Патент на изобретение №2351331
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(54) СПОСОБ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ПОКАЗАНИЙ К ВЫБОРУ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
(57) Реферат:
Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии и кардиологии, и касается способа объективизации показаний к выбору лечения больных язвенной болезнью (ЯБ) в сочетании с артериальной гипертонией (АГ). Для этого в соответствии к классификацией ВОЗ/МОАГ 1999 года у больных определяют степень АГ и риска развития сердечно-сосудистых осложнений (РРССО). Больным ЯБ в сочетании с АГ I степени и РРССО 1-4 степени, а также больным ЯБ с АГ II степени и РРССО 2 степени проводят традиционную противоязвенную и общепринятую гипотензивную терапию. Больных с ЯБ и АГ II степени и РРССО 3-4 степени и пациентов с ЯБ и АГ III степени и РРССО 4 степени обследуют на наличие иммунных нарушений, дисбактериоза кишечника, депрессивных нарушений, симпатикотонии, метаболического синдрома. При выявлении этих нарушений вводят иммуномодуляторы, антидепрессанты, вегетотропные средства и проводят терапию метаболического синдрома, а в качестве гипотензивных средств вводят ингибиторы АПФ. При этом у больных ЯБ с АГ III степени и РРССО 4 степени осуществляют комбинированную терапию ингибиторами АПФ и замедляющими пульс антагонистами кальция, исключая препараты, удлиняющие интервал QT. Способ обеспечивает индивидуализированное лечение данной категории больных с учетом неблагоприятного развития ульцерозного процесса в зависимости от выраженности нарушений системной микроциркуляции, определяемой степенью АГ и РРССО, что позволяет комплексно воздействовать на различные звенья патологического процесса и профилактировать развитие осложнений. 8 табл.
Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии и кардиологии. Язвенная болезнь (ЯБ) гастродуоденальной зоны и артериальная гипертония (АГ) относятся к гетерогенным заболеваниям. При их сочетании свойство гетерогенности еще более усиливается, формируя категории больных со своими клиническими и патогенетическими особенностями, учет которых может позволить индивидуализировать и повысить эффективность лечения данной категории больных. Однако сведений по лечению ЯБ на фоне АГ, с учетом степени последней, риска развития сердечно-сосудистых осложнений (РРССО) и имеющихся у больных системных нарушений, авторами не обнаружено.
Поставленная задача достигается тем, что среди больных ЯБ с АГ выделяются отдельные подгруппы, ведущие синдромы и патологические состояния, учет которых необходим для индивидуализации лечения больных ЯБ с АГ с целью повышения эффективности ведения данной категории больных. Было обследовано 420 больных ЯБ с АГ (мужчин 217, женщин 203; возраст 56±1,2 года). Степень АГ оценивалась по классификации ВОЗ/МОАГ (1999). При этом распределение больных по уровню АД было следующим: I степень (139,8±0,63/87,4±0,52 мм рт.ст.) была у 223 (53%), II (157,3±0,84/95,8±0,56) – у 137 (33%), III (189,8±4,90/105,6±2,44) – у 60 (14%) пациентов. Язвенные поражения включали: язву желудка (ЯЖ) – у 117 (28%), язву двенадцатиперстной кишки (ЯДК) – у 244 (58%), ЯЖ в сочетании с ЯДК – у 59 (14%). Контрольную группу составили 140 больных ЯБ без АГ (мужчин 76, женщин 64; возраст 51±3,4 года), которая была обозначена как 1-я. Больные ЯБ с АГ составили основную группу 2-ю. Критериями включения в исследование были: наличие обострения ЯБ или впервые выявленная ЯБ по данным ЭГДС; возраст больных старше 20 лет; отсутствие у больных сопутствующей патологии в стадии обострения или декомпенсации; пациенты, у которых определение степени АГ не вызывало затруднений (впервые выявленная АГ, отсутствие приема гипотензивных препаратов вообще или на момент обращения); согласие больного на проведение комплексного обследования и выполнение рекомендаций по лечению. К критериям исключения относились: пациенты с симптоматической АГ и имеющие выраженные сопутствующие заболевания (кроме ассоциированных с АГ клинических состояний), осложненная ЯБ. В качества важной характеристики больных ЯБ с АГ, позволяющей оценить тяжесть сердечно-сосудистой патологии, использовалось определение степени РРССО (табл.1).
При ЯБ с АГ, в отличие от ЯБ, благоприятное течение гастроэнтерологического заболевания наблюдалось значительно реже, а неблагоприятное – чаще (45% против 21%; р<0,001). При этом от I к III степени АГ частота благоприятного течения уменьшалась, а неблагоприятного увеличивалась (38% и 62%, соответственно; р<0,001). В том же направлении – от I к III степени АГ нарастали морфологические изменения в слизистой оболочке желудка (СОЖ), особенно нарушения микроциркуляции (табл.2), отражая неблагоприятное развитие ульцерозного процесса и подтверждая связь локальной (в СОЖ) и системной (АГ) микроциркуляции. Согласно результатам исследования, характер микроциркуляторных расстройств, по данным общего микроциркуляторного индекса (ОМИ; Ткачев В. А. и др., 1999), при ЯБ и ЯБ с АГ I степени практически не отличался. Их значительное нарастание отмечалось, начиная с AT II степени, и достигало максимума при АГ III степени, которой соответствовала 4 степень РРССО.
В результате проведенного комплексного обследования больных ЯБ с АГ, в сравнительном аспекте с больными ЯБ без АГ, были выявлены следующие нарушения: иммунные, психологические, вегетативные, метаболический синдром, удлинение интервала QT. Усугубление клинико-морфологических изменений при ЯБ с АГ сочеталось с большими, чем при одной ЯБ, иммунными нарушениями. Лабораторно-иммунологическая (табл.3) характеристика (показатели I-II уровней с анализом иммунограмм по критериям Б. В. Пинегина) свидетельствовала о более выраженных нарушениях иммунитета у больных ЯБ с АГ, чем при ее отсутствии, особенно при АГ III степени. Выявленные у больных ЯБ с АГ нарушения с наибольшим постоянством отражали недостаточность клеточного звена и гиперфункцию гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета.
В качестве непосредственной связи с иммунными нарушениями выступает дисбактериоз кишечника. Результаты исследования состояния кишечной микрофлоры с помощью модифицированного биохимического экспресс-метода (Червинец В.М. и др., 2002) показали, что дисбактериоз кишечника присутствовал у 95% больных ЯБ с АГ: у 90% – с АГ 1 степени и у 100% -со II и III. При этом умеренные и выраженные (2 и 3 степени) дисбиотические изменения встречались более чем у половины больных (60-69%) независимо от степени АГ. Исследования последних лет подтвердили значимость аффективных нарушений и, прежде всего, депрессии в развитии как ЯБ, так и АГ. Состояние депрессии способствует возникновению целого ряда неблагоприятных изменений функционирования регуляторных систем организма, увеличивая вероятность развития и тяжесть соматической патологии. По данным клинической шкалы депрессии Гамильтона (табл.4), у значительного большинства больных ЯБ (89%) и ЯБ с АГ I степени (79%) депрессия отсутствовала или диагностировалась в виде малого депрессивного эпизода, а средний суммарный балл отличался незначительно. Депрессивные расстройства существенно нарастали при АГ II степени, достигая максимальной выраженности при АГ III степени.
При этом у больных АГ III степени тяжесть депрессии не просто увеличивалась, а отражала переход количественных изменений в качественные, поскольку величина среднего суммарного балла стала соответствовать большому депрессивному эпизоду. В этой связи очевидна необходимость назначения больным антидепрессантов, в частности, коаксила или золофта, которые являются современными, высокоэффективными препаратами и хорошо переносятся больными как с ЯБ, так и с АГ. Известно значение вегетативного дисбаланса в развитии ЯБ с преобладанием ваготонии, а в развитии АГ – с преобладанием симпатикотонии. Вместе с тем, особенности вегетативной регуляции при сочетанном течении ЯБ и АГ остаются мало разработанными и требуют дополнительного изучения. Распределение больных по характеру вегетативного тонуса по методике Р.М.Баевского и соавт.(1984) показало, что, если при ЯБ преобладающим вариантом было вегетативное равновесие, то при ЯБ с АГ – симпатикотония (табл.5), которая при АГ III степени достигала 64%, в том числе носила выраженный характер почти у 1/4 больных.
Следовательно, наличие симпатикотонии у больных ЯБ с АГ должно учитываться при выборе лечения. Поскольку Для диагностики метаболического синдрома (МС) руководствовались критериями экспертов Национального института здоровья США, опубликованными в 2001 г., которые являются наиболее простыми и удобными в использовании (А. Н. Андреев и др., 2005). Согласно результатам исследования, МС выявлялся при изолированной ЯБ только у 5% больных, а при ЯБ с АГ – у 14%, достигая максимальной частоты при AT III степени – у 23%. При этом частота отдельных компонентов МС встречалась значительно чаще. Так, абдоминальное ожирение выявлялось у 52% больных ЯБ с АГ III степени, а атерогенная дислипидемия – у 73%. Данное обстоятельство необходимо учитывать при назначении гипотензивной терапии. Поскольку часто используемые на практике Еще одним из показаний к выбору терапии у больных ЯБ с АГ является учет длительности интервала QT по электрокардиограмме. Удлинение интервала QT считается независимым фактором риска развития опасных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти, а также может косвенно отражать гетерогенность миокарда и дисбаланс симпатической активности (Пшенников И. и др., 2003). Выявлено (табл.6), что удлинение среднего (QTcp.) и, что особенно важно, корригированного (QTc) интервала QT было более выражено во 2-й, чем в 1-й группе, и при III степени АГ больше, чем при I и II.
Поскольку, согласно формуле Н. Bazett, нормальным считается значение QTc не более 440 мс, был проведен соответствующий анализ показателя QT. Оказалось, что интервал QTc был удлинен более 440 мс у 6% больных 1-й группы и у 18% (р<0,05) 2-й, а с учетом степени АГ: у 11% 1, у 22% II и у 32% III (р<0,01 по сравнению с АГ I степени). При I и II степени АГ удлинение QTc соответствовало 3 или 4 степени РРССО, а при III степени АГ 4 степени РРССО. Так как 4 степень РРССО предполагает наибольший риск сердечно-сосудистых осложнений, то удлинение интервала QT (QTc>440 мс) у этих больных становится особенно опасным в отношении увеличения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В связи с вышеизложенным, у больных ЯБ с АГ III степени (все имеют 4 степень РРССО) и РРССО 4 степени (при I и II степени АГ) необходимо учитывать показатель QT, исключая препараты, его удлиняющие. В связи с тем, что удлинению интервала QT может способствовать применение кларитромицина (А. В. Астахова, В. К. Лепахин, 2002), входящего в современные схемы антихеликобактерной терапии, это необходимо учитывать у больных ЯБ с кардиальными факторами риска. В результате проведенного многофакторного обследования больных ЯБ с АГ были выявлены системные нарушения и патологические состояния, зависящие от степени АГ и РРССО, которые необходимо учитывать в комплексном лечении этих больных: – иммунные нарушения (все звенья иммунитета), – психологические изменения депрессивного характера, – вегетативная дисрегуляция – симпатикотония, – метаболический синдром, – увеличение длительности интервала QT. Анализ полученных данных показал, что у больных ЯБ с АГ II степени и РРССО 2 степени, суммарные патологические изменения, как со стороны гастроэнтерологического, так и кардиологического заболевания, мало отличались от таковых у больных ЯБ с АГ I степени. Напротив, у больных с АГ II степени при РРССО 3 и 4 степени они приближались к показателям при АГ III степени. Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что особенности ульцерозного процесса, микроциркуляции в СОЖ и системных нарушений при ЯБ с АГ зависят от степени АГ и РРССО. Их частота и выраженность нарастают при II и особенно III степени АГ. Подгруппа больных с АГ II степени занимает промежуточное положение между I и III и является наиболее неоднородной. Больные ЯБ с АГ II степени и РРССО 2 были ближе к показателям у больных ЯБ и ЯБ с АГ I степени. Напротив, больные с АГ II степени и РРССО 3-4 были наиболее близки по своим показателям к больным ЯБ с АГ III степени. Все это позволяет сформулировать общие подходы для объективизации показаний к выбору лечения больных ЯБ с АГ с учетом степени АГ и РРССО. Для этого у больных ЯБ с АГ II степени и РРССО 3-4 определяли наличие иммунных, дисбиотических, депрессивных, вегетативных нарушений и метаболического синдрома. В лечении этим больным назначали иммуномодуляторы, антидепрессанты, вегетотропные средства и проводили терапию с учетом возможного наличия метаболического синдрома, причем из числа гипотензивных средств рекомендовали ингибиторы АПФ. У больных ЯБ с АГ III степени устанавливали дополнительно длительность интервала QT и назначали, помимо вышеуказанной терапии, комбинацию гипотензивных средств в виде ингибиторов АПФ и замедляющих пульс антагонистов кальция, а также исключали препараты, удлиняющие интервал QT (в частности, кларитромицин в схемах антихеликобактерной терапии). В результате общепринятой терапии сроки рубцевания язвенных дефектов при ЯБ с АГ составили: 2 недели – у 38%, 4 недели – у 40% и 6 недель – у 22% больных, а в результате терапии, предложенной авторами, соответственно, у 70%, 25% и 5%. Предлагаемый комплексный способ лечения больных ЯБ с АГ, касающийся в первую очередь пациентов с наиболее выраженными проявлениями сердечно-сосудистой патологии (АГ II степени, РРССО 3-4 и АГ III степени, РРССО 4), позволяет у подавляющего числа больных ЯБ с АГ значительно повысить эффективность лечения не только этих заболеваний, но и достичь оптимизации состояния регуляторных систем организма, что является отражением глубины ремиссии и способствует вторичной профилактике ЯБ с АГ (Маянский А.Н., Пикуза О.И., 1993; Симаненков В.И., 2004). Клинический пример Больной К., 55 лет, история болезни Лечение: диета В результате проведенного лечения (табл.7), помимо рубцевания язвенного дефекта и достижения целевого уровня АД, у больного отмечена положительная динамика со стороны регуляторных систем организма – иммунной, психо-вегетативной. Произошла нормализация микробиоценоза кишечника и ликвидация компонентов метаболического синдрома (нормализация АД и уровня липидов крови). Нормализация микробиоценоза кишечника была обусловлена улучшением иммунного статуса пациента в связи с применением иммуномодулятора ликопида.
Клинический пример Больная Л., 60 лет, история болезни Лечение: диета В результате проведенного лечения (табл.8), помимо рубцевания язвенного дефекта и достижения контролируемой АГ, у больной отмечена положительная динамика со стороны регуляторных систем организма: иммунной, психо-вегетативной. Произошло существенное улучшение показателей микробиоценоза кишечника (дисбактериоз уменьшился с 3 до 1 степени), нормализовалась длительность интервала QT (в схеме лечения использовался фуразолидон, а не кларитромицин, удлиняющий QT).
Значительно уменьшились проявления метаболического синдрома: нормализовался уровень глюкозы и снизились триглицериды в крови, снизилось АД, уменьшился объем талии. Данная положительная динамика наблюдалась через 1 месяц от начала терапии, а через 3 месяца – в результате строго соблюдения больной диеты (противолипидемическая, низкокалорийная, с ограничением соли) и постоянного приема комбинированной гипотензивной терапии наблюдалась дальнейшая положительная динамика в виде нормализации АД (138/88 – мм рт.ст.), уровня триглицеридов (1,68 ммоль/л), объема талии (87 см). Это свидетельствует о ликвидации метаболического синдрома у больной.
Формула изобретения
Способ объективизации показаний к выбору лечения больных язвенной болезнью (ЯБ) в сочетании с артериальной гипертонией (АГ), отличающийся тем, что в соответствии к классификацией ВОЗ/МОАГ 1999 года, у больных определяют степень АГ и риска развития сердечно-сосудистых осложенений (PPCCO), и больным ЯБ в сочетании с АГ I степени и РРССО 1-4 степени, а также больным ЯБ с АГ II степени и РРССО 2 степени проводят традиционную противоязвенную и общепринятую гипотензивную терапию, больных с ЯБ и АГ II степени и РРССО 3-4 степени и пациентов с ЯБ и АГ III степени и РРССО 4 степени обследуют на наличие иммунных нарушений, дисбактериоза кишечника, депрессивных нарушений, симпатикотонии, метаболического синдрома, при выявлении этих нарушений вводят иммуномодуляторы, антидепрессанты, вегетотропные средства и проводят терапию метаболического синдрома, а в качестве гипотензивных средств вводят ингибиторы АПФ, причем у больных ЯБ с АГ III степени и РРССО 4 степени осуществляют комбинированную терапию ингибиторами АПФ и замедляющими пульс антагонистами кальция, исключая препараты, удлинняющие интервал QT.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6, с.11-16. RU 2195152, 15.05.2001. RU 2257893, 10.08.2005. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Consilium medicum, 2001, 3,
2; р<0,01), *** – между I и III степенью АГ (
-адреноблокаторы не показаны у значительной части таких пациентов, в качестве гипотензивной терапии, помимо ингибиторов АПФ, могут использоваться замедляющие пульс антагонисты кальция (верапамил, диалтиазем), которые уменьшают тонус симпатической нервной системы и не усиливают, в отличии от