Патент на изобретение №2332933

(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЖЕНЩИН

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, онкоурологии, может найти применение при хирургическом лечении рака мочевого пузыря у женщин. Удаляют мочевой пузырь с паравезикальной клетчаткой. До цистэктомии эндоскопически петлей электрорезектоскопа отсекают мочеиспускательный канал, отступя на 0,5-0,7 см дистальнее шейки от мочевого пузыря. Способ позволяет предотвратить рецидивы заболевания за счет исключения местного распространения опухолевых клеток из мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, местного гемостаза и термической коагуляции тканей; улучшает послеоперационную континенцию за счет сохранения сфинктерного механизма; сокращает время операции за счет упрощения выделения препарата при его тракции.

Изобретение относится к медицине, в частности к онкоурологии, и может найти применение при хирургическом лечении рака мочевого пузыря у женщин.

Радикальная цистэктомия выполняется при инвазно-мышечном раке мочевого пузыря, поверхностном низкодифференцированном (Т₁G₃) раке мочевого пузыря, рак in situ, не поддающемуся внутрипузырной БЦЖ-терапии, множественном поражении мочевого пузыря, не дающим возможность провести органосохраняющее лечение.

Основную роль в удерживании мочи у женщин играют проксимальный отдел уретры вместе с наружным сфинктером, функциональная состоятельность мышц и фасции тазового дна.

Матка подтягивается кверху, что облегчается предварительным прошиванием ее верхушки толстой шелковой лигатурой. У шейки накладывается большой зажим Федорова. Брюшина с обеих сторон мочевого пузыря осторожно отслаивается книзу до дугласова пространства.

Вслед за этим с двух сторон пересекаются круглые маточные связки. Обе окаймляющие линии соединяются поперечным разрезом брюшины, окутывающей шейку матки в дугласовом пространстве так, что перитонеальный покров остается на мочевом пузыре и матке. Последующий этап предусматривает пересечение и лигирование сосудов матки, мочеточников и боковых пучков артерий, представленных верхними пузырными. Затем обнажается внутритазовая фасция с обеих сторон, и влагалище ниже portio vaginalis uteri поперечно вскрывается скальпелем.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ хирургического лечения рака мочевого пузыря у женщин, заключающийся в удалении только мочевого пузыря без иссечения окружающих тканей, лимфоузлов и соседних органов. Данное оперативное вмешательство называется простая цистэктомия [Переверзев А.С., Петров С.Б. / Опухоли мочевого пузыря. Изд-во «Факт», Харьков, 2002, с.159-160]. Простая цистэктомия может быть выполнена при локализации новообразования, например на передней или боковых стенках мочевого пузыря. Сохраняются внутренние половые органы и влагалище. Первоначальные этапы мобилизации мочевого пузыря стандартные, но сосуды, идущие к внутренним половым органам от внутренней подвзодшной артерии, должны быть сохранены. Брюшина вскрывается в маточнопузырном углублении, влагалище остается интактным и диссекция продолжается в хорошо васкуляризированной плоскости между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища. Производится диссекция шейки мочевого пузыря, поскольку у таких пациенток, как правило, планируется ортотопическая реконструкция. Затем мочевой пузырь отсекается приблизительно на 0,5 см ниже шейки.

Задачей изобретения является предотвращение рецидива, улучшение послеоперационной континенции и сокращение времени оперативного вмешательства.

Техническим результатом настоящего изобретения является исключение местного распространения опухолевых клеток из мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также сохранение сфинктерного механизма.

Этот результат достигается тем, что при хирургическом лечении рака мочевого пузыря у женщин, влючающем удаление мочевого пузыря паравезикальной клетчаткой, до цистэктомии эндоскопически петлей электрорезектоскопа отсекают мочеиспускательный канал, отступя на 0,5-0,7 см дистальнее шейки от мочевого пузыря.

Способ осуществляется следующим образом.

В положении с разведенными ногами в пузырь заводится цисторезектоскоп. Проводится осмотр мочевого пузыря. Далее петлей электрорезектоскопа под визуальным контролем мочевой пузырь отсекается от уретры на 0,5-0,7 см дистальнее шейки мочевого пузыря. Отсечение уретры происходит под прямым видимым контролем. Так же визуально осуществляется контроль интактности от опухолевого поражения области шейки мочевого пузыря и всей протяженности мочеиспускательного канала. Далее в мочевой пузырь устанавливется мочевой катетер Фолея. Больная укладывается в горизонтальное положение. Выполняется цистэктомия. После выполнения ортотопической реконструкции кишечным сегментом брюшную полость дренируют двумя силиконовыми трубками и ушивают послойно рану передней брюшной стенки. Мочеточниковые интубаторы, выведенные один по уретре, второй через переднюю брюшную стенку, удаляют на 10-12-е сутки после операции, уретральный катетер – на 12-14-е. После чего восстанавливается самостоятельное контролируемое мочеиспускание через уретру.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:

– отсечение мочеиспускательного канала до цистэктомии;

– отсечение эндоскопически электрорезектоскопом;

– отсечение мочеиспускательного канала осуществляют, отступя на 0,5-0,7 см дистальнее шейки от мочевого пузыря;

При отсечении мочеиспускательного канала до цистэктомии отпадает необходимость осуществлять какую-либо диссекцию вокруг уретры, что снижает риск послеоперационной инконтиненции, обеспечивает интраоперационнную мобильность области шейки мочевого пузыря, что уменьшает объем диссекции латеральных стенок влагалища, шейки мочевого пузыря и, как результат, сохраняются большинство волокон, идущих к мочеиспускательному каналу и, соответственно, сфинктерный механизм. Отделение препарата (мочевого пузыря с проксимальной частью уретры) интраоперационно значительно упрощает технику операции, так как выполняется только краниальная тракция мочевого пузыря из малого таза, что, в свою очередь, сокращает время оперативного вмешательства.

Отсечение мочеиспускательного канала с помощью электрорезектоскопа ведет к местному гемостазу и термической коагуляции возможных микрометастазов, что приводит к снижению риска развития местного рецидива.

Величина выбранного отступа в 0,5-0,7 см дистальнее шейки от мочевого пузыря объясняется следующим образом:

При отступе более чем на 0,7 см можно повредить наружный сфинктр, обеспечивающий механизм континенции; при отступе менее чем 0,5 см зона электрорезекции может пройти через интрамуральный отдел мочеиспускательного канала, т.е. в толще стенки мочевого пузыря.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет сохранить сфинктерный механизм, а также исключить местное распространение опухолевых клеток из мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, что предотвращает рецидив, улучшает послеоперационную континенцию и сокращает время оперативного вмешательства.

Сущность способа поясняется примером.

Пример

Больная К., 42 лет, № и/б 30565-СО, госпитализирована в плановом порядке 28.10.2004 г. в урологическое отделение городской многопрофильной больницы (ГМПБ №2 (С-Пб) с жалобами на периодическую примесь крови в моче со сгустками и затрудненное и учащенное мочеиспускание в течение 3-х месяцев.

При поступлении состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Гемодинамические показатели в пределах нормы, артериальное давление 125/70 мм рт.ст. При пальпации – внутренние органы без особенностей. Мочеиспускание затруднено, моча с примесью крови. В клинике больной выполнено:

Электрокардиограмма: синусовый ритм, ЧСС 82 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Местное нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Флюорография – без патологических изменений.

Компьютерная томография мочевого пузыря: мочевой пузырь достаточного объема, на задней и левой боковой стенке визуализируется объемное патологическое образование, стенки мочевого пузыря в области основания утолщены. Лимфатические узлы малого таза не изменены.

Ультразвуковое исследование: органы брюшной полости без патологии, метастазов нет. Почки без изменений. Мочевой пузырь содержит 200 мл мочи, в проекции задней стенки и левой боковой стенки визуализируется гиперэхогенное тканевое образования 35×30 мм.

Цистоскопия: на задней и левой стенках, отступя 2-2,5 см от шейки мочевого пузыря, визуализируется опухолевое образование на широком основании диаметром около 3,0 см, вдающиеся в просвет мочевого пузыря.

Анализ крови: Лейк. – 7,0×10/9, эритр.- 4,0×10/12, гемоглобин – 130 г/л, тромбоциты – 250 тыс., лимфоциты – 33, моноциты – 8, нейтрофилы – 59, палочкоядерные – 2, эозинофилы – 2, базофилы – 1, АЛТ – 30 ммоль/л, ACT – 27 ммоль/л, общий белок – 72 г/л, мочевина – 4,9 ммоль/л, креатинин – 100 ммоль/л, билирубин общ. – 8,2 мкмоль/л, глюкоза – 4,9 ммоль/л, протромбин – 102%.

Анализ мочи: желтая, слабо мутная, удельный вес 1017, реакция кислая, белок 0,010 г/л, лейкоциты 8-10 в п/зр., эритроциты 30-40 в п/зр., эпителий плоский 0-1-2 в п/зр., слизь ++. Посевы мочи роста не дали.

ТУР (трансуретральная резекция) биопсия мочевого пузыря выполнена 13.10.2004 г. – умереннодифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря с признаками инвазии в мышечный слой.

Учитывая наличие у больной мышечно-инвазивного рака, отсутствие тяжелых соматических заболеваний, было решено выполнить цистэктомию с формированием ортотопического мочевого резервуара сегментом подвздошной кишки по методу Studer.

02.11.2004 г. больная взята на операцию. Под эндотрахеальным наркозом и спинномозговой анестезией цисторезектоскоп заведен в мочевой пузырь. Эндоскопически под визуальным контролем на 0,5 см дистальнее шейки мочевого пузыря петлей резектоскопа по окружности уретра отсечена от мочевого пузыря. Больная переведена в горизонтальное положение. Выполнена лапаротомия. Мочеточники выделены в нижней трети до юкставезикального отдела, отсечены от мочевого пузыря и интубированы. Мочевой пузырь с поэтапным гемостазом экстраперитонизирован, выделен с паравезикальной клетчаткой. Отступя 25 см от илеоцекального угла взят сегмент подвздошной кишки. Подвздошный резервуар создан из изолированного подвздошного сегмента длиной 55 см. Целостность краев брыжейки подвздошной кишки, через которую проходит и брыжейка резервуара, восстановлена узловыми викриловыми швами (3-0). Непрерывность кишечной трубки восстановлена серозно-мышечными однорядными узловыми швами (3-0 викрил). Оба конца кишечного сегмента, из которого сформирован резервуар, закрыли непрерывным серозно-мышечным швом. Дистальный конец подвздошного сегмента вскрыт вдоль антибрыжеечного края. Затем левый мочеточник перенесен на правую сторону спереди аорты и полой вены, над нижней брыжеечной артерией. Концы мочеточников наискось срезаны на протяжении 1,5 см. Затем выполнили два продольных разреза 1,5 см парасрединно от антибрыжеечного края в наиболее проксимальном конце недетубуляризированной части 14 см афферентного тубулярного сегмента. Разрез для правого мочеточника расположили приблизительно на 1 см дистальнее разреза для левого мочеточника. Мочеточники имплантировали непрерывными швами, используя технику Nesbit, методом «конец-в-бок». Непрерывный шов начили на краниальном/проксимальном конце анастомоза. В проксимальном конце малое количество ткани включали в шов по обе стороны с целью предотвращения сужения просвета мочеточника. По направлению к дистальному концу количество ткани, захватываемое в шов постепенно увеличили, с целью компенсации возможного натяжения мочеточника. Особое внимание уделяем при начале выполнения анастомоза. При этом стенка мочеточника должна лежать между слизистой и серомускулярным слоем стенки афферентного тубулярного сегмента. Это предотвращает образование свища вследствие пролапса слизистой. В мочеточники установили интубаторы. С целью предотвращения их выпадения фиксировали к стенке резервуара кетгутовыми швами. Это позволило закрыть образовавшийся канал в стенке резервуара после удаления мочеточниковых интубаторов на 12-й день после операции.

Для создания резервуара два медиальных края открытой дистальной части подвздошного сегмента сложили в виде U-формы и сшили однорядным серо-мускулярным непрерывным швом (2-0 викрил). Затем нижнюю часть образовавшейся U-образной конструкции сложили к верхней части, в результате чего образовался сферической формы резервуар, состоящий из четырех сложенных подвздошных сегментов. После закрытия нижней половины передней стенки и части верхней половины палец хирурга был заведен внутрь резервуара с целью определить наиболее каудальную часть резервуара, где сделано отверстие 10 мм в диаметре снаружи от линии швов. После установки катетера Фолея выполнен анастомоз с уретрой с помощью 6 серо-мускулярных швов (3-0 викрил). До полного закрытия резервуара один мочеточниковый интубатор провели через стенку наиболее дистальной части афферентного тубулярного сегмента, другой вывели с мочевым катетером по уретре. В полость малого таза с двух сторон установлены дренажи.

Рана послойно ушита. В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, инфузионная и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений, мочеточниковые интубаторы удалены на 12-е сутки, уретральный катетер – на 14-е. Восстановилось самостоятельное мочеиспускание, подтекания мочи больная не отмечала, ночью вставала через 2 часа. После операции выполнена внутривенная урография: функция почек удовлетворительная, полостные системы почек и мочеточники не расширены. По результатам нисходящей цистографии – резервуар объемом 300 мл. При микционной цистографии данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс не получено. Анализ крови: лейкоциты – 7,2*10/9, эритроциты – 4,3*10/12, гемоглобин 125 г/л, тромбоциты 300 тыс., лимфоциты 30, моноциты 06, нейтрофилы 61, п/я 4, с/ядерные 42, эозинофилы 3, базофилы 0, АЛТ 21 ммоль/л, ACT 30 ммоль/л, общий белок 70 г/л, креатинин 97 мкмоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л.

Анализ мочи: светло-желтая, мутная, уд. вес 1015, реакция нейтральная, белок 0,018, лейкоциты 15-20 в п/зр., эпителий плоский 0-2 в п/зр., слизь ++.

16.11.2004 г. больная в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение онкоуролога по месту жительства. Рекомендованы динамическое наблюдение, прием уросептиков. Контрольное обследование через 4 месяца.

При контрольном обследовании через 4 месяца после операции состояние больной удовлетворительное. Недержания мочи не отмечает. Функция почек удовлетворительная, чашечно-лоханочные системы не расширены. Мочевой пузырь на цистограмме округлой формы, пузырно-мочеточникового рефлюкса нет. Объем резервуара 500 мл. При урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания – 18 мл/с, средняя – 12,7. При цистометрии интрапузырное давление при первом позыве к мочеиспусканию – 19 см вод. ст., а максимальное – 40 см вод.ст. Дневного и ночного энуреза больная не отмечает. Частота мочеиспускания в дневное время не превышает 7 раз, ночью встает мочиться не более 1 раза.

Заключение: состояние больной удовлетворительное, уродинамические показатели в норме. Реабилитация больной завершена.

К настоящему времени проведено 7 цистэктомий у женщин по поводу РМП заявляемым способом в отделении урологии городской многопрофильной больницы №2 г.Санкт-Петербурга. Время операции составило 60±8,1 мин. Рецидив опухоли не наблюдался ни у одной больной в течение 2-3 лет после операции. У всех прооперированных женщин имеется ночное и дневное удержание мочи.

Простая цистэктомия (способ-прототип) выполнена авторами заявляемого способа у 27 женщин. Возраст пациенток был от 22 до 78 лет. Средний возраст – 55,3±10,7 года. Время операции составило 82±7,5 мин. Рецидив опухоли в различные сроки после операции в течение 1,5-3 лет развился у 15 пациенток, что составило 55,6% от общего числа прооперированых больных. У 23 пациенток (85,2%) имелось дневное удержание мочи, но ночное удержание наблюдалось только у 13 человек (48,1%).

Таким образом, заявляемый способ в отличие от прототипа предотвращает рецидив, улучшает послеоперационную континенцию и сокращает время оперативного вмешательства.

Заявляемый способ обеспечивает:

– местный гемостаз и термическую коагуляцию возможных микрометастазов, что предотвращает риск развития местного рецидива;

– сохранение большинства волокон, идущих к мочеиспускательному каналу и, соответственно, сфинктерный механизм, что положительно влияет на психо-эмоциональное состояние пациенток и сохраняет их социальный статус;

– значительное упрощение техники операции, так как выполняется только краниальная тракция мочевого пузыря из малого таза, что, в свою очередь, сокращает время оперативного вмешательства;

Формула изобретения

Способ хирургического лечения рака мочевого пузыря у женщин, включающий удаление мочевого пузыря с паравезикальной клетчаткой, отличающийся тем, что до цистэктомии эндоскопически петлей электрорезектоскопа отсекают мочеиспускательный канал, отступя на 0,5-0,7 см дистальнее шейки от мочевого пузыря.