Патент на изобретение №2344800

(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

(57) Реферат:

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении отслойки сетчатки с множественными разрывами, либо отслойки сетчатки с единичным разрывом и выраженной периферической дистрофией сетчатки, в том числе с наличием предразрывных состояний. После разреза конъюнктивы в 3-4 мм от лимба выделяют и берут на швы держалки все прямые мышцы глаза. Осуществляют локализацию проекции разрывов сетчатки на склеру с помощью интраоперационной непрямой бинокулярной офтальмоскопии. После этого создают круговой вал склерального вдавления силиконовой пломбой, диаметр которой зависит от величины разрывов. Силиконовую пломбу проводят через 4 канала, сформированных между склерой и полосками аллотрансплантата, подклеенными к поверхности склеры меридионально между прямыми мышцами глаза при помощи медицинского клея. Размер каналов должен быть меньше размера пломбы. Способ позволяет получить максимальное анатомическое прилегание сетчатки к нижележащим оболочкам глаза при помощи кругового вала склерального вдавления, создаваемого в проекции разрывов и дистрофических изменений сетчатки силиконовой пломбой без использования ее шовной фиксации к склере. При этом исключается риск повреждения склеры при проведении шва в случаях ее истончения, риск дислокации силиконовой пломбы в послеоперационном периоде в случае прорезывания швов. Все это приводит к улучшению косметических и функциональных результатов хирургического лечения отслойки сетчатки в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а более конкретно – к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения отслойки сетчатки с множественными разрывами или отслойки сетчатки с единичным разрывом и выраженной периферической дистрофией сетчатки, в том числе с наличием предразрывных состояний.

Отслойка сетчатки по-прежнему является одной из основных причин инвалидности по зрению и слепоты, поэтому своевременное хирургическое лечение данной патологии очень важно для получения высоких функциональных результатов. Патогенетически обоснованным методом хирургического лечения отслойки сетчатки с разрывами (регматогенной отслойки) является эписклеральное пломбирование. При нем в зависимости от объема вдавления и расположения пломб различают локальное (радиальное, секторальное) и круговое вдавление склеры.

Эписклеральное пломбирование получило широкое распространение из-за своей относительной простоты и эффективности. Чаще всего при этом методе в качестве пломбирующего материала используют мелкоячеистую силиконовую губку.

Известен способ хирургического лечения отслойки сетчатки методом кругового эписклерального пломбирования путем фиксации силиконовой губки к эписклере при помощи П-образных швов меридионально в четырех квадрантах, включающий формирование разреза коньюнктивы в 3-4 мм от лимба, выделение и взятие на швы держалки всех четырех прямых мышц глаза, локализацию проекции разрывов сетчатки на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии, создание вала склерального вдавления в зонах проекции разрывов силиконовой пломбой, которая фиксируется к эписклере П-образными швами меридионально в четырех квадрантах между прямыми мышцами глаза (Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. – М., 2003. – с.11-55).

Недостатком данного способа является излишняя травматизация склеральной ткани при подшивании, вероятность перфорации склеры при проведении шва, что может привести к кровотечению из склеральных и хориоидальных сосудов и даже повреждению сетчатой оболочки, что особенно вероятно при таких заболеваниях, как миопия высокой степени, синдром Марфана.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения отслойки сетчатки с получением высоких функциональных и анатомических результатов в случаях, сопряженных с повышенным риском шовной фиксации пломбирующего материала к склере, таких как патологически тонкая («голубая») склера, в т.ч. при высокой близорукости, низкая эластичность коллагенового остова склеры с тенденцией к прорезыванию швов при их проведении, разрыхленность склеральной ткани при воспалительных и дистрофических процессах в ней.

Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является получение максимального анатомического прилегания сетчатки к нижележащим оболочкам глаза при помощи кругового вала склерального вдавления, создаваемого в проекции разрывов сетчатки силиконовой пломбой без использования ее шовной фиксации к склере, исключение риска повреждения склеры при проведении шва в случаях ее истончения и дислокации силиконовой пломбы в послеоперационном периоде в случае прорезывания швов, что приводит к улучшению косметических и функциональных результатов хирургического лечения отслойки сетчатки в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения отслойки сетчатки, включающем формирование кругового разреза коньюнктивы в 3-4 мм от лимба, выделение и взятие на швы держалки всех четырех прямых мышц глаза, локализацию проекции разрывов сетчатки на склеру с помощью интраоперационной непрямой бинокулярной офтальмоскопии, создают круговой вал склерального вдавления в зоне проекции разрывов силиконовой пломбой, которая, согласно изобретению, проводится через 4 канала, сформированными между склерой и полосками аллотрансплантата длиной 13-15 мм, шириной 4-5 мм, подклеенными к поверхности склеры меридионально в четырех квадрантах между прямыми мышцами глаза при помощи медицинского клея. Размер (диаметр) каналов должен быть несколько меньше размера (диаметра) пломбы, с тем, чтобы подклеенная аллосклеральная полоска оказывала на пломбу воздействие, достаточное для формирования вала склерального вдавления и блокирования разрывов сетчатки. Помимо проведения силиконовой пломбы через сформированные каналы пломба проходит также под прямыми мышцами глаза и перед окончательным сшиванием концов слегка натягивается по ходу проведения с целью формирования более «крутого» вала склерального вдавления.

Способ позволяет исключить повреждение склеры, сосудистой оболочки, сетчатки в ходе пломбирования в связи с тем, что пропадает необходимость в шовной фиксации пломбирующего материала, также исключается риск дислокации пломбы вдоль поверхности склеры, связанный с возможным прорезыванием швов, что улучшает косметический и функциональный результат операции. Предложенный способ, в свою очередь, позволяет получить достаточный вал кругового вдавления склеры и полностью блокировать имеющиеся разрывы сетчатки.

В качестве медицинского клея могут быть использованы: полимерная композиция «Сульфакрилат», клей латексный тканевой (ЛТК). Клей «Сульфакрилат» состоит из этилцианкрилата (связывающий компонент), бутилакрилата (пластификатор) и сульфоланметакрилата (противовоспалительный, антимикробный компонент) и представляет собой бесцветную жидкость с удельным весом 1,05-1,07 г/см³ и вязкостью 5-85 сСт (в зависимости от температуры клея). Разработчиками проведены бактериологические исследования клея «Сульфакрилат» с культурами бактерий Staph. Aureus и Е. coli и было доказано, что присутствие клеевой композиции подавляет рост микробных штаммов. Клей аутостерилен, представлен в готовом для употребления виде в полиэтиленовых ампулах-тюбиках с герметично запаянной горловиной и содержит 1 мл.

Клей латексный тканевой (ЛТК) представляет собой вязкую однородную гидрофильную массу белого цвета. В состав клеевой массы входит латекс Acronal V271, поливиниловый спирт, раствор аммиака и лекарственные добавки (аминокапроновая кислота, димесид и аминостерил).

Изобретение поясняется чертежами (фиг.1, 2, 3). На фиг.1 схематично показан задний полюс глазного яблока сбоку, отслоенная сетчатка с разрывом и положение подклеенной к склере полоски аллотрансплантата, на фиг.2 – должное расположение подклеенных полосок аллотрансплантата между прямыми мышцами глаза и проведенной под полосками и мышцами силиконовой пломбы, на фиг.3 – модель блокирования разрыва сетчатки круговой пломбой с формированием вала склерального вдавления. Позицией 1 обозначена склера, 2 – полоска аллотрансплантата 3 – прямая мышца глаза, 4 – пломбирующая силиконовая губка, 5 – отслоенная сетчатка, 6 – разрыв сетчатки, 7 – вал склерального вдавления, 8 – блокированный разрыв сетчатки, 9 – прилежащая после вдавления сетчатка.

Способ осуществляется следующим образом.

Производят эпибульбарную анестезию 1%-ным раствором дикаина.

Операцию проводят в несколько этапов:

1. производят круговой разрез коньюнктивы в 3-4 мм от лимба,

2. выделяют и берут на швы – держалки все четыре прямые мышцы глаза 3,

3. проводят локализацию проекции разрыва 6 сетчатки 5 на склеру 1 с помощью интраоперационной непрямой бинокулярной офтальмоскопии,

4. подклеивают к склере 1 полоски аллотрансплантата 2 меридионально в 4 квадрантах между прямыми мышцами глаза 3 при помощи медицинского клея «Сульфакрилат» или ЛТК,

5. создают вал склерального вдавления 7 в зоне проекции разрывов сетчатки 6 при помощи силиконовой пломбы 4, проведенной через 4 канала, сформированными шпателем между склерой 1 и подклеенными к ней полосками аллотрансплантата 2,

6. проводят контрольную интраоперационную непрямую бинокулярную офтальмоскопию с целью подтверждения блокирования разрывов 8 сетчатки 9,

7. накладывают непрерывный 8/0 на разрезы теноновой оболочки и конъюнктивы и инсталлируют 20% раствор альбуцида.

Показанием к использованию метода является отслойка сетчатки с множественными разрывами или отслойка сетчатки с единичным разрывом и выраженной периферической дистрофией сетчатки, в том числе с наличием предразрывных состояний при выраженном истончении склеры различного генеза.

Пример 1. Больной Р., 39 лет, диагноз: тотальная отслойка сетчатки правого глаза с клапанными разрывами на 17 и 11 часах на средней периферии. Миопия высокой степени обоих глаз. Острота зрения правого глаза /ОД/=0,02 эксцентрично, коррекции нет; острота зрения левого глаза /ОС/=0,05sph-7,25=1,0. Длина обоих глаз 27,5 мм. В анамнезе – ухудшение зрения правого глаза в виде появления «занавески» снизу-снутри и затуманивания зрения в течение последних 10 дней. Диагноз отслойка сетчатки подтвержден ультразвуковым В-сканированием, разрывы локализованы непрямой бинокулярной офтальмоскопией и осмотром трехзеркальной линзой Гольдмана. На правом глазу была выполнена операция кругового склерального вдавления по вышеуказанной методике с использованием медицинского клея «Сульфакрилат». Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (24 мес) глаз спокоен, вал вдавления выражен, сетчатка прилежит, дислокации аллотрансплантатов и пломбы нет. Острота зрения /ОД/=0,05sph-9.0=0,5; /ОС/=0,05sph-7,25=1,0. Данные ультразвукового В-сканирования, осмотра методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии и трехзеркальной линзой Гольдмана подтверждают полное прилегание сетчатки и блокирование ретинальных разрывов валом кругового склерального вдавления.

Пример 2. Больной К., 27 лет, диагноз: тотальная отслойка сетчатки левого глаза с клапанным разрывом на 19 часах и выраженной периферической решетчатой дистрофией сетчатки. Острота зрения левого глаза /ОС/=0,05, коррекции нет; острота зрения правого глаза /ОД/=0,05sph-6,5=0,9. Длина обоих глаз 26,78 мм. В анамнезе – резкое ухудшение зрения левого глаза в течение последних 3 дней. Диагноз отслойка сетчатки подтвержден ультразвуковым В-сканированием, разрыв локализован непрямой бинокулярной офтальмоскопией и осмотром трехзеркальной линзой Гольдмана. На левом глазу была выполнена операция кругового склерального вдавления по вышеуказанной методике с использованием медицинского клея «ЛТК». Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (16 мес) глаз спокоен, положение аллотрансплантатов правильное, вал кругового склерального вдавления выражен, сетчатка прилежит. Острота зрения /ОС/=0,02 sph-8,0=0,2; /ОД/=0,05sph-6,5=1,0. Данные ультразвукового В-сканирования, осмотра методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии и трехзеркальной линзой Гольдмана подтверждают полное прилегание сетчатки и блокирование ретинального разрыва валом склерального вдавления.

По предложенному способу было прооперировано 22 пациента. Во всех случаях достигнуто полное прилегание сетчатки за счет закрытия ретинальных дефектов валом кругового склерального вдавления.

Таким образом, способ позволяет добиться полного прилегания сетчатки за счет закрытия ретинальных дефектов валом кругового склерального вдавления без использования шовной фиксации пломбы к склере и получить хорошие функциональные и косметические результаты операции.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения отслойки сетчатки с множественными разрывами или отслойки сетчатки с единичным разрывом и выраженной периферической дистрофией сетчатки, в том числе с наличием предразрывных состояний, включающий формирование разреза конъюнктивы в 3-4 мм от лимба, выделение и взятие на швы держалки всех четырех прямых мышц глаза, локализацию проекции разрывов сетчатки на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии, создание вала склерального вдавления в зонах проекции разрывов силиконовой пломбой, отличающийся тем, что силиконовая пломба проводится через четыре канала, сформированных между склерой и полосками аллотрансплантата длиной 13-15 мм, шириной 4-5 мм, подклеенными к поверхности склеры меридионально в четырех квадрантах между прямыми мышцами глаза при помощи медицинского клея, причем размер каналов должен быть меньше размера пломбы.

РИСУНКИ