Патент на изобретение №2161959

(54) СРЕДСТВО ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СОЕДИНИТЕЛЬНО-ТКАННЫХ СРАЩЕНИЙ

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, гинекологии, травматологии, и касается применения перфторуглеродной эмульсии в качестве средства для профилактики соединительно-тканных сращений между органами и стенками органов. Изобретение позволило повысить эффективность профилактики и лечения спаечного процесса в полостях организма и полых органах при сохранении способности органов образовывать соединительную ткань в зоне травмы. 4 ил.

1. Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к профилактике соединительно-тканных сращений, возникающих после полостных операций и воспалительных процессов в полостях тела.

Преимущественная область использования изобретения – торакальная и абдоминальная хирургия, гинекология, травматология.

Профилактика и лечение соединительно-тканных сращений, возникающих в организме вследствие заболеваний либо оперативных вмешательств (спаечная болезнь брюшины, плевральные спайки, перикардиальные спайки, внутрисуставные сращения, спайки внутри полостных органов, таких как маточные трубы), является актуальной проблемой хирургии, не решенной в полной мере по настоящее время (Чухриенко Д.П., 1972; Земляной А.Г., 1989; Бова Л.С., 1989).

2. Уровень техники
Применение аналогов изобретения нами рассмотрено на примере спаечной болезни брюшины, что, как мы полагаем, вполне корректно, так как фибропластические процессы, развивающиеся в брюшной полости и в такой серозной оболочке, как брюшина, на патоморфологическом уровне весьма схожи и вполне сопоставимы с процессами, развивающимися в плевральной полости и в плевре, равно как и в полостях суставов и в полостных органах, выстланных изнутри эпителиальной тканью, имеющей склонность к адгезии вследствие воспалительных процессов и травм.

По частоте и рецидивам заболевания, снижению или утрате трудоспособности, функциональным нарушениям, высокому проценту летальности после повторных оперативных вмешательств спаечная болезнь относится к тяжелым заболеваниям (Чухриенко Д.П., 1972; Черенко М.П. с соавт., 1988).

По сведениям различных авторов, послеоперационные спайки развиваются в 60-90% случаев. Считается, что причины образования спаек многообразны и среди них большую роль играют наличие инфекции, повреждение брюшины и органов брюшной полости, общее состояние организма и характер его реактивности (Чухриенко Д.П., 1972; Черенко М.П. с соавт., 1988; Женчевский Р.А., 1989). Спайки могут возникнуть после любого вида травмы: химической, термической, механической, вследствие воспалительного процесса.

В целом причины образования спаек можно разделить на несколько групп: 1) различные заболевания органов брюшной полости в сочетании с оперативной травмой; 2) ушибы и травмы живота; 3) пороки развития органов брюшной полости и 4) другие факторы внешней и внутренней среды организма. При повреждении брюшины на месте травмы образуется серозно-фибринозный экссудат. Содержащиеся в нем клеточные элементы частично имеют местное происхождение, но большая часть их поступает из крови (лимфоциты, лейкоциты и фибробласты). В последующем наступает свертывание экссудата, так что участки повреждения брюшины тотчас покрываются фибрином. Уже в ближайшие 10 минут после повреждения брюшинного покрова наступает выпадение нитей фибрина, а спустя 2 часа между участками серозной оболочки, покрытых вновь образованным мезотелием, можно видеть хорошо выраженные спайки. Если влияние повреждающего фактора было незначительным, то при этих условиях к 6-7 дню продолжается активный рост мезотелия и целостность брюшинного покрова восстанавливается, а накопившийся экссудат и фибринозные спайки могут рассасываться (некоторые авторы считают, что это невозможно (Чухриенко Д.П., 1972)). В других случаях при наличии более выраженных неблагоприятных факторов образовавшиеся временные фибринозные спайки в фазе экссудата не рассасываются или имеют тенденцию к дальнейшему росту, что приводит к собственно спаечной болезни брюшины. Одним из непременных условий происхождения спаек должны быть изменения глубоких слоев брюшины, при этом первичным толчком к развитию спаечного процесса является нарушение тканевого метаболизма брюшины, основной причиной которой является перитонит. Вследствие этих нарушений в пораженных местах серозной оболочки образуется мукоидная субстанция с последующей стимуляцией пролиферации элементов глубокого слоя брюшины, которая как бы цементирует клетки и волокна соединительной ткани (Чухриенко Д.П., 1972; Женчевский Р.А., 1989).

3. Описание аналогов изобретения
Согласно Правилам составления заявки на изобретение (раздел 12.4.2), “если изобретение относится к применению известного ранее… вещества… по новому назначению, то к его аналогам относят известные… вещества… того же назначения”.

В целях интраоперационной профилактики образования спаек применяется введение в брюшную полость 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, а также 0,7% раствора метилурацила (Геврикян И.Х., 1984), при отсутствии гнойного процесса назначают глюкокортикоиды (Женчевский Р.А., 1989), вводят в брыжейку кишки раствор новокаина, глюкокортикоиды, гепарин, АТФ, кокарбоксилазу, антибиотики (Аскерханов Р.П., 1986). В раннем послеоперационном периоде продолжают вводить в брюшную полость названные препараты через микроирригатор (Бова Л.С., 1989).

В гинекологической практике также используются различные приемы профилактики спаек. Так, Harry Reich (1996) для разделения раневых поверхностей рекомендует оставлять в брюшной полости 2 литра физиологического раствора. В. Ю. Гладышев с соавт. (1990) после лапароскопического рассечения труб при трубной беременности, с целью профилактики спайкообразования, по завершении операции создавал искусственный асцит раствором гидрокортизона, с послеоперационным назначением рассасывающей терапии; во всех случаях через 1-3 месяца после операции облитерации труб не выявлено. Э.К.Айламазян с соавт. (1989) с той же целью, после микрохирургической пластики труб, в брюшную полость непосредственно после операции вводил 400 мл полиглюкина с 125 мг гидрокортизона. J.V.Reyniak с соавт. (1986) считает обязательным введение декстрана-70 в брюшную полость после завершения микрохирургических гинекологических операций. Л.М.Полищук (1989) для профилактики слипчивого процесса в маточных трубах после пластических операций на них проводил капельные ретроградные гидротубации лекарственной смесью, включавшей антибиотик широкого спектра действия, гидрокортизон (25 мг), лидазу (64 ед.), химотрипсин (50 мг), растворенные в 100 мл 1% раствора новокаина; смесь вводилась в маточные трубы в течение 4-6 часов непосредственно после операции; автор отмечает, в сравнении с контролем, где гидротубация не применялась, более частое восстановление проходимости труб (соответственно 80 и 60,6%), функции труб (56,7 и 42,2%) и наступления беременности (26,4 и 5,2%). Применение вышеперечисленных препаратов и способов в комплексе рекомендуют также авторы сборника “Бесплодие в супружестве” (1990). Л.С.Персианинов (1972) рекомендует для профилактики повторных спаечных процессов при гинекологических операциях использовать введение в брюшную полость вазелинового масла. Схожую методику использовала Т.А. Мотова (1990), завершая пластические операции на маточных трубах введением в брюшную полость раствора реополиглюкина в сочетании с гидрокортизоном и гепарином или аэрозоль олазоль (облепиховое масло, левомицетин) для профилактики спаечного процесса.

Для профилактики образования спаек в брюшной полости применяли такие гидрофобные препараты, как жидкие масла типа вазелина или ланолина (Чухриенко Д. П. , 1972, Женчевский П.А., 1989), облепиховое масло (Мотова Т.Д., 1990), спермацетовое масло (Торбаев Д. С., 1982). Последний, выполняя сопоставительный анализ использования фибринолизина, гидрокортизона и спермацетового масла, вводимых в брюшную полость, отметил лишь 50% эффект первых двух препаратов и 93% эффект последнего (в экспериментах in vivo). Вместе с тем клиническая практика и, очевидно, экзотичность и дороговизна этого препарата не подтвердили обоснованности его применения. Наблюдения показывают, что часть введенных в брюшинную полость маслянистых растворов всасывается, а часть приводит к образованию гранулем (Чухриенко Д.П., 1972; Женчевский П.А., 1989).

Наиболее близким к заявляемому изобретению по физиологическому действию и по морфологической реакции мы считаем применение гидрофобных жидкостей, вводимых в брюшную полость (в заявляемом изобретении речь идет об эмульсии гидрофобной жидкости в гидрофильной).

Поэтому применение гидрофобных (маслянистых) растворов, вводимых внутри брюшной полости во время операции (Чухриенко Д.П., 1972; Персианинов Л.С., 1972; Торбаев Д.С., 1982), нами выбрано в качестве прототипа.

В доступной литературе нам не удалось найти информацию, достоверно указывающую на иные способы профилактики посредством применения гидрофобных растворов развития соединительно-тканных сращений в полостях организма, в полостных и полых органах.

Вместе с тем, может быть, выбор прототипа не вполне корректен. Применение гидрофобных жидкостей признано неэффективным и даже вредным, а применение протеолитических ферментов либо глюкокортикоидов (которые мы посчитали аналогами), несмотря на их отрицательное и не патогенетическое действие, позволило добиться, по сведениям различных авторов (см. выше) примерно половинного эффекта, что побуждает применять их и в настоящее время, но лишь в тех случаях, когда показания существенно значимей противопоказаний. Поэтому ниже мы приводим сопоставительный анализ как с прототипом, так и с аналогами.

4. Существенные признаки аналогов и прототипа следующие:
1. Аналоги и прототип применяются для профилактики образования соединительных сращений в полости организма, а именно брюшной полости и в просвете маточных труб.

2. Аналоги и прототип вводятся в брюшную полость, в некотором количестве, по завершении операции в брюшной полости и некоторое время после нее через микроирригатор, в том числе через маточные трубы.

3. Аналоги представляют собой гидрофильные жидкости, которые всасываются непосредственно в кровь (глюкокортикоиды) либо действуют in situ (протеолитические ферменты).

4. Действие аналогов заключается в:
– (глюкокортикоиды) – в торможении всех видов фибропластических процессов вообще: во всем организме, во всей полости, куда они введены, на поверхности всех органов, где идут эти процессы;
– (протеолитики) – в растворении всего фибрина (в идеале), который образуется вследствие фибропластических процессов в полости.

5. Прототип представляет собой маслоподобное вещество (вазелин, спермацетовое масло, облепиховое масло), то есть гидрофобную однородную жидкость.

6. Аналоги и прототип не обладают способностью к газообмену (O₂ <—> CO₂) и не включаются в газообмен в организме.

4.1. Признаки аналогов и прототипа, совпадающие с существенными признаками заявляемого изобретения:
1. Аналоги и прототип применяются для профилактики образования соединительных сращений в полости организма, а именно брюшной полости.

2. Аналоги и прототип вводятся в брюшную полость, в некотором количестве, по завершении операции в брюшной полости.

3. Основой прототипа служит гидрофобное вещество.

5. Критика аналогов изобретения.

Мнения исследователей по поводу профилактики спайкообразования весьма разнообразны и противоречивы. Так, В.В. Галкин (1974), используя фибринолизин, 5 – фторурацил и глюкокортикоиды, наиболее эффективными посчитал глюкокортикоиды, однако их положительный эффект проявился лишь в 63% случаев. И. Х. Геврикян (1984) рекомендует использовать аппликации клея на десерозированные участки брюшины и не рекомендует внутрибрюшинное введение глюкокортикоидов, поскольку они блокируют и спайкообразование, и репарационные процессы в брюшине. И.Г. Гатаулин (1986) описывает применение для профилактики спаек гепарина с фибринолизином, тромболизина, 5-фторурацила, гиалуронидазы, папаина, стрептокиназы, урокиназы, указывая, что большинство этих средств малоэффективно и вызывает серьезные осложнения. Такие препараты, как пирогенал, гепарин, полиглюкин, гемодез, террилитин, спермацетовое масло, облепиховое масло, новокаин, апробировались в разные года и разными исследователями, однако они не выдержали испытание повседневной клинической практикой (Даурова Т. Т. с соавт., 1974; Торбаев Д.С., 1982; Тишинская З.В, 1984; Лукоянов Г. М. , 1985; Гатаулин И.Г. с соавт., 1986; Брежнев В.П. с соавт., 1988; Бова К. С. с соавт., 1989; Пшеничникова Т.Я., 1991). А.Г. Земляной (1989) на основании собственных наблюдений делает вывод о том, что эффект введения подобных препаратов всегда сомнителен, и что необходимо прежде всего научиться управлять процессом образования и рассасывания спаек.

Таким образом, применение аналогов непопулярно из-за непредсказуемости результатов их использования (эффект недостоверен и сомнителен), из-за сопутствующих их применению осложнений и непатогенетичности их действия, поскольку они препятствуют как спайкообразованию (в случае наличия эффекта их действия), так и нормальной фибропластической реакции брюшины, без которой заживление органов и выздоровление пациента вообще невозможно.

6. Критика прототипа:
1. Прототип не препятствует образованию соединительно-тканных сращений в брюшной полости после завершения операции (Чухриенко Д.П., 1972, Женчевский П.А., 1989).

2. Применение прототипа приводит к осложнениям, а именно к образованию олеогранулем (Чухриенко Д.П., 1972; Женчевский П.А., 1989).

Таким образом, применение прототипа было прекращено ввиду его неэффективности (ланолин) либо, по-видимому, экзотичности и дороговизны, а возможно, и неэффективности (спермацетовое масло, облепиховое масло (мы не нашли информации об их широком применении, кроме единичного сообщения – авт.)).

7. Целью изобретения является:
а) профилактика спаечного процесса в полостях организма, в частности, в плевральной и брюшной полости, в полости суставов и перикарда, развивающихся вследствие заболеваний, оперативных вмешательств и других причин;
б) профилактика развития соединительно-тканных сращений в полых органах, таких, например, как маточные трубы, возникающих вследствие заболеваний либо медицинских вмешательств.

В целом цель изобретения и изобретательская задача может быть описана как лечение спаечной болезни (если говорить о брюшине); а также предупреждение адгезивных процессов в плевральной полости и в полостных органах (если говорить о маточных трубах); – задача, состоящая из взаимопротиворечащих условий (Земляной А.Г., 1989):
а) сохранить нормальную ответную фибропластическую реакцию брюшины, плевры либо эпителия, выстилающего полостные органы, после воздействия на них повреждающего фактора (болезнь, оперативное вмешательство), т.е. сохранить способность органов образовывать соединительную ткань в зоне травмы;
б) не допустить, при этом, возникновения нежелательных, с точки зрения анатомии и физиологии, сращений, к примеру таких как: а) спайки между органами брюшной полости (например, между петлями кишечника) в тех местах, где на десерозированных участках органов развиваются фибропластические процессы; б) распространенных шварт между листками плевры; в) сращения просвета маточных труб.

8. Сущность изобретения.

Поставленная цель достигается тем, что, в отличие от аналогичных способов и способа прототипа, в полость тела или просвете органа, где предполагается нежелательное возникновение спаек между органами или стенками органа, вводится некоторое количество вещества, обладающего, в частности, следующим комплексом свойств, присущим, например, перфторуглеродным эмульсиям:
– способностью к газообмену (CO₂ <—> O₂);
– способного быть фагоцитированным с образованием доброкачественных гранулем, длительно (не менее недели) сохраняющих это вещество in situ, с соответственным созданием в участках расположения гранулем зон “микроклимата” с особым газообменом (CO₂ <—> O₂), препятствующим образованию сращений;
– улучшающего скольжение друг относительно друга органов и стенок органа в зоне воспаления;
– не обладающего общими и локальными вредными свойствами;
– бесследно исчезающими из организма после завершения полезного действия.

Такими свойствами, например, обладают перфторуглеродсодержащие вещества (далее – ПФОС), в частности, эмульсия перфтордекалина и перфторпараметилциклогексилпиперидина (“Перфторан”).

9. Существенные признаки изобретения:
1. Известное вещество (перфторуглеродное соединение), предназначенное для иных целей (см. ниже), применяется в новом качестве, а именно для профилактики соединительно-тканных сращений.

2. ПФОС представляет собой эмульсию гидрофобной жидкости (перфторуглерода или смеси различных перфторуглеродов), обладающей способностью к газообмену, в гидрофильной жидкости; при этом частички эмульсии сопоставимы с размерами фагоцитов и могут ими фагоцитироваться с образованием доброкачественных гранулем, препятствующих развитию избыточных соединительно-тканных сращений (см. ниже).

3. Для профилактики образования соединительно-тканных сращений ПФОС вводится в брюшную (плевральную или иную) полость либо в просвет органа, а именно в зоны, где необходимо предупредить адгезию органов друг к другу или стенок органа друг к другу.

9.1. Существенные признаки заявляемого изобретения, отличающиеся от существенных признаков прототипа.

1. В заявляемом изобретении используется эмульсия гидрофобной жидкости в гидрофильной (ПФОС в физиологическом растворе), а также поверхностно-активное вещество (плюроник), за счет которого возможно создание эмульсии.

2. Входящее в состав эмульсии ПАВ (плюроник) обеспечивает скольжение органов и стенок органа друг относительно друга, тем самым затрудняя их взаимную адгезию.

3. Входящее в состав эмульсии ПФОС (в виде мелких капелек) обладает способностью к газообмену (O₂ <—> CO₂), а также способностью быть фагоцитированным фагоцитами, с сохранением способности к газообмену, находясь в фагоцитах, образующих при этом гранулемы в зоне воспаления.

4. Как свободно расположенное в полости тела или органа ПФОС (в первые несколько часов (суток)), так и находящееся в фагоцитах и гранулемах в зоне воспаления, позволяет предупредить (что доказано экспериментально (см. ниже)) образование избыточных соединительно-тканных сращений между органами и стенками полостных органов.

5. Заявляемое изобретение эффективнее, чем аналоги и прототип, предупреждает развитие сращений между органами.

6. Заявляемое изобретение не препятствует развитию репаративных процессов в тех участках, где оно необходимо (например, десерозированные участки брюшины); более того, его применение стимулирует репарацию.

7. Принцип действия заявляемого изобретения абсолютно отличается от принципа действия прототипа.

8. Заявляемое изобретение проще в применении, чем прототип (имеется в виду спермацетовое масло), может применяться с меньшей периодичностью и, в конечном итоге, экономически выгоднее.

9.2. Отличие от применения по известному назначению.

Сопоставительный анализ заявляемого изобретения с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что впервые в клинической практике известное вещество (перфторуглеродное соединение) применяется не в качестве кровезаменителя и, в принципе, не в качестве динамического переносчика кислорода и углекислого газа, но в качестве средства для профилактики образования соединительно-тканных сращений, реализующего свой эффект за счет физико-химических и физиологических свойств, оговоренных разработчиком как отрицательные при применении вещества для целей разработчика, но положительных в заявляемом случае.

Таким образом, заявляемое изобретение отличается от известного тем, что впервые в практике известное ранее вещество применяется по новому назначению.

10. Сведения, подтверждающие возможность осуществления изобретения.

10.1. Известное назначение и свойства перфторуглеродных соединений.

Перфторуглеродные соединения (ПФОС) применяются, в эмульгированном виде, как синтетические переносчики кислорода и углекислого газа в кровеносном русле и используются при лечении:
а) кровопотери (Голубев А.М., 1993, Иваницкий Г.Р., 1983; Крылов Н.П., 1983; Кузнецова И.Н., 1993);
b) травмы мозга (Усенко Л.В., 1993);
с) инфаркта миокарда (Голубев А.М., 1993; Крылов Л.Н., 1994);
d) нарушении мозгового кровообращения (В.И. Воробьев с соавт., 1993);
e) гнойных ран и промывании полостей организма (В.И. Воробьев с соавт., 1993);
f) вирусного гепатита (Светлев В.Н. с соавт., 1995);
g) других заболеваниях, сопровождающихся нарушением органной микроциркуляции и периферического кровообращения, изменении тканевого метаболизма и газообмена (гнойно-септическое состояние, инфекции и др.) (В.И.Воробьев с соавт., 1993);
h) для противоишемической защиты донорских органов (В.И.Воробьев с соавт., 1993);
i) для лечения перитонита путем внутрибрюшинного введения (А.М.Голубев с соавт., 1995).

В клинической практике уже применяется перфторан, один из препаратов группы ПФОС, разрешенный к применению Фармкомитетом России как препарат, предназначенный в вышеперечисленных случаях (Крылов Л. Н. , 1994, 1995; “Инструкция по клиническому применению перфторана”).

Исследования, направленные на изучение химических, физических и биологических свойств ПФОС, проводятся во многих лабораториях мира (Иваницкий Г. Р., 1983; Крылов Н.П., 1983, 1994, 1995).

В 1981 году разработан препарат “Фторэм” на основе эмульсии перфтордекалин/перфтортрибутиламин (ПФТБА). Данная эмульсия обладает повышенной стабильностью и длительным нахождением в органах за счет присутствия ПФТБА.

Рассмотрим известное назначение и свойства ПФОС на примере перфторана (Иваницкий Г.Р., 1983; Крылов Н.П., 1983).

Перфторан (и его аналоги, содержащие ПФ) был создан и применялся как кровезаменитель, то есть вещество, проявляющее свои лечебные функции при введении в кровеносные сосуды и пребывании в кровеносном русле (Иваницкий Г. Р., 1983).

К лечебным функциям перфторана его разработчики и специалисты, изучавшие различные аспекты его клинического и экспериментального применения (В.И. Воробьев с соавт., 1993), относят, в частности:
1. Газотранспортную функцию (переносчик CO₂ и O₂) из кровеносного русла в ткани и из тканей в кровеносное русло.

2. Реологическую функцию (т.е. средство, уменьшающее вязкость и ее агрегацию крови и улучшающее прохождение частиц крови сквозь капиллярную сеть);
3. Увеличение резистентности эритроцитов к осмотическому и кислотному гемолизу.

4. Уменьшение коронарно-сосудистого сопротивления.

5. Улучшение сердечного выброса.

6. Воздействие на кровоток в магистральных сосудах, снижение в них сопротивления.

7. Увеличение заряда на поверхности клеточных мембран.

Разработчики указывают, что… “Перфторуглеродные соединения оказывают на организм два воздействия. С одной стороны, они улучшают газодинамику в системах обмена кислорода на углекислый газ (Иваницкий Г.Р., 1983);… с другой – частично, растворяясь в мембранах клеток и органоидах, временно изменяют их вязкоупругие свойства, обеспечивая тем самым консервацию органов, защищая их от деструктивных ишемических повреждений”. Перфторуглероды хорошо растворяют газы до 50 об.% O₂ и до 200 % CO₂, но в динамике плохо их отдают, поэтому основной проблемой инженерии газотранспортных эмульсий на перфторуглеродах является не только задача, как закачать кислород в кровяное русло, а как заставить перфторуглеродную эмульсию эффективно его отдавать, обеспечивая его распространение по всем системам организма без искажения фазового портрета их взаимодействия (Иваницкий Г.Р., 1993).

Вместе с тем известно, что хотя при введении перфторана суммарная кислородная емкость крови и напряжение кислорода в артериальной крови увеличиваются незначительно, в тканях напряжение кислорода увеличивается существенно (на 30-40%), поскольку физически растворенный в перфторане кислород (в отличие от химически связанного с гемоглобином крови) практически полностью поглощается тканями (Крылов Н.П., 1983). Субмикронный размер частиц перфторана позволяет ему (в отличие от эритроцитов крови) легко проникать в зоны с нарушенной микроциркуляцией, эффективно осуществлять транспортировку кислорода и удаление активно адсорбируемого в этих зонах углекислого газа (Ронкина Т. И., 1993). Эти же авторы сообщают о способности макрофагов фагоцитировать перфторсодержащие соединения с образованием скоплений.

Реакция тканей и органов на введение эмульсий ПФОС требует отдельного рассмотрения.

По данным А.М.Голубева (1993)… “одноразовое внутривенное введение эмульсий ПФОС при моделировании острой токсичности ведет к появлению в цитоплазме гепатоцитов и клеток Купфера мелких вакуолей. Их появление регистрируется через сутки после введения эмульсии. Через 5-7 дней вакуоли исчезают. Не отмечено образования макрофагальных (первичных) гранулем. Функциональное значение клеток иммунокомпетентной системы в условиях введения эмульсий ПФОС в организм животных заключается в следующем. Макрофаги фагоцитируют частицы ПФОС, формируют первичные гранулемы, принимают участие в формировании вторичных гранулем. Микрофаги (лейкоциты) осуществляют фагоцитоз частиц ПФОС преимущественно в первые сутки эксперимента, участвуют в формировании клеточных реакций на повреждение. Лимфоциты образуют розетки вокруг макрофагов, фагоцитировавших ПФОС, принимают участие в образовании вторичных гранулем, отвечают стимуляцией “B” зависимых зон фолликулов селезенки и лимфатических узлов; отмечается выход лимфоцитов из коркового слоя вилочковой железы. На определенных стадиях существования макрофагов, фагоцитировавших ПФОС, наблюдаются некоторые различия активности фермента. В период фагоцитоза происходит некоторое повышение активности окислительно-восстановительных ферментов, обеспечивающих энергетические процессы, что свидетельствует об активации макрофагов в результате фагоцитоза частиц ПФОС. В эти сроки не отмечается повышения активности гидролитических ферментов, свидетельствующее о химической инертности перфторированных углеродов. В последующем в макрофагах возрастает количество гликогена, РНК; частицы ПФОС, локализующиеся в цитоплазме макрофагов, обладают суданфилией. Трансформированные макрофаги (эпителиоидные клетки) вторичных гранулем характеризуются значительной активностью как окислительно-восстановительных, так и гидролитических ферментов (кислой фосфатазы, эстераз). По всей видимости, это обусловлено формированием местных иммунных реакций в связи с элиминацией компонентов погибающих макрофагов первичных гранулем.

Морфогенез гранулем, образованных макрофагами, фагоцитировавших ПФОС, включает несколько фаз. Первичные гранулемы, состоящие только из макрофагов, фагоцитировавших ПФОС, формируются в печени, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, надпочечниках, легких, вилочковой железе в течение первой недели после массивного внутривенного введения ПФОС. В последующие 2-4 месяца первичные гранулемы замещаются лимфоцитами и трансформированными макрофагами, которые не содержат в цитоплазме вакуолей, различаемых с помощью светового микроскопа. Следует отметить, что этот процесс активнее выражен при использовании эмульсий, приготовленных на основе ПФМЦП, ПФД/ПФМЦП, и вялый вторичный гранулематоз регистрируется при применении ПФТБА. Постепенно эпителиоидные клетки полностью замещают первичную гранулему, с образованием вторичных гранулем, которые подвергаются регрессу. Важным является тот факт, что на месте вторичных гранулем не образуется соединительной ткани, практически в гранулемах отсутствуют фибробласты, не наблюдается образования коллагена. Аргирофильные волокна, формирующиеся вокруг гранулем и между клетками гранулем, подвергаются фрагментации. Регрессирующие вторичные гранулемы постепенно замещаются элементами паренхимы (гепатоцитами в печени, лимфоцитами в селезенке, лимфатических узлах, вилочковой железе). Эта уникальная биологическая реакция, вероятно, отражает уникальную химическую инертность перфторорганических соединений. Следует отметить, что в одном и том же органе можно видеть гранулемы, находящиеся на различных этапах развития”…

В дополнение к вышеприведенному А.М.Голубев с соавт. (1995) описывает эффект фагоцитоза микро- и макрофагами частичек ПФОС с образованием гранулем при интраперитонеальном введении эмульсии ПФОС (перфторана); автор сообщает о положительном действии перфторана на активность фагоцитов в отношении одновременно вводимых интраперитонеально стафилококков. При этом на особенности соединительно-тканного процесса в зоне развития гранулем и в брюшной полости в целом автор не указывает.

О способности макрофагов фагоцитировать ПФОС с образованием скоплений в паренхиматозных органах сообщает также И.Т. Ронкина (1993).

11. Новизна заявляемого изобретения и сведения о новом назначении и выявленных свойствах, обусловливающих возможность его применения по новому назначению.

11.1. В силу недавней разработки ПФОС спектр их применения все еще не исследован полностью и расширяется по мере апробации.

В частности, ранее никем не исследовалось применение ПФОС как средства предупреждения и прекращения развития соединительно-тканных сращений в полостях тела и в полостных органах.

ПФОС ранее, как было указано выше и как это следует из перечня научно-технической литературы, не применялись целенаправленно как средство создания гранулем (состоящих из фагоцитов, содержащих ПФОС), в зоне, нуждающейся в особенных и заданных условиях газообмена.

Исследователи (экспериментаторы и клиницисты) в качестве побочного эффекта применения эмульсии ПФОС обнаружили, как указывалось выше, что эмульгированный перфторуглерод (частички размером меньше микрона) обладает способностью длительное время кумулироваться в паренхиматозных органах, будучи инкорпорированным в фагоцитах (макрофагах) (Голубев А.М., 1993; Ронкина И.Т. , 1993).

Известно также, что макрофаги при этом образуют скопления (“вторичные гранулемы”), вокруг которых даже через 2-4 месяца не образуется соединительная ткань (Голубев А.М., 1993).

Известно также, что при некрозе клеток любого органа вокруг зоны некроза через определенное время развивается участок перифокального воспаления со скоплением макрофагов, образующих гранулемы, организующиеся в последующем (в срок около 1-2 месяцев) в соединительную ткань (Чухриенко Д.И. с соавт., 1972; Женчевский Р.А., 1989).

Так, при асептическом либо септическом воспалении ткани, изнутри выстилающей полость тела или полостной орган (например, брюшины), в последней развиваются некробиотические процессы, приводящие к ответной реакции РЭС, макрофагов, микрофагов. Именно эта реакция приводит к образованию соединительно-тканных сращений.

Эта физиологически адекватная ответная реакция брюшины может считаться и считается практическими врачами патологической, если образовавшиеся соединительно-тканные сращения приводят к спаечной болезни, то есть нарушают нормальную функцию кишечника и организма в целом.

Таким образом, в целом изобретательская задача состоит из взаимопротиворечащих условий:
а) сохранить нормальную ответную фибропластическую реакцию ткани на травму;
б) не допустить, при этом, возникновения патологических сращений между тканями.

Очевидно, что эмпирически выявленная и никем до сих пор целенаправленно не использованная способность ПФОС, а именно перфторана, предупреждать развитие спайкообразования, может быть объяснена и аргументирована как известными данными, так и собственными выводами:
1. Фагоциты, находящиеся в серозной жидкости, образующейся в полости вследствие воспаления, фагоцитируют частички ПФОС из эмульсии.

2. Эти фагоциты принимают участие в образовании на поверхностях органов фибринного налета, с одновременным образованием в нем первичных, а, главное, вторичных гранулем. После этого фагоциты, находясь в гранулемах, переходят в стационарное состояние и длительное время (до полугода) не элиминируются, что соответствует известным данным (Голубев А.М., 1995).

3. Способность частичек ПФОС возможно длительный срок задерживаться в фагоцитах приводит к образованию в зоне гранулем участков с самостоятельным и особым газообменом на клеточном и межклеточном уровне (обмен O₂ <—> CO₂), своего рода зон микроклимата с пониженной способностью к фибрино- и коллагенообразованию. Это приводит, как было указано выше, к прекращению и торможению патологического роста соединительной ткани в зоне воспаления. Вследствие этого, как нами доказано, органы (петли кишечника и проч.) теряют способность к взаимной адгезии, несмотря на наличие на их поверхности фибринного налета.

4. В качестве дополнительного положительного эффекта применения эмульсии ПФОС можно указать наличие в эмульсии, в качестве обязательного составляющего, собственно эмульгатора. Его присутствие в полости, где происходит фибриногенез, также, очевидно, может способствовать предупреждению спайкообразования между органами. Здесь следует указать, что ПАВ и ранее использовались для промывания брюшной полости при перитоните (к примеру, обычный стиральный порошок). Последний прекрасно отмывал брюшную полость от детрита и фибрина, однако вызывал увеличение спайкообразования, из-за чего от его применения отказались. В нашем случае положительный эффект эмульгатора, если он и имел фоновое присутствие, возможен из-за лучшего скольжения органов и стенок органа относительно друг друга, что уменьшает риск их адгезии, и, очевидно, без частиц ПФОС он не был бы реализован. Так было бы, если бы вместо эмульсии ПФОС для профилактики спайкообразования использовался липофундин, представляющий собой эмульсию жира в воде, без газопереносящих свойств, но с тем же эмульгатором (вариант прототипа).

5. Как известно, соединения на основе ПФОС широко используются в качестве средств, уменьшающих трение (кремы, смазочные масла, тефлоновые прокладки и проч.). Вполне вероятно, что эти свойства ПФОС могут проявляться и в нашем случае, и способность ПФОС уменьшать трение между поверхностями также уменьшает риск адгезии органов и стенок органов друг с другом. В этом случае газопереносящие свойства ПФОС не будут играть роли. Однако этот же эффект не сыграл существенной роли при применении прототипа (гидрофобное вещество, обеспечивающее хорошее скольжение органов – ланолин, спермацетовое масло и проч).

6. Исследователями описан положительный эффект эмульсии ПФОС при промывании ими полостей при различных воспалительных процессах (Голубев А.М. с соавт., 1995; Жижин Ф.С. с соавт., 1995; Покричин В.И. с соавт., 1995). Очевидно, что заживляющий эффект ПФОС также косвенным образом способствует профилактике спайкообразования, ускоряя процесс фибриногенеза непосредственно в пораженной зоне и предупреждая тем самым взаимную адгезию органов и стенок органа.

Насколько нам известно из доступной научно-технической литературы, ранее не заявлялось и не использовалось применение ПФОС для профилактики патологического разрастания соединительной ткани, с целенаправленным использованием способности частичек ПФ быть фагоцитированными макрофагами, с образованием макрофагальных гранулем (см. Описание прототипа). Это свойство ПФ считалось отрицательным, и разработчики стремились от него избавиться.

Так, Седова Л.А. с соавт. (1993) не рекомендовала многократное применение ПФ-препаратов ввиду их накопления в РЭС и в тканях органов.

Г. Р. Иваницкий с соавт. (1993) как положительный исследовательский результат указывает на создание ПФ-препаратов второго поколения с более коротким периодом полувыведения (на основе перфтороктилбромида), чем предыдущие препараты (перфторан, на основе перфтордекалина); при этом наличие в препарате “перфторан”, помимо перфтордекалина (период полувыведения 7 дней), перфторпараметилциклогексилпиперидина (период полувыведения 90 дней) ими считается необходимым злом, с которым надо мириться ввиду улучшения этим препаратом кислородопереносящей функции эмульсии при циркуляции ее в крови, а также уменьшения токсичности эмульсии.

Более того, исследователи пытаются бороться с поглощением частиц ПФОС макрофагами, для увеличения времени циркуляции эмульсии ПФОС в крови. Так, Т. К. Путятина (1993) рекомендует для предупреждения поглощения РЭС частиц ПФОС применять предварительное введение жировой эмульсии, такой как липофундин.

В известной и доступной нам литературе, как было указано выше, не оговаривалось о целенаправленном использовании ПФОС для образования гранулем, состоящих из фагоцитировавших частички ПФОС макрофагов, в зоне образования соединительно-тканных сращений между органами и внутренними стенками органов, с целью предупреждения их (сращений) избыточного либо ненужного образования.

11.2. Нам представляется, что для наилучшей реализации изобретательской задачи препарат, создаваемый целенаправленно для предупреждения спаечного процесса, должен иметь следующие свойства, количественно (в сторону упрощения и уменьшения вредного эффекта) отличающие его от известного вещества (на примере перфторана):
1. Сохранить в препарате лишь ПФОС с длительным периодом полувыведения (т. е. убрать из состава перфтордекалин (период полувыведения 7 дней) и оставить перфторпараметилциклогексилпиперидин (период полувыведения 90 дней). Последний препарат, как указывают разработчики, значительно менее вреден перфтордекалина, используется в количестве, не влияющем существенно на газоперенос (при введении в кровеносное русло) и фактически добавлен лишь как средство, уменьшающее токсичность перфтордекалина. Между тем именно он, как указывают разработчики, входит в состав гранулем, необходимых для предупреждения спайкообразования.

2. Увеличить количественное присутствие в составе препарата перфторпараметилциклогексилпиперидина, за счет уменьшения количества перфтордекалина.

3. Уменьшить количество эмульгатора, за счет меньшего количества ПФОС в эмульсии, уменьшив тем самым ее токсичность.

4. Упростить, за счет вышеперечисленного, условия изготовления, хранения и использования эмульсии ПФОС. Очевидно, что для введения в полости тела, с целью фагоцитирования эмульсии макрофагами, требования к ее стабильности, апирогенности, реологическим свойствам, условиям хранения и однообразию частиц эмульсии могут быть занижены.

Задача изобретения будет достигнута, если: а) частицы эмульсии будут фагоцитированы макрофагами; б) последние образуют на поверхности полости, куда эмульсия введена, достаточное количество гранулем с достаточным количеством фагоцитов, содержащих частицы ПФОС; в) эти гранулемы сохранятся в зоне воспаления до момента завершения фибробластических процессов.

12. Примеры конкретного выполнения
Проверка эффективности применения известного вещества (ПФОС) по новому назначению (предупреждение развития спаек в полостях и полостных органах организма) нами выполнена в двух вариантах, экспериментальном и клиническом.

В первом варианте проверка эффективности ПФОС (“перфторана”) для предупреждения развития спаек в брюшной полости выполнена в эксперименте in vivo.

12.1. Методика экспериментов.

В экспериментах использовано 10 разнополых беспородных собак. Животные были поделены на 2 группы, по 5 в каждой. Группа 1 служила контролем, группа 2 была опытной.

Для выполнения экспериментов предварительно приготовлялись 2 жидкости: а) суспензия стерильного талька (1 грамм) в стерильном физиологическом растворе (100 мл) и б) суспензия стерильного талька (1 грамм) в 100 мл перфторана. Методика моделирования спаечной болезни с применением талька описана Д. П. Чухриенко (1972):… “Роль талька в образовании спаечного процесса настолько очевидна, что он стал одним из основных компонентов образования внутрибрюшинных сращений в экспериментах на животных”, а также Ю.М. Лопухиным (1971), В.Ф. Горяниновым с соавт. (1974), А.М. Минасян с соавт. (1970).

Эксперименты выполнялись в 2 этапа.

На первом этапе, для моделирования спаечной болезни в обеих группах всем животным под каллипсоловым наркозом в асептических условиях выполнялась лапаротомия, для ужесточения условий моделирования выполнялось десерозирование в 3-4 участках тонкой кишки площадью 2 х 3 см (Минасян с соавт., 1970). После этого в контрольной группе в брюшную полость вливали суспензию талька в физиологическом растворе, а в опытной – суспензию талька в перфторане. Брюшную полость зашивали наглухо.

На втором этапе, через 3 дня после операции, выполняли релапаротомию и макроскопически оценивали наличие и интенсивность развития спаечного процесса в брюшной полости.

12.2. Результаты исследования.

В контрольной группе во всех случаях выявлены многочисленные соединительно-тканные сращения, как между петлями кишечника, так и между кишечником и париетальной брюшиной, в том числе в зоне десерозированных участков кишки. В брюшной полости отмечено наличие серозного выпота (10-30 мл). Иной патологии не выявлено.

В опытной группе соединительно-тканные сращения между органами отсутствовали, однако имелся фибринозный налет как в области десерозированных участков кишки, так и в отлогих местах брюшной полости (на париетальной брюшине). В брюшной полости отмечено наличие мутноватого серозного выпота (10-30 мл). Иной патологии в брюшной полости не выявлено.

Во втором варианте проверка эффективности “Перфторана” выполнялась в клинических условиях, на базе отделения эндоскопической хирургии Республиканской клинической больницы г. Махачкалы республики Дагестана в период сентябрь 1995 – сентябрь 1996 гг.

12.3. Методика исследования
Клинические испытания выполнены у 18 замужних женщин в возрасте 20-35 лет. Все больные были подвергнуты лапароскопическому сальпинголизису по поводу вторичного трубного бесплодия, вызванного хроническим сальпингоофоритом специфической и неспецифической этиологии.

Пациентки были разделены на 2 группы, контрольную и основную. В контрольную группу вошли 10 женщин, которым по завершении операции вводили в брюшную полость 400 мл полиглюкина с 125 мг гидрокортизона с курсом гидротубаций (150-200 мл полиглюкина) через 4-5 суток операции в течение 2 недель через день (Айламазян Э.К., 1989).

В опытную группу вошли 8 женщин, которым по завершении операции в брюшную полость вводили 150 мл перфторана, а через 4-5 суток также выполняли курс гидротубаций (50-100 мл перфторана) по той же методике.

В послеоперационном периоде в обеих группах выполнялся сопоставительный анализ по следующим факторам: общее состояние, жалобы, температура тела, показатели общего анализа крови и мочи, биохимические показатели крови (билирубин, креатинин, остаточный азот, сахар, свертываемость крови).

По завершении курса гидротубаций, через 1 месяц после операции выполнялась рентгенконтрастная гистеросальпингография; отдаленные результаты прослеживались через 1 год после операции, учитывались общее состояние пациенток, их жалобы, данные лабораторного обследования (развернутый анализ крови, общий анализ мочи, количество мочевины крови), данные общеклинического и гинекологического осмотра, возникновение беременностей и родов. Условия для оплодотворения были равными в обеих группах.

12.4. Результаты исследования.

В послеоперационном периоде осложнений в обеих группах не было; при сопоставительном анализе результатов наблюдения в обеих группах вплоть до 5 дня после операции существенных и достоверных различий не отмечено. Начиная с 5-го и по 10-й день после операции отмечены первые различия, заключающиеся в улучшении самочувствия, регрессии перитонеальных симптомов и нормализации температуры у больных основной группы в сравнении с контрольной с разницей в 1-2 дня.

При гистеросальпингографии, выполненной у 8 пациенток контрольной группы через 2 месяца после операций, в 1-м случае имелась непроходимость труб с обеих сторон, в 1-м случае – с одной стороны; в пяти случаях, включая упомянутые, контуры просвета труб были деформированы и извиты, поступление контраста в брюшную полость недостаточное. При аналогичном исследовании у 7 пациенток контрольной группы односторонняя непроходимость труб была у одной пациентки; в остальных случаях имелась нормальная рентгенологическая картина матки и труб, с достаточным поступлением контраста в свободную брюшную полость с обеих сторон (фиг. 1, 2, 3, 4).

При прослеживании отдаленных результатов через год установлено следующее:
В контрольной группе у всех пациенток состояние было удовлетворительным, СОЭ больше 30 – у 3, субфебрилитет, продолжающийся после лечения, – у 3, боли различного характера в области малого таза (вне менструаций) имелись у 6, в том числе при пальпации – у 10, дисменорея – у 8, альгоменорея – у 8, беременность возникла у одной пациентки, родов, за краткостью срока наблюдения, не было.

В опытной группе у всех пациенток состояние было удовлетворительным, лабораторные показатели соответствовали нормальным, боли в гипогастрии вне менструаций отмечены у 2, в том числе при пальпации – у 3, альгоменорея отмечена у 4-х, дисменорея – у 5, беременность возникла у двух пациенток, родов еще не было.

13. Перечень фигур графических изображений.

На фиг. 1 изображена рентгенконтрастная гистеросальпигография, выполненная до операции пациентке из опытной группы. На фиг. 2 – схема этой рентгенограммы. Трубы (1) деформированы и стенозированы, контраст (2) в брюшную полость не поступает; хронический сальпингоофорит, вторичное бесплодие.

На фиг. 3 изображена рентгенконтрастная гистеросальпигография, выполненная через 2 месяца после операции пациентке из опытной группы. На фиг. 4 – схема этой рентгенограммы. Контраст (2) в брюшную полость поступает свободно, трубы (1) проходимы.

14. Характеристика медико-экономической эффективности.

Результаты, полученные в ходе экспериментов и клинической апробации, позволяют рекомендовать применение заявляемого изобретения для предупреждения и/или прекращения развития соединительно-тканных сращений между органами брюшной полости, органами грудной полости, суставных и других полостях организма, в полостных органах типа маточных труб.

14.1. Показанием к применению является:
а) любое вмешательство, в том числе по поводу какого-либо заболевания, в полости организма, где могут, вследствие этого вмешательства или заболевания, образовываться соединительно-тканные сращения (лапаротомия, торакотомия, артротомия и другие);
б) профилактика образования соединительно-тканных сращений в полостях организма (плевральная, медиастиальная, перикардиальная, суставная, брюшная и другие) и в полостных органах (маточные трубы), где они могут образовываться вследствие воспаления либо других заболеваний с аналогичным патоморфогенезом.

15. Научно-техническая литература

3. Бесплодие в браке /Т.Я. Пшеничникова. – 1991. – с.318.

4. Бесплодие в супружестве. Киев: “Здоровья”, 1990, с. 464.

7. Волкова О.В., Елецкий Ю.К. Основы гистохимии и гистологической техники. – М.: Медицина, 1971.- 244 с.

16. Егорова Л.И. Лечение глюкокортикоидами и АКТГ. М., 1965.

23. Инструкция по клиническому применению перфторана.

29. Магалошвили Р. Д. Отбор крыс для создания экспериментальной модели спаечной болезни. Сообщения АН ГССР. – 1985. Т. 117, N 3. – С. – 613-615.

34. Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. М., “Медицина”. – 1972. 456 с.

36. Полищук Л.М. Применение капельных ретроградных гидротубаций при реабилитации больных с пластическими операциями на маточных трубах. Акушерство и гинекология. 1989. – N 9. – С. 71-73.

37. Принципы микрохирургии в лечении бесплодия. /Под ред. Дж.В.Рейньяка, Н.Х.Лоерсена. (пер. с английского) М., “Медицина”. – 1986. – с. 247.

42. Спаечная болезнь/ Чухриенко Д. П. , Белый И.С., Бондаренко В.А. 3доров’я, Киев. – 1972. – с. 215.

43. Спаечная болезнь/ Женчевский Р.А. М., Медицина. – 1989. 192 с.

47. Экспериментальная хирургия. /Лопухин Ю.М. Медицина. – 1971. 344 с.

Формула изобретения

Применение водной эмульсии перфторорганических соединений в качестве средства для профилактики соединительно-тканных сращений.

РИСУНКИ