоящего изобретения – улучшение результатов оперативного лечения ГПОД, снижение травматичности оперативных вмешательств, частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания путем оптимизации выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Эта цель достигается тем, что при проведении интраоперационного инструментального обследования больного определяют величину расстояния d (см) между ножками диафрагмы в стандартном месте для задней крурорафии, показатель F (кРа) силы натяжения ножек диафрагмы и вычисляют значение коэффициента напряжения (К) по формуле:

K=F/d,

в зависимости от полученных данных выбирают тактику диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД.

При значениях К>0,7 выполняют заднюю крурорафию.

При значениях 0,3К0,7 выполняют заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы.

При значениях К<0,3 выполняют диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без задней крурорафии.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Под интубационным наркозом в пяти точках делают троакарный лапароцентез. Два троакара 10 мм располагают по средней линии живота – один около мечевидного отростка, второй на 4-5 см выше пупка. Третий 10 мм вводят в левом подреберье по среднеключичной линии, четвертый вводят в правое подреберье для введения ретрактора печени, пятый вводят в левое подреберье латерально – для ретракции желудка и обнажения диафрагмальных ножек позади пищевода. После введения троакаров и ревизии органов брюшной полости выполняют мобилизацию желудка, кардии и пищевода. Затем вводят печеночный ретрактор и отводят печень, разделяют желудочно-печеночную связку. Слева от пищевода мобилизуют пищеводно-диафрагмальную связку. В желудок больного вводят назогастральный зонд. Выделяют правую и левую диафрагмальные ножки, абдоминальный отдел пищевода, создают окно позади пищевода, после чего проводят интраоперационное инструментальное обследование больного согласно заявленному способу. В стандартном месте для задней крурорафии определяют величину расстояния между ножками диафрагмы d (см) и показатель состояния силы натяжения ножек диафрагмы F (кРа). По формуле K=F/d рассчитывают коэффициент К.

В зависимости от полученного значения К, выбирают тактику диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД. В случае К>0,7 осуществляют заднюю крурорафию путем наложения 2-3 интракорпоральных швов в стандартном месте для задней крурорафии до сведения правой и левой диафрагмальных ножек. В случае 0,3К0,7 – выполняют заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы путем осуществления задней крурорафии в стандартном месте и диафрагмокруропластики сетчатым эксплантата треугольной формы, который выкраивается из проленового эксплантата прямоугольной формы, взятого из стандартной стерильной упаковки размером 6×11 см, с получением равнобедренного треугольника с длиной ребра 6 см. Затем полученный эксплантат скручивают в трубочку для проведения его в брюшную полость через троакар в пятой точке. Манипуляторами захватывают сетчатый эксплантат, расправляют его и располагают основанием треугольника по направлению к пищеводу на ножки диафрагмы. Затем производят фиксацию сетчатого эксплантата путем наложения 5 фиксирующих скоб вдоль края сетчатого эксплантата на диафрагмальные ножки. Таким образом достигают укрепления структур хиатального отверстия.

В случае К<0,3 выполняют диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без крурорафии. Подготавливают сетчатый эксплантат прямоугольной формы – проленовая сетка 8×12 см, взятая из стандартной стерильной упаковки, в центре которого вырезают круг диаметром 2,5 см, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей. Полы эксплантата обволакивают пищевод и устанавливают таким образом, что пищевод оказывается в вырезанном отверстии сетчатого эксплантата. Полы эксплантата сшивают, при этом в шов захватывают правую ножку диафрагмы и пищеводно-диафрагмальную связку. Одним-двумя отдельными швами эксплантат фиксируют к диафрагме. Также можно фиксацию производить с помощью герниостеплера путем наложения 2-3 скоб с каждой стороны к ножкам диафрагмы и между собой с формированием соответствующего пищеводного отверстия на калибровочном зонде.

После выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД выполняют второй этап, заключающийся в создании антирефлюксной конструкции, путем выполнения стандартной фундопликация по Ниссену Розетти.

Практическое применение заявленного способа иллюстрируется следующим клиническим примерами.

Пример 1. Больная Б., 36 лет, ИБ 3177, поступила в хирургическое отделение Дорожной клинической больницы г.Ростов-на-Дону с диагнозом: Скользящая эзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэзофагеальный рефлюкс 3 ст. Рефлюкс-эзофагит.

Диагноз был установлен на основании данных жалоб, анамнеза, клинического, ультразвукового, рентгеноскопического обследования, ФГДС с рН-метрией, биопсией, тонометрией пищевода. С учетом данных обследования и длительной – более года – неэффективной консервативной терапией рекомендовано проведение оперативного вмешательства – хирургического лечения ГПОД, причем тактика выбора диафрагмокруропластики определялась согласно заявленному способу.

После выделения хиатального отверстия интраоперационно инструментально были определены величина расстояния между ножками диафрагмы в стандартном месте для выполнения задней крурорафии (d=1,7 см) и показатель силы натяжения ножек диафрагмы F=2,1 кРа. По формуле K=F/d, был рассчитан коэффициент К напряжения, который составил 1,23, в связи с чем больной в качестве тактики диафрагмокруропластики было выбрано выполнение задней крурорафии, после чего выполнена стандартная фундопликация по Ниссену-Розетти. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.

Была осмотрена в отдаленные сроки после оперативного лечения, жалоб не предъявляла, клинико-лабораторные показатели в пределах нормы.

Пример 2. Больной Б, 42 лет, ИБ 4408, поступил в хирургическое отделение Дорожной клинической больницы с диагнозом: Скользящая эзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэзофагеальный рефлюкс 3 ст. Рефлюкс-эзофагит.

Диагноз был установлен на основании данных жалоб, анамнеза, клинического, ультразвукового, рентгеноскопического обследования, ФГДС с рН-метрией, биопсией, тонометрией пищевода. С учетом данных обследования и длительной – более года – неэффективной консервативной терапией рекомендовано проведение оперативного вмешательства – хирургического лечения ГПОД, причем тактика выбора диафрагмокруропластики определялась согласно заявленному способу.

После выделения хиатального отверстия интраоперационно инструментально были определены величина расстояния между ножками диафрагмы в стандартном месте для выполнения задней крурорафии (d=2,1 см) и показатель силы натяжения ножек диафрагмы F=1,3 кРа. По формуле K=F/d, был рассчитан коэффициент К напряжения, который составил 0,62, в связи с чем больному в качестве тактики диафрагмокруропластики было выбрано выполнение задней крурорафии с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы, после чего выполнена стандартная фундопликация по Ниссену-Розетти. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.

Был осмотрен в отдаленные сроки после оперативного лечения, жалоб не предъявлял, клинико-лабораторные показатели в пределах нормы.

Пример 3. Больной О, 53 лет, ИБ 9093, поступил в хирургическое отделение Дорожной клинической больницы г.Ростова-на-Дону с диагнозом: Скользящая кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэзофагеальный рефлюкс 3 ст. Рефлюкс-эзофагит.

Диагноз был установлен на основании данных жалоб, анамнеза, клинического, ультразвукового, рентгеноскопического обследования, ФГДС с рН-метрией, биопсией, тонометрией пищевода. С учетом данных обследования и длительной – более года – неэффективной консервативной терапией рекомендовано проведение оперативного вмешательства – хирургического лечения ГПОД, причем тактика выбора диафрагмокруропластики определялась согласно заявленному способу.

После выделения хиатального отверстия, интраоперационно инструментально были определены величина расстояния между ножками диафрагмы в стандартном месте для выполнения задней крурорафии (d=4,3 см) и показатель силы натяжения ножек диафрагмы F=0,8 кРа. По формуле K=F/d, был рассчитан коэффициент К напряжения, который составил 0,18; в связи с чем больному в качестве тактики диафрагмокруропластики было выбрано выполнение диафрагмокруропластики сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без крурорафии, после чего выполнена стандартная фундопликация по Ниссену-Розетти. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.

Был осмотрен в отдаленные сроки после оперативного лечения, жалоб не предъявлял, клинико-лабораторные показатели в пределах нормы.

Заявленный способ апробирован у 53 больных. Наблюдение за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде после проведения хирургического лечения ГПОД с использованием предложенного способа показало, что по сравнению с прототипом существенно улучшились результаты оперативного лечения ГПОД, снизилась травматичность, частота послеоперационных осложнений, отсутствуют рецидивы.

Формула изобретения

Способ выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, заключающийся в проведение интраоперационного инструментального обследования больного, отличающийся тем, что определяют величину расстояния d между ножками диафрагмы в стандартном месте для задней крурорафии, показатель F силы натяжения ножек диафрагмы и вычисляют значение коэффициента напряжения К по формуле:
K=F/d,
где d выражается в см, F выражается в кРа и при значениях К>0,7 выполняют заднюю крурорафию, при значениях 0,3К0,7 выполняют заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы, при значениях К<0,3 выполняют диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без задней крурорафии.