Патент на изобретение №2238026

(54) СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕАКТИВНОСТИ РЕЗИСТИВНОГО РУСЛА В БАССЕЙНЕ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ (ВСА) У ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для исследования реактивности резистивного русла в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА) у офтальмохирургических пациентов. С помощью ультразвуковой локации глазничной артерии и сифона ВСА проводят допплерографию в 4 этапа: интраоперационно- 1 – исходно, 2 – после премедикации, 3 – во время анестезии и послеоперационно – 4 – после анестезии. Регистрируют исходно среднюю линейную скорость кровотока (Vo), кровоток при гиперкапнии, а именно дыхании в замкнутом контуре (V+), при гипокапнии, а именно инсуфляции кислорода (V-). Рассчитывают коэффициенты реактивности: на гиперкапническую нагрузку КР+ = V+/Vo, на гипокапническую нагрузку КР- = 1- V-/Vo и индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) по формуле: ИВМР=(V+ – V-)100%/Vo. Способ позволяет повысить эффективность исследования реактивности резистивного русла в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА) у офтальмохирургических пациентов.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии и анестезиологии, и может быть использовано для дифференцированного подбора препарата для анестезии в хирургическом лечении различных глазных заболеваний.

Известны способы оценки реактивности мозговых сосудов (Aaslid R., Lindegaard К.F., Sorteberg W., Nornes H. Cerebral autoregulation dynamics in humans. Stroke. 1989. V 20. №1. P.45-52.; Хилько В.А., Москаленко Ю.Е., Гайдар Б.В., Парфенов В.Е. Реактивность мозговых сосудов по данным транскраниальной допплерографии. Физиол. журн. СССР. 1989. Т.75. №11. С.1486-1500), основанные на локации кровотока в средней мозговой артерии, во время которых проводили гиперкапническую (ингаляция 4-8% карбогена) и гипокапническую (спонтанная гипервентиляция) пробы. По результатам функциональных проб рассчитывали индексы реактивности, отражающие резерв дилятации и констрикции резистивного русла в бассейне средней мозговой артерии.

Недостатком данного способа является необходимость учитывать напряжение и концентрацию СО; в выдыхаемом воздухе в покое и при гиперкапнической пробе, что достигается с помощью специального оборудования, а также возникновение неспецифических реакций у пациентов со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что маскирует оценку реактивности мозговых сосудов, кроме того, проведение спонтанной гипервентиляции пациентам интраоперационно не всегда возможно и зависит от вида анестезии и оперативного лечения.

Наиболее близким по технической сущности и методическому подходу является способ оценки реактивности резистивного русла в бассейне глазничной артерии у пациентов с некомпенсированными формами глаукомы (Патент РФ №2173956, М. кл. А 61 В 8/10), заключающийся в том, что при локации кровотока в глазничной артерии выполняли компрессию одноименной общей сонной артерии в течение 4 с, затем изучали изменения кровотока в глазничной артерии после декомпрессии.

Недостатком данного способа является то, что он оценивает только резистентность сосудов или миогенный контур регуляции мозгового кровотока без учета метаболического контура, а также возможность микроэмболизации дистального сосудистого русла у пожилых пациентов при компрессии общей сонной артерии.

Технический результат изобретения заключается в возможности динамической оценки реактивности микроциркуляторного русла в бассейне внутренней сонной артерии на этапах анестезии при офтальмохирургическом лечении пациентов.

Это достигается тем, что проводят гипер- и гипокапнические нагрузки при локации сифона внутренней сонной артерии и оценивают изменения кровотока в глазничной и внутренней сонной артериях. Новым является то, что оценку сосудистой реактивности проводят интраоперационно на этапах анестезии на интактном глазу при локации сифона внутренней сонной артерии.

Способ является информативным и безопасным методом при выборе наиболее адекватного анестетика, позволяет снизить послеоперационные осложнения и повысить эффективность хирургического лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

С помощью транскраниальной допплерографии регистрируют кровоток в глазничной и сифоне внутренней сонной артериях, измеряют среднюю ЛСК (см/сек) в указанных артериях исходно (Vo), при гипер- и гипокапнических нагрузках (V+), (V-) оценивают кровоток в сифоне ВСА, рассчитывают коэффициенты реактивности на гиперкапническую и гипокапническую нагрузки (КР+), (КР-); индекс вазомоторной реактивности по формулам

Исследования были проведены у 88 пациентов с различной офтальмохирургической патологией. Из них преобладали больные со зрелой синильной катарактой – 62 человека. Контрольную группу составили практически здоровые лица (n=25). Возраст обследуемых старше 70 лет. В зависимости от вида анестезии выбраны 4 группы пациентов: 1 группа (n=24), где использована внутривенная анестезия на основе дипривана и фентанила, 2 группа (n=23) – внутривенная анестезия дормикумом с фентанилом, 3 группа (n=21) – внутривенная анестезия кетамином с реланиумом, 4 группа (n=20) – проводниковая анестезия лидокаином. Премедикация во всех группах была унифицирована. Ультразвуковой датчик с частотой 2 Мгц, работающий в импульсном режиме, с предварительно нанесенным контактным гелем, помещали на закрытое верхнее веко в проекции канала зрительного нерва. Глубина зондирования глазничной артерии – 45 мм, сифона ВСА – 65-70 мм. Для обеспечения абсолютной безопасности для глаза выходную мощность прибора “Multi Dop P” DWL понижали до 15%. Исследования проводили в 4 этапа: 1 – исходно, 2 – после премедикации, 3 – во время анестезии, 4 – после анестезии (после операции). Регистрировали среднюю ЛСК в глазничной артерии (V1) и сифоне ВСА (V2) через неоперируемый глаз. При локации сифона ВСА пациенту выполняли пробы: гиперкапническая (дыхание в замкнутом контуре объемом 1,5 л), гипокапническая (инсуфляция кислорода через назальный катетер) в течение 2 мин. Пределы нормальных колебаний коэффициентов реактивности и средней скорости кровотока в глазничной и сифоне внутренней сонной артериях в контрольной группе оказались равными: (КР+)=1,43±0,02, (КР-)=0,41±0,02, ИВМР=84,07±3,37, V1=25,61±1,14, V2=53,15±2,59.

В основных четырех группах в зависимости от выбранной анестезии в ходе операции коэффициенты реактивности и средняя скорость кровотока в указанных артериях имели различия. Наиболее благоприятное влияние на реактивность мозгового кровотока оказала комбинация анестетиков: диприван с фентанилом и дормикум с фентанилом, что позволяет рекомендовать их в качестве универсальных обезболивающих препаратов в офтальмохирургии. Скорость кровотока при этих вариантах анестезии в глазничной и сифоне внутренней сонной артериях изменялась в диапазоне нормы, резерв дилятации (КР+) резистивного русла и внутриглазное давление стабильны на всех этапах на фоне умеренного снижения ИВМР и резерва констрикции (КР-).

Проводниковая анестезия лидокаином повышает кровоток в глазничной артерии и сифоне ВСА на 20%, этот эффект сохраняется после операции. Кратковременно снижается резерв дилятации (КР+) в сочетании с увеличением резерва констрикции (КР-). После операции резерв дилятации возвращается к исходной норме. ИВМР стабильны на всех этапах. Анестезия кетамином на всех этапах увеличивает скорость кровотока на 45% – в глазничной артерии, на 29% – в сифоне ВСА, повышает внутриглазное давление, при этом снижаются на 19% ИВМР, на 18% -(КР+), на 10% -(КР-). Возникающие под влиянием кетамина гиперперфузионные изменения мозгового кровотока и повышение внутриглазного давления в сочетании со сниженной реактивностью резистивного русла неблагоприятны для хирургического лечения глаукомы в плане развития возможных геморрагических осложнений. Полученные данные свидетельствуют, что предложенный способ оценки реактивности мозгового кровотока у офтальмохирургических пациентов может быть использован для дифференцированного выбора препарата для анестезии, метода лечения и прогнозирования исхода заболевания.

Пример 1. Больная Б., 85 лет (история болезни №7596), поступила с жалобами на отсутствие зрения левого глаза. Объективно: конъюнктива чистая бледно-розовая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок 33 мм, реакция на свет сохранена, диффузное помутнение всех слоев хрусталика, подвывих хрусталика. Внутриглазное давление 18 мм рт.ст. Глазное дно не офтальмоскопируется из-за мутного хрусталика. Острота зрения левого глаза 0,01. Диагноз: зрелая осложненная катаракта левого глаза. Интраоперационно больной проведена оценка реактивности резистивного русла в бассейне правой внутренней сонной артерии (на интактном глазу) и средняя скорость кровотока в глазничной (VI) и внутренней сонной (V2) артериях на этапах анестезии диприваном с фентанилом:

После операции (экстракапсулярная экстракция катаракты + ИОЛ) острота зрения левого глаза 0,08, внутриглазное давление 18 мм рт.ст. Среды глаза прозрачные, шов адаптирован, ИОЛ интракапсулярно. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие, сосуды склерозированы, в макуле крапчатость (макулодистрофия).

Пример 2. Больная X., 77 лет (история болезни №8012), поступила с жалобами на ухудшение сумеречного зрения, сужение полей зрения, периодически боли в левом глазу. Объективно: конъюнктива бледно-розовая, фильтрационная подушка плоская, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок диаметром 3 мм, реагирует на свет, субатрофия пигментной каймы, помутнение ядра и задней капсулы хрусталика. Внутриглазное давление изменяется в течение суток от 24 – до 31 мм рт.ст. (на каплях “окумед” 0,5% / 2 раза в день). Глазное дно не видно из-за помутнения хрусталика. Острота зрения левого глаза 0,1 с коррекцией – 3 дптр.=0,3. Диагноз: открытоугольная глаукома II-в, незрелая катаракта левого глаза.

Интраоперационно больной проведена оценка реактивности резистивного русла в бассейне правой внутренней сонной артерии (на интактном глазу) и средняя скорость кровотока в глазничной (VI) и внутренней сонной (V2) артериях на этапах анестезии кетамином с реланиумом:

Во время анестезии отмечалось повышение внутриглазного давления до 35 мм рт.ст. После операции (повторная непроникающая глубокая склерэктомия) исчез болевой синдром, конъюнктива умеренно раздражена, шов адаптирован, фильтрационная подушка выражена. Внутриглазное давление 18 мм рт.ст. (без капель). Острота зрения левого глаза=0,1 с коррекцией – 3,0 дптр.=0,3.

Исследования показали, что предложенный способ оценки является информативным, неинвазивным и общедоступным методом оценки реактивности мозгового кровотока у офтальмохирургических пациентов при различных видах анестезии, позволяющим выбрать наиболее безопасный анестетик, снизить послеоперационные осложнения и повысить эффективность хирургического лечения; данную методику можно провести в лечебном учреждении, где имеется ультразвуковая транскраниальная диагностическая аппаратура.

Формула изобретения

Способ исследования реактивности резистивного русла в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА) у офтальмохирургических пациентов, включающий ультразвуковое исследование, отличающийся тем, что с помощью ультразвуковой локации глазничной артерии и сифона ВСА проводят доплерографию в 4 этапа: интраоперационно: 1 – исходно, 2 – после премедикации, 3 – во время анестезии, и послеоперационно: 4 – после анестезии, при этом регистрируют исходно среднюю линейную скорость кровотока (Vo), кровоток при гиперкапнии, а именно дыхании в замкнутом контуре (V+), при гипокапнии, а именно инсуфляции кислорода (V-), рассчитывают коэффициенты реактивности: на гиперкапническую нагрузку КР+ = V+/Vo, на гипокапническую нагрузку КР- = 1- V-/Vo и индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) по формуле ИBMP=(V+ – V-)*100%/Vo.