Патент на изобретение №2332228

(54) УНИТАРНАЯ КОМБИНАЦИЯ FSH И hCG

(57) Реферат:

Изобретение относится к фармакологии, в частности к фармацевтическим композициям, обеспечивающим фолликулогенез и созревание фолликулов без гиперстимуляции яичников, содержащим FSH и hCG, отличающихся разным количеством FSH и hCG. Изобретение обеспечивает гибкую оптимизацию стимуляции овуляции, пошаговое регулирование количества FSH и hCG в зависимости от стадии фолликулогенеза, обеспечивая тем самым более успешную и безопасную овуляцию без гиперстимуляции яичников, достижение более высокого процента успеха, а также уменьшение риска осложнений, к тому же композиции по данному изобретению являются менее дорогостоящими, чем в общепринятой практике. 4 н. и 17 з.п. ф-лы, 3 табл., 2 ил.

(56) (продолжение):

CLASS=”b560m”Luteinizing Hormone (LH) to Support Recombinant Human Follicle-Stimulating Hormone (FSH)- Induced Follicular Development in LH- and FSH-Deficient Anovulatory Women: A Dose-Finding Study”, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1998 May; 83(5): 1507-14.

ОБЛАСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Настоящее изобретение относится к новым композициям гонадотропинов. Более конкретно, настоящее изобретение относится к фармацевтическим композициям, полезным для стимуляции яичников, в которых присутствуют как фолликулостимулирующий гормон (FSH), так и человеческий хорионический гонадотропин (hCG).

ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ

Для стимуляции роста и созревания фолликулов яичников процедуры вспомогательных репродуктивных технологий (ART) обычно требуют лечения экзогенными гонадотропинами. При использовании гонадотропинов для лечения ановуляторных особей женского пола цель состоит в том, чтобы повторить естественный менструальный цикл, когда единственный доминантный фолликул созревает до индуцирования овуляции. В отличие от этого для женщин, подвергающихся оплодотворению in vitro (IVF), используют контролируемую стимуляцию яичников (COS), чтобы стимулировать рост и созревание нескольких фолликулов яичников с получением множества ооцитов, которые затем извлекают для использования в процедуре IVF.

Несмотря на последние достижения в ART стимуляция яичников посредством экзогенных гонадотропинов не всегда проходит успешно, отчасти из-за варьирующих индивидуальных ответных реакций на лечение гонадотропинами. Эта вариабельность осложняет терапию больного и может приводить к многоплодным родам и потенциально опасным для жизни осложнениям.

Гонадотропины секретируются гипофизом под контролем гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH). Фолликулостимулирующий гормон (FSH) и лютеинизирующий гормон (LH) являются гипофизарными гормонами, необходимыми для созревания фолликулов (фолликулогенеза) и лютеинизации. FSH необходим для рекрутмента фолликулов (то есть для раннего роста фолликулов яичников) в начале спонтанного менструального цикла, и он также поддерживает среднюю и позднюю стадию фолликулогенеза.

FSH терапевтически вводят для индуцирования фолликулогенеза у ановуляторных женщин и женщин, подвергаемых COS. При традиционных способах стимуляции овуляции FSH вводят на всем протяжении лечения до момента, когда извлекают ооциты. Такая продолжительная стимуляция с помощью FSH может вызывать множественные оплодотворения и потенциально фатальное состояние, синдром гиперстимуляции яичников (OHSS). Уменьшение дозировки FSH может снизить риск OHSS, однако низкие дозировки FSH дают недостаточное количество фолликулов и, следовательно, понижают шансы на успех при вспомогательной репродукции.

LH функционирует на протяжении всех стадий естественного менструального цикла. LH побуждает тека-клетки фолликула продуцировать андрогенный субстрат, который ароматазная система превращает в эстроген в гранулезных клетках. Во время поздних стадий созревания фолликулов приблизительно за 5-7 дней до овуляции большие фолликулы яичников начинают экспрессировать рецепторы LH в гранулезных клетках, что делает эти фолликулы чувствительными к LH в течение продолжающегося созревания и развития (Hillier et al., Mol. Cell Endocrinol. 100:51 (1994), Campbell et al., J.Reprod. Fertil. 117:244 (1999)). Затем выброс LH в середине цикла инициирует конечную стадию созревания фолликулов и овуляцию при естественном менструальном цикле. Овуляция происходит в пределах 24-48 часов после выброса LH в середине цикла. Наконец, во второй части менструального цикла, в лютеиновой фазе, стимулированное LH продуцирование эстрогена и прогестерона в желтом теле яичника подготавливает матку к имплантации и беременности.

В протоколах стимуляции яичников hCG может служить источником LH-активности, поскольку hCG и LH действуют через один и тот же рецептор (Filicori et al., Human Reprod. 17: 2009 (2002a); Martin et al., Fertii. Steril. 76: O-49 (2002)). По сравнению с LH hCG имеет более длительный период полувыведения и, следовательно, является более сильным, чем LH, хотя в литературе принято рассматривать hCG и LH как равноценные. Действительно, в научной литературе обычно не упоминается определение источника LH-активности в препаратах гонадотропинов естественного происхождения. Однако согласно Filicori et al., Human Reprod. Update 8: 543, 552 (2002b), экстраполированное “вероятное содержание hCG в [конкретных] hMG-препаратах” составляет “приблизительно 5 ME на ампулу”, так что “из 75 ME эффективности LH, содержащихся в этом hMG-препарате, hCG обеспечивает приблизительно 30 ME”.

В литературе раскрыто использование LH-активности или низких доз hCG в комбинации с FSH на всем протяжении стимуляции овуляции, однако указания на относительно эффективные количества и синхронизацию дополнения LH-активности отсутствуют.Например, в аннотации Martin et al., Fertil. Steril. 76: 0-49 (2002) описано введение 2,5 мкг рекомбинантного hCG (с поддержанием уровней hCG в сыворотке крови от 1 до 3 мМЕ/мл) во время стимуляции овуляции. Gordon et al. описывают введение 75 ME FSH с 0, 1, 25 и 75 ME LH-активности (Human Reprod. 12 (Suppl. 1): 52 (1997a); там же: 53 (1997b)).

В опубликованных исследованиях раскрыто введение LH-активности на всем протяжении стимуляции при соотношениях FSH и LH 150:0, 150:37,5, 150:75 и 150:150 (Filicori et al. (2002a)). Кроме того, в литературе документально подтверждено дополнение FSH-стимуляции 50 ME hCG/сутки (Filicori et al., J. Clin. Endocrinol. & Metabol. 84: 2659 (1999)) и приведены протоколы, в которых 150 ME FSH вводят в течение 7 суток, после чего следует лечение с использованием FSH и hCG в соотношениях 150:0, 50:50, 25:100 и 0:200 (там же, 87: 1156 (2002 с)).

В литературе приведены сведения о других композициях, которые содержат как FSH, так и LH-активность, а также сведения об использовании FSH в комбинации с LH-активностью. Например, ближайший аналог, WO 00/67778, дата публикации 16 ноября 2000 года, относится к использованию LH или эквивалентного количества hCG в комбинации с FSH для индуцирования фолликулогенеза у ановуляторных женщин. Более конкретно, в WO 00/67778 раскрыто введение LH или “его биологически активного аналога” в дозах 100-1500 ME в сутки (с.4, строки 26-29) и при соотношениях FSH.-LH, которые колеблются в пределах от 1:1,5 до 1:20 (там же, строки 16-18).

В патенте США №5929028 раскрыты жидкие препараты, которые содержат один или более естественных или рекомбинантных гонадотропинов, включая FSH, LH и hCG. В патенте США №5929028 обсуждаются естественные композиции человеческого менопаузального гонадотропина (hMG), в которых соотношение FSH и LH активностей составляет приблизительно 1:1, однако кроме соотношения FSH и LH активности 1:1 в коммерческих hMG-препаратах не упоминается никакое другое соотношение.

Кроме того, существуют коммерческие препараты, которые содержат как FSH, так и LH. Доступны препараты человеческого происхождения, содержащие 75 ME FSH вместе с 75 ME LH-активности (Pergonal, Humegon, Menogon, Repronex и Menopur) и 75 ME FSH вместе с 25 или 35 ME LH-активности (Normegon и Pergogreen).

Общеизвестно, однако, что “чрезмерные” уровни LH, хотя и не указанные точно, приводят к атрезии фолликулов, подавлению пролиферации гранулезных клеток и преждевременной лютеинизации (смотри в целом Felicori, Fertil. Steril. 79: 253 (2003)). Хотя недавняя работа предполагает иное, в этой области все еще существует точка зрения, что уровни LH-активности должны находиться в пределах определенного диапазона и что уровни выше или ниже “предельного уровня LH” нарушают нормальное развитие фолликулов (Shoham, Fertil. Steril. 70: 1170 (2002)).

В заключение, существует опубликованное доказательство того, что дополнение FSH LH-активностью во время индукции овуляции сокращает продолжительность лечения и количество гонадотропина, используемого для достижения надлежащего развития фолликулов (Filicori et al. (1999), (2002b)). С другой стороны, сохраняется мнение, что высокие уровни LH-активности негативно влияют на развитие фолликулов.

Это мнение привело к общепризнанной модели стимуляции яичников, которая включает введение FSH на всем протяжении контролируемой стимуляции яичников. Считается, что на ранней и средней стадиях развития фолликулов активность экзогенного LH является ненужной и даже вредной. Соответственно традиционный способ стимуляции яичников предусматривает лечение только одним FSH, обычно в дозе 75 МЕ/сутки. В этом традиционном протоколе для индуцирования овуляции LH-активность вводят только после того, как фолликул достигнет определенной стадии развития. Только с недавнего времени LH-активность стали вводить на всем протяжении лечения, и оптимальное количество LH-активности и синхронизация, эффективные в данном контексте, остаются спорными.

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ СУЩНОСТИ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Общепринятые протоколы стимуляции овуляции не согласуются со схемами селективного лечения, которые оптимизируют развитие фолликулов яичников. Более того, доступные гонадотропные препараты трудно адаптировать к разным терапевтическим целям. Поэтому существует потребность в композициях, в которых FSH и hCG объединены в варьирующих соотношениях, чтобы дать возможность практикующему врачу адаптировать режим лечения гонадотропинами к нуждам индивидуального пациента. Также существует необходимость в методологии использования таких композиций для стимуляции фолликулогенеза у ановуляторных женщин и в контексте процедур ART.

В этих целях согласно настоящему изобретению среди прочего предложены фармацевтические композиции, которые содержат различные количества FSH и hCG, а также имеют различные соотношения FSH и hCG в одном препарате. Эти композиции дают возможность практикующему врачу гибко оптимизировать стимуляцию овуляции, что невозможно с имеющимися препаратами.

Настоящее изобретение также предусматривает подход к индуцированию овуляции путем использования композиций с варьирующими соотношениями FSH:hCG. Методология согласно настоящему изобретению дает возможность пошагового регулирования соотношения FSH и hCG в зависимости от стадии фолликулогенеза или от изменения ответной реакции пациента и в результате обеспечивает безопасную и более успешную стимуляцию овуляции.

Одно воплощение изобретения представляет собой фармацевтическую композицию, которая состоит по существу из FSH и hCG в фармацевтически приемлемом носителе. Согласно изобретению соотношение FSH и hCG в такой композиции таково, что введение указанной композиции приводит к фолликулогенезу и созреванию фолликулов без гиперстимуляции яичников. В этом отношении использование фразы “состоит по существу из” означает, что несмотря на возможное присутствие других компонентов в состав композиции не входит ни один компонент, который ингибирует или иным образом преуменьшает полезные свойства данной композиции в отношении фолликулогенеза и созревания фолликулов.

Другое воплощение изобретения представляет собой комплект, включающий первый флакон и второй флакон, где каждый из указанных флаконов содержит фармацевтическую композицию, состоящую по существу из FSH и hCG в фармацевтически пригодном носителе, причем соотношение FSH и hCG таково, что введение указанной композиции приводит к фолликулогенезу и созреванию фолликулов без гиперстимуляции яичников. Соотношение FSH и hCG в первом флаконе и втором флаконе разное.

Еще одно воплощение изобретения представляет собой способ индуцирования овуляции, включающий введение по меньшей мере одной фармацевтической композиции, характеризующейся соотношением FSH и человеческого hCG, которое выбрано из группы, состоящей из 50 ME FSH:1 ME hCG, 50 ME FSH:5 ME hCG, 50 ME FSH:10 ME hCG, 50 ME FSH:25 ME hCG, 50 ME FSH:75 ME hCG, 50 ME FSH:100 ME hCG, 50 ME FSH:200 ME hCG, 50 ME FSH:300 ME hCG, 50 ME FSH:400 ME hCG, 75 ME FSH:1 ME hCG, 75 ME FSH:5 ME hCG, 75 ME FSH:10 ME hCG, 75 ME FSH:25 ME hCG, 75 ME FSH:50 ME hCG, 75 ME FSH:75 ME hCG, 75 ME FSH:100 ME hCG, 75 ME FSH:200 ME hCG, 75 ME FSH:300 ME hCG, 75 ME FSH:400 ME hCG, 100 ME FSH:1 ME hCG, 100 ME FSH:5 ME hCG, 100 ME FSH:10 ME hCG, 100 ME FSH:25 ME hCG, 100 ME FSH:50 ME hCG, 100 ME FSH:75 ME hCG, 100 ME FSH:100 ME hCG, 100 ME FSH:200 ME hCG, 100 ME FSH:300 ME hCG, 100 ME FSH:400 ME hCG, 150 ME FSH:1 ME hCG, 150 ME FSH:5 ME hCG, 150 ME FSH:10 ME hCG, 150 ME FSH:25 ME hCG, 150 ME FSH:75 ME hCG, 150 ME FSH:100 ME hCG, 150 ME FSH:200 ME hCG, 150 ME FSH:300 ME hCG, 150 ME FSH:400 ME hCG, 200 ME FSH:1 ME hCG, 200 ME FSH:5 ME hCG, 200 ME FSH:10 ME hCG, 200 ME FSH:25 ME hCG, 200 ME FSH:50 ME hCG, 200 ME FSH:75 ME hCG, 200 ME FSH:100 ME hCG, 200 ME FSH:200 ME hCG, 200 ME FSH:300 ME hCG и 200 ME FSH:400 ME hCG, мониторинг уровней гормонов в сыворотке крови, размера фолликулов и количества фолликулов и затем индуцирование овуляции путем введения болюса hCG.

Другие признаки, задачи и преимущества настоящего изобретения вытекают из приведенного ниже подробного описания. Однако следует иметь в виду, что в подробном описании представлены предпочтительные воплощения изобретения, которые приведены только для иллюстрации, а не для ограничения. Различные изменения и модификации в пределах сущности и объема настоящего изобретения будут очевидны специалистам в данной области из подробного описания.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ГРАФИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ

На Фиг.1 показаны значения полезных соотношений FSH и hCG, где количество FSH выражено в международных единицах (ME), а количество hCG выражено в ME (Фиг.1А) и в микрограммах (Фиг.1Б).

ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫХ ВОПЛОЩЕНИЙ

Согласно настоящему изобретению предложены композиции и способы для новой терапевтической модели, характеризующейся введением hCG в комбинации с FSH на протяжении всех стадий лечения и регулированием соотношения FSH и hCG для оптимизации стимуляции овуляции. Эта модель в значительной степени отличается от общепринятого подхода, когда вводят только FSH, обычно 75-300 МЕ/сутки, и в середине цикла для индуцирования овуляции вводят болюс LH-активности.

Согласно настоящему изобретению предложены фармацевтические композиции с широким диапазоном соотношений FSH и hCG. Композиции и способы по данному изобретению дают возможность лечащему врачу без труда адаптировать лечение к состоянию данного пациента, позволяя точно скорректировать соотношение FSH и hCG в зависимости от разных стадий фолликулогенеза и меняющейся ответной реакции пациента на гонадотропины. Кроме того, наличие ряда доступных фармацевтических композиций, включая композиции с высокими уровнями hCG, позволяет лечащему врачу легко удовлетворять терапевтические требования различных процедур ART. Такая гибкость невозможна с имеющимися в настоящее время гонадотропными препаратами.

Так как композиции по изобретению имеют широкий диапазон соотношений FSH и hCG, настоящее изобретение без сомнения можно использовать для стимуляции фолликулогенеза и овуляции в любой процедуре индуцирования овуляции и ART, включая наряду с прочим лечение ановуляторного бесплодия, оплодотворение in vitro (IVF), внутрицитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ICSI), перенос гаметы в фаллопиеву трубу (GIFT), перенос зиготы в фаллопиеву трубу (ZIFT), перенос криоконсервированного эмбриона, внутриматочную инсеминацию (IUI), перенос ооцитов донора, перенос криоконсервированного эмбриона из ооцитов донора и циклы ART для переноса в матку хозяина. Композиции и способы по изобретению также можно использовать для лечения ановуляторных пациентов и пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом и синдромом поликистоза яичника.

В композициях по изобретению в качестве источника LH-активности используют hCG. hCG связывается с рецепторами LH и через них оказывает свое биологическое воздействие. Отдельных рецепторов к hCG не существует. Использование hCG в соответствии с изобретением имеет значительные преимущества по сравнению с использованием LH. Например, hCG человеческого происхождения является менее дорогостоящим, чем FSH человеческого происхождения или рекомбинантный FSH. Поэтому исходя из перспективы затрат выгодно минимизировать количество FSH, используемого в процессе выполнения протокола стимуляции. Более того, использование hCG в фармацевтической композиции по изобретению более физиологично и эффективно поддерживает конечные стадии созревания крупных и зрелых фолликулов яичников во время COS, увеличивает уровни эстрогена в яичниках и крови, улучшает качество ооцитов и эмбрионов, понижает количество и продолжительность введения FSH и снижает риск осложнений, связанных с FSH, таких как множественные оплодотворения и OHSS.

Наконец, композиции и способы по данному изобретению дают возможность лечения по схемам, при которых достигается более высокий процент успеха, которые уменьшают риск осложнений, которые легко выполнимы и которые являются менее дорогостоящими, чем в общепринятой практике.

Если не указано иное, все технические и научные термины соответствуют их общепринятому в технике употреблению. Как правило, терминология, использованная в данном описании, и описанные лабораторные процедуры хорошо известны и общеприняты в данной области. В отношении рекомбинантных нуклеиновых кислот, микробиологической культуры, культуры клеток, культуры ткани, трансформации, аналитической химии, химии органического синтеза, химического синтеза, химического анализа и фармацевтической композиции и доставки использованы стандартные методики. Ферментативные реакции и стадии очистки и/или выделения выполняли, как правило, в соответствии с инструкциями производителя. При отсутствии указания иного методики и процедуры, о которых идет речь, выполняли в соответствии с общепринятой методологией, раскрытой, например, в Sambrook et al., MOLECULAR CLONING A LABORATORY MANUAL, 2d ed. (Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1989) и CURRENT PROTOCOLS IN MOLECULAR BIOLOGY (John Wiley & Sons, 1989).

Унитарные комбинации FSH и hCG

Настоящее изобретение предусматривает новые фармацевтические композиции, полезные для индуцирования стимуляции яичников у млекопитающего. Термин “млекопитающее” относится к человеку, примату – не человеку, овце, свинье, корове, лошади, ослу, мыши, крысе, кролику, морской свинке, собаке, кошке или находящемуся в неволе дикому животному. Предпочтительно млекопитающим является человек.

Фармацевтические композиции содержат от 50 до 200 ME FSH вместе с от 1 до 400 ME hCG человеческого происхождения (смотри Фиг.1А). Предпочтительно композиции содержат FSH и hCG в следующих соотношениях: 50 ME FSH:1 ME hCG, 50 ME FSH:5 ME hCG, 50 ME FSH:10 ME hCG, 50 ME FSH:25 ME hCG, 50 ME FSH:75 ME hCG, 50 ME FSH:100 ME hCG, 50 ME FSH:200 ME hCG, 50 ME FSH:300 ME hCG, 50 ME FSH:400 ME hCG, 75 ME FSH:1 ME hCG, 75 ME FSH:5 ME hCG, 75 ME FSH:10 ME hCG, 75 ME FSH:25 ME hCG, 75 ME FSH.-50 ME hCG, 75 ME FSH:75 ME hCG, 75 ME FSH:100 ME hCG, 75 ME FSH:200 ME hCG, 75 ME FSH:300 ME hCG, 75 ME FSH:400 ME hCG, 100 ME FSH:1 ME hCG, 100 ME FSH:5 ME hCG, 100 ME FSH:10 ME hCG, 100 ME FSH:25 ME hCG, 100 ME FSH:50 ME hCG, 100 ME FSH:75 ME hCG, 100 ME FSH:100 ME hCG, 100 ME FSH:200 ME hCG, 100 ME FSH:300 ME hCG, 100 ME FSH:400 ME hCG, 150 ME FSH:1 ME hCG, 150 ME FSH:5 ME hCG, 150 ME FSH:10 ME hCG, 150 ME FSH:25 ME hCG, 150 ME FSH:75 ME hCG, 150 ME FSH:100 ME hCG, 150 ME FSH:200 ME hCG, 150 ME FSH:300 ME hCG, 150 ME FSH:400 ME hCG, 200 ME FSH:1 ME hCG, 200 ME FSH:5 ME hCG, 200 ME FSH:10 ME hCG, 200 ME FSH:25 ME hCG, 200.ME FSH:50 ME hCG, 200 ME FSH:75 ME hCG, 200 ME FSH:100 ME hCG, 200 ME FSH:200 ME hCG, 200 ME FSH:300 ME hCG и 200 ME FSH:400 ME hCG.

Более предпочтительно, композиции содержат FSH и hCG в следующих соотношениях: 50 ME FSH:1 ME hCG, 50 ME FSH:5 ME hCG, 50 ME FSH:10 ME hCG, 50 ME FSH:25 ME hCG, 50 ME FSH:75 ME hCG, 50 ME FSH:100 ME hCG, 50 ME FSH:200 ME hCG, 50 ME FSH:300 ME hCG, 50 ME FSH:400 ME hCG, 75 ME FSH:1 ME hCG, 75 ME FSH:5 ME hCG, 75 ME FSH:10 ME hCG, 75 ME FSH:50 ME hCG, 75 ME FSH:100 ME hCG, 75 ME FSH:200 ME hCG, 75 ME FSH:300 ME hCG, 75 ME FSH:400 ME hCG, 100 ME FSH:1 ME hCG, 100 ME FSH:5 ME hCG, 100 ME FSH:10 ME hCG, 100 ME FSH:25 ME hCG, 100 ME FSH:50 ME hCG, 100 ME FSH:75 ME hCG, 100 ME FSH:100 ME hCG, 100 ME FSH:200 ME hCG, 100 ME FSH:300 ME hCG, 100 ME FSH:400 ME hCG, 150 ME FSH:1 ME hCG, 150 ME FSH:5 ME hCG, 150 ME FSH:10 ME hCG, 150 ME FSH:25 ME hCG, 150 ME FSH:75 ME hCG, 150 ME FSH:100 ME hCG, 150 ME FSH:200 ME hCG, 150 ME FSH:300 ME hCG, 150 ME FSH:400 ME hCG, 200 ME FSH:1 ME hCG, 200 ME FSH:5 ME hCG, 200 ME FSH:10 ME hCG, 200 ME FSH:25 ME hCG, 200 ME FSH:50 ME hCG, 200 ME FSH:75 ME hCG, 200 ME FSH:100 ME hCG, 200 ME FSH:200 ME hCG, 200 ME FSH:300 ME hCG и 200 ME FSH:400 ME hCG.

В более предпочтительном воплощении композиция содержит 50 ME FSH:100 ME hCG, 50 ME FSH:200 ME hCG или 50 ME FSH:400 ME hCG. Эти соотношения полезны в терапевтических протоколах, требующих многократных введений, поскольку, несомненно, можно вводить более чем одну ампулу.

В другом, более предпочтительном воплощении композиция содержит 100 ME FSH:100 ME hCG, 100 ME FSH:200 ME hCG или 100 ME FSH:400 ME hCG. Эти соотношения дают возможность лечащему врачу выбрать композиции с более высокой дозой FSH. Эти композиции могут быть особенно полезны в начале лечения, когда могут быть желательными более высокие дозы FSH.

В еще одном более предпочтительном воплощении композиция содержит 100 ME FSH:5 ME hCG, 100 ME FSH:10 ME hCG или 100 ME FSH:25 ME hCG. Такие композиции предоставляют более низкие дозы hCG, которые могут быть предпочтительными в начале лечения.

Очищенный FSH может быть получен любыми способами, известными в данной области. Используемый здесь термин “FSH” включает человеческий FSH и рекомбинантный FSH, аналоги FSH, а также дегликозилированные, негликозилированные и модифицированные гликозилированные формы.

Человеческий FSH может быть очищен любыми способами, известными в данной области, из естественных источников, таких как моча, гипофиз и плацента. Методики выделения человеческого FSH описаны, например, в Fevold et al. Endocrinology 26: 999 (1940), Fraenkel-Conrat et al., Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 45:627 (1940), McShan and Meyer, J. Biol. Chem. 135: 473 (1940), Greep et al., там же 133: 289 (1940), Li et al., Science 109: 445 (1949), и Roos and Gemzell, CIBRA FOUNDATION STUDY GROUP, No.22 (Little, Brown and Co., Boston, MA, 1965).

Очищенный человеческий FSH коммерчески доступен и продается под наименованиями Fostimon^® (AMSA/IBSA), Metrodin HP^® (Serono) и Bravelle (Ferring). Рекомбинантный FSH может быть получен любым из нескольких известных способов. Например, в Keene et al., J. Biol. Chem. 26: 4769 (1989) и WO 86/04589 описана экспрессия и очистка биологически активного человеческого FSH в клетках грызунов.

Рекомбинантный FSH также коммерчески доступен под наименованиями Follistim^® (Organon), Puregon^® (Organon) и Gonal-F^® (Serono).

Предпочтительным может быть использование изоформ FSH, которые отличаются степенью, до которой они посттрансляционно модифицированы. В результате различных модификаций эти изоформы отличаются суммарным зарядом, степенью включения сиаловой кислоты (концевого сахара) или сульфата, аффинностью связывания с рецептором и периодом полувыведения из плазмы. Chappel et al., Endocrine Reviews 4: 179 (1983); Snyder et at., Mol. Cell. Endociin. 54: 115 (1987). Эти формы можно отделить друг от друга на основе их суммарного заряда, и все изоформы проявляют биологическую активность. Изоформы, которые имеют более высокий результирующий отрицательный заряд, в большей степени сиалилированы, демонстрируют более длительный метаболический клиренс и более высокую биологическую активность вследствие их длительного времени жизни в плазме.

hCG могут быть получены любыми способами, известными в данной области. Используемый здесь термин “hCG” включает hCG человеческого происхождения и рекомбинантный hCG. hCG человеческого происхождения может быть очищен из любого подходящего источника (например, из мочи или плаценты) любым способом, известным в данной области, как описано в Zondek and Aschheim, Klin. Wochenschr. 7: 931 (1928), Katzman et al., там же 148: 501 (1943) и Claesson et al., Acta Endocrinol. 1: 1 (1948) и др. Очищенный человеческий hCG коммерчески доступен и продается под наименованиями Profaci HP^® (Serono), Gonasi^® (AMSA/IBSA) и Choragon. Novarelin (Ferring). Способы экспрессии и очистки рекомбинантного hCG известны в данной области и описаны, например, в Gupta and Dighe, J.Mol. Endocrinology 22: 273 (1999).

По сравнению с hCG человеческого происхождения рекомбинантный hCG обладает приблизительно в 25 раз большей активностью по массе (смотри, например, Chang et al., Fertil Steril. 76: 67 (2001); The European Recombinant Human Chorionic Gonadotrophin Study Group, Fertil. Steril. 75: 1111 (2001)). Таким образом, при использовании в композициях рекомбинантного hCG количество hCG может быть отрегулировано так, чтобы обеспечивать желательные интернациональные единицы hCG-активности. Такое регулирование на основе значений из Фиг.1А представлено на Фиг.1Б.

Количество FSH и hCG активности может быть определено с использованием методов анализа, известных в данной области. В фармакопейном биологическом анализе по Van Hell 1 ME hCG эквивалентна 5-7 ME LH (Van Hell et al., Acta Endochn. 47: 409 (1964)). hCG-активность в композиции может быть определена с использованием любых известных методов анализа, включая биологический анализ по Van Hell, радиорецепторные анализы, как описано, например, в Dighe & Moudgal, Arch. Biochem. Biophys. 225: 490 (1983), биологические исследования на интактном животном, анализ истощения аскорбиновой кислоты в яичниках и биологический анализ на клетках Лейдига МА10, описанный в Ascoli, Endocrinology 108: 88 (1981). Аналогично FSH-активность может быть определена в анализах связывания с рецепторами и биологических исследованиях на интактном животном.

Количество FSH и hCG белка в данной композиции может быть определено по массе твердой композиции, анализами белков, такими как анализы Брэдфорда и Лоури, и по методикам иммунологических анализов, таких как ELISA (твердофазный иммуноферментный анализ) и вестерн-блоттинг.

Композиции FSH:hCG могут быть приготовлены смешиванием в водном растворе очищенных FSH- и hCG-продуктов с регулированием по партиям для достижения желаемого соотношения FSH:hCG и последующей стерильной фильтрацией, стерильным наполнением и, если требуется, лиофилизацией. Композиция FSH:hCG также может быть приготовлена с использованием способа, где созданы такие условия очистки, которые в первую очередь дают желаемое соотношение FSH:hCG (то есть без компаундирования как такового).

Фармацевтические композиции по настоящему изобретению могут быть приготовлены в общеизвестных формах композиций для любого пути введения лекарственных средств, например перорального, ректального, парентерального (внутривенного, внутримышечного или подкожного), интрацистернального, интравагинального, интраперитонеального, местного (порошки, мази или капли) или в виде буккального или назального спрея. Типичная композиция для такой цели содержит фармацевтически приемлемый носитель, например водные растворы, нетоксичные эксципиенты, в том числе соли, консерванты, буферные агенты и тому подобное, как описано в REMINGTONS PHARMACEUTICAL SCIENCE, 15th Ed. (Mack Publishing Co., 1975) на страницах 1405-12 и 1461-87, и в THE NATIONAL FORMULARY XIV, 14th Ed. (American Pharmaceutical Association, 1975) и др.

Примеры подходящих водных и неводных носителей, разбавителей, растворителей или наполнителей включают воду, этанол, полиолы (такие как глицерин, пропиленгликоль, полиэтиленгликоль и тому подобное), карбоксиметилцеллюлозу и их подходящие смеси, растительные масла (такие как оливковое масло) и инъекционные органические эфиры, такие как этилолеат.

Композиции по настоящему изобретению также могут содержать такие добавки, как консерванты, увлажняющие вещества, эмульгаторы и диспергирующие вещества и др. Для предотвращения роста микробов в состав композиции могут быть включены антибактериальные и противогрибковые агенты, например парабен, хлорбутанол, фенолсорбиновая кислота и тому подобное. Кроме того, желательным может быть включение в состав композиции изотонических веществ, таких как сахара, хлорид натрия и тому подобное.

В некоторых случаях для оказания пролонгированного действия желательно замедлять всасывание FSH и hCG при подкожной или внутримышечной инъекции. Этого можно достичь путем использования жидкой суспензии кристаллического или аморфного вещества с низкой растворимостью в воде. Тогда скорость всасывания FSH и hCG зависит от скорости их растворения, которая, в свою очередь, может зависеть от размера кристаллов и кристаллической формы. Альтернативно замедленное всасывание парантерально вводимой формы комбинации FSH и hCG достигается путем растворения или суспендирования комбинации FSH и hCG в масляном наполнителе.

Инъецируемые депо-формы могут быть изготовлены путем формования микроинкапсулированных матриц из комбинации FSH и hCG в биоразлагаемых полимерах, таких как полилактид-полигликолид. Скорость высвобождения комбинации FSH и hCG можно регулировать в зависимости от отношения комбинации FSH и hCG к полимеру и природы конкретного используемого полимера. Примеры других биоразлагаемых полимеров включают поли(ортоэфиры) и поли(ангидриды). Инъецируемые депо-препараты также получают путем включения комбинации FSH и hCG в липосомы или микроэмульсии, которые совместимы с тканями организма.

Инъецируемые препараты могут быть стерилизованы, например, путем фильтрования через удерживающий бактерии фильтр или путем ведения стерилизующих агентов в форме стерильных твердых композиций, которые могут быть растворены или диспергированы в стерильной воде или другой стерильной инъекционной среде непосредственно перед использованием. Инъецируемые препараты могут поставляться в любом подходящем контейнере, например во флаконе, в предварительно заполненном шприце, в инъекционных картриджах и тому подобном.

Инъецируемые препараты могут поставляться в виде продукта, включающего фармацевтические композиции, содержащие либо FSH, либо hCG, подходящие для введения раздельно или вместе. При раздельном введении введение может быть последовательным. Продукт может поставляться в любой подходящей упаковке. Например, продукт может содержать некоторое количество предварительно заполненных шприцов, содержащих либо FSH, либо hCG, либо комбинацию обоих FSH и hCG. Для сохранения стерильности эти шприцы упакованы в блистерную упаковку или другие средства. Продукт, возможно, может содержать инструкции по использованию препаратов FSH и hCG.

рН и точную концентрацию различных компонентов фармацевтической композиции регулируют в соответствии с рутинной в данной области практикой (смотри Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis for Therapeutics, 7th ed).

В предпочтительном воплощении композиции по изобретению поставляются в виде композиций для парентерального введения. Общие способы приготовления парентеральных препаратов известны в данной области и описаны в REMINGTON: THE SCIENCE AND PRACTICE OF PHARMACY, выше, на страницах 780-820. Парентеральные композиции могут поставляться в виде жидкого препарата или в виде твердого вещества, которое смешивают со стерильной инъекционной средой непосредственно перед введением. В особенно предпочтительном воплощении для удобства введения и единообразия дозировки парентеральные композиции поставляются в стандартной лекарственной форме.

Термин “стандартная лекарственная форма” в данном описании относится к физически дискретным единицам, которые в качестве унитарных дозировок подходят для Млекопитающего субъекта, которого лечат, причем каждая единица содержит предварительно определенное количество активного вещества, рассчитанное так, чтобы вызывать требуемый терапевтический эффект, вместе с желательным фармацевтическим носителем. Спецификация для стандартных лекарственных форм по изобретению диктуется уникальными свойствами активного вещества и конкретным терапевтическим эффектом, который должен быть достигнут, и ограничениями, имеющимися в области компаундирования активных веществ для использования у млекопитающих субъектов, и прямо зависит от них.

Стандартная лекарственная форма может содержать, например, 50, 75, 100, 150 и 200 ME FSH в комбинации с 1, 5, 10, 25, 50, 75, 100, 200, 300 и 400 ME hCG. Выраженные в долях, каждый из FSH и hCG, как правило, присутствует в концентрации приблизительно от 0,1 мкг/мл до 2000 мг/мл.

Суспензии могут содержать модифицирующие реологию вещества, такие как, например, этоксилированные. изостеариловые спирты, полиоксиэтиленсорбит и сорбитановые эфиры, микрокристаллическая целлюлоза, метагидроксид алюминия, бентонит, агар-агар и трагакант и их смеси.

Для специалиста очевидно, что эффективные количества FSH и hCG и соответствующие соотношения FSH и hCG могут быть определены эмпирически. Композиции можно вводить субъекту, нуждающемуся в стимуляции яичников, в виде фармацевтических композиций в комбинации с одним или более фармацевтически приемлемыми эксципиентами. Должно быть понятно, что при введении пациенту-человеку суммарный суточный прием агентов или композиции по настоящему изобретению будет определять лечащий врач в рамках разумного врачебного суждения. Конкретный уровень терапевтически эффективной дозы для любого конкретного пациента зависит от целого ряда факторов: типа и степени ответной реакции, которую необходимо достичь; активности используемого конкретного агента или композиции; используемых конкретных агентов или композиции; возраста, массы тела, общего состояния здоровья, пола и диеты пациента; времени введения, пути введения и скорости экскреции агента; продолжительности лечения и подобных факторов, общеизвестных в медицине.

Применение комбинаций FSH и hCG “в одном флаконе” для стимуляции овуляции

Исходя из целей лечения может быть выбрана композиция с соответствующим соотношением FSH и hCG, и эту композицию или серию композиций можно вводить на всем протяжении периода стимуляции яичников. Врач может инициировать стимуляцию с одним соотношением, а затем корректировать соотношения FSH и hCG на всем протяжении цикла. Корректировки, которые производят во время лечения, могут основываться на синхронизации введения во время цикла или могут быть сделаны в ответ на фолликулогенетические или стероидогенетические показатели, такие как количество и размер фолликулов и уровни гормонов у пациента.

Например, при лечении ановуляторных особей женского пола, для которых характерна гипогонадотропная аменорея, может быть выбрана и введена композиция по изобретению для имитации уровней FSH и LH активности, которые имеют место во время естественного менструального цикла. Вначале ежедневно вводят композицию с соотношением FSH и hCG 100:5. Начиная, например, с шестого дня, производят мониторинг уровней эстрадиола в сыворотке крови и количества и размера фолликулов. Сразу после обнаружения по меньшей мере двух фолликулов размером более 12 мм и уровней эстрадиола выше 200 пг/мл лечение продолжают, используя композицию с соотношением FSH и hCG 50:200, которую вводят до тех пор, пока не будут достигнуты параметры окончательного созревания по меньшей мере одного фолликула размером которого более 17 мм и уровни эстрадиола выше 400 пг/мл. При достижении параметров окончательного созревания овуляцию обычно инициируют с использованием 10000 ME hCG.

Во время COS выбирают композиции для максимизации количества крупных зрелых фолликулов и одновременно минимизации количества мелких, потенциально опасных фолликулов. Вначале ежедневно вводят композицию с соотношением FSH и hCG 250:10. Начиная с шестого дня осуществляют мониторинг уровней эстрадиола в сыворотке крови и количества и размера фолликулов. Сразу после обнаружения по меньшей мере четырех фолликулов размером более 12 мм и уровней эстрадиола выше 600 пг/мл вводят композицию с соотношением FSH и hCG 50:200 до тех пор, пока не будут достигнуты параметры окончательного созревания по меньшей мере пяти фолликулов размером более 17 мм и уровни эстрадиола выше 1500 пг/мл. Затем овуляцию инициируют с использованием 10000 ME hCG.

Предварительные клинические исследования демонстрируют положительное влияние введения hCG до индуцирования овуляции. Результаты одного исследования представлены в Таблице 1. Четыре группы женщин получали 250 ME FSH в сутки в течение первых восьми суток цикла COS. Начиная приблизительно с девятых суток и продолжая приблизительно до двенадцатых суток, группа I продолжала получать 250 ME FSH в сутки, группа II получала 50 ME FSH и 100 ME hCG в сутки, группа III получала 50 ME FSH и 200 ME hCG в сутки, и группа IV получала 50 ME FSH и 400 ME hCG в сутки. Ультразвуковое исследование перед овуляцией выявило увеличение количества крупных фолликулов (более 14 мм) в группах, получавших hCG. Вместе с тем, после овуляции было извлечено почти в два раза больше ооцитов в группах II и III, которые получали соответственно 100 ME hCG и 200 ME hCG в сутки. Процент оплодотворения и количество эмбрионов хорошего качества были сходными во всех группах, однако количество беременностей в группе, получавшей 100 ME hCG в день, было примерно в три раза больше, чем в группе, получавшей только FSH. Это исследование показывает, что совместное применение FSH и hCG на поздних стадиях индукции овуляции приводит к увеличению количества крупных фолликулов, продолжающих развиваться, увеличению количество извлекаемых ооцитов и может повышать процент беременностей.

Фармацевтические композиции можно вводить совместно с одним или более другими соединениями или молекулами. Термин “вводить совместно” относится к одновременному введению в виде одного и того же препарата или в виде двух разных препаратов.

Композиции по изобретению можно вводить вместе с агонистами и антагонистами GnRH или после них. Агонисты и антагонисты GnRH используют в процедурах индуцирования овуляции для предотвращения спонтанной овуляции во время введения гонадотропина. Антагонист GnRH аннулирует эндогенную LH-активность, что приводит к меньшему количеству жизнеспособных ооцитов. Следовательно, чтобы обеспечить уровни LH-активности, которые достаточны для стимуляции развития фолликулов и созревания ооцитов, композиции по настоящему изобретению можно вводить в начале лечения вместе с антагонистами GnRH.

Чтобы обеспечить дополнительную гибкость, композиции по изобретению можно вводить совместно с имеющимися в настоящее время в продаже препаратами гонадотропинов, такими как препараты чистого FSH, чистого hCG, чистого LH и hMG. Например, 1 ампулу композиции комбинации FSH:hCG, содержащей 75 ME FSH и 200 ME hCG, можно вводить совместно с 1 ампулой в высокой степени очищенного FSH, содержащей 75 ME FSH, что в результате обеспечивает введение 150 ME FSH и 200 ME hCG.

Композиции FSH:hCG вводят последовательно на всем протяжении стимуляции яичников. Термин “последовательное” введение относится к разнице во времени в секундах, минутах, часах или сутках между введением композиций. Каждое последующее последовательное введение может включать в себя композицию с таким же соотношением FSH и hCG, как и при предыдущем введении, или с другим соотношением FSH и hCG. В предпочтительном воплощении последовательное введение выполняют с использованием композиций FSH:hCG, которые отличаются соотношением FSH и hCG. В более предпочтительном воплощении каждая последующая композиция содержит большее количество hCG по сравнению с предыдущей композицией в этой серии. В особенно предпочтительном воплощении соотношение FSH и hCG изменяется по возрастающей, как показано на Фиг.2.

В наиболее предпочтительном воплощении соотношение FSH и hCG корректируют на всем протяжении цикла в ответ на реакцию пациента на данную композицию FSH:hCG, которую показывают фолликулогенетические и стероидогенетические маркеры. Указанием на то, что с помощью препарата, богатого FSH, достигнут адекватный фолликулогенез и что целесообразно перейти на препарат, богатый hCG, является формирование 2-4 средних фолликулов (12-14 мм) и достижение уровней эстрадиола 200-600 пг/мл.

Фолликулогенез и стероидогенез следует контролировать на всем протяжении стимуляции яичников любыми способами, известными в данной области. Мониторинг уровней гормонов и размера фолликулов дает информацию об ответной реакции яичников на всем протяжении схемы лечения и позволяет врачу корректировать соотношение FSH и hCG в процессе лечения. Размер фолликулов может быть определен с использованием, например, трансвагинальной тазовой ультрасонографии. Фолликулы классифицируют как крупные (более 14 мм), средние (10-14 мм) или мелкие (менее 10 мм). Трансвагинальную тазовую ультрасонографию можно выполнять часто, например в дни лечения 0, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 и 20 до введения hCG перед овуляцией.

Уровни эстрадиола могут быть измерены с использованием любых средств, известных в данной области, в любой подходящей жидкости организма (например, в крови, моче и слюне), используя иммунологический анализ или хемилюминесцентный анализ.

Настоящее изобретение иллюстрируют приведенные ниже примеры. Следует иметь в виду, однако, что изобретение не ограничивается конкретными условиями или подробностями, описанными в этих примерах.

Контролируемая стимуляция овуляции для оплодотворения in vitro

Лечение начинают в середине лютеиновой фазы спонтанного менструального цикла, когда вводят агонист GnRH. Индуцирование овуляции начинают спустя 1-2 недели после спонтанной менструации. Альтернативно антагонист GnRH вводят, начиная в день 6 стимуляции яичников. Пациентам ежедневно делают инъекции 200 ME FSH: 10 ME hCG, начиная с дня 1 и продолжая до появления по меньшей мере 4 фолликулов размером более 11 мм и уровней эстрадиола в сыворотке крови более 600 пг/мл. С этого дня и до конца лечения пациентам ежедневно вводят 50 ME FSH:200 ME hCG.

На всем протяжении введения FSH:hCG осуществляют мониторинг лечения. Каждый день берут один образец крови между 0800-0900 и стандартным способом готовят образцы сыворотки. Определяют уровни эстрадиола. Во время лечения комбинацией FSH:hCG и вплоть до введения hCG перед овуляцией регулярно выполняют трансвагинальное ультразвуковое исследование. Мониторинг уровней эстрадиола осуществляют с использованием хемилюминесцентных анализов (Chiron Corp. Diagnostics ACS 180, Милан, Италия).

При достижении параметров окончательного созревания – четыре фолликула размером более 14 мм и уровней 17-эстрадиола 800-1500 пг/мл – вводят болюс hCG, например 10000 ME hCG, чтобы инициировать овуляцию, и извлекают ооциты.

Формула изобретения

1. Фармацевтическая композиция, обеспечивающая фолликулогенез и созревание фолликулов без гиперстимуляции яичников, состоящая по существу из фолликулостимулирующего гормона (FSH) и человеческого хорионического гонадотропина (hCG) в по меньшей мере одном фармацевтически приемлемом носителе, где количество FSH и hCG выбрано из группы, состоящей из 50 ME FSH и 100 ME hCG, 50 ME FSH и 200 ME hCG, 75 ME FSH и 25 ME hCG, 75 ME FSH и 50 ME hCG, 75 ME FSH и 75 ME hCG, 75 ME FSH и 100 ME hCG, 150 ME FSH и 25 ME hCG, 150 ME FSH и 50 ME hCG, 150 ME FSH и 75 ME hCG, 150 ME FSH и 100 ME hCG.

2. Фармацевтическая композиция по п.1, не содержащая никакие другие белки млекопитающих.

3. Фармацевтическая композиция по п.1, где количество FSH и hCG выбрано из группы, состоящей из 50 ME FSH и 100 ME hCG, 50 ME FSH и 200 ME hCG.

4. Фармацевтическая композиция по п.1, где указанный FSH представляет собой человеческий FSH.

5. Фармацевтическая композиция по п.1 в лиофилизованной форме.

6. Фармацевтическая композиция по п.1 в стандартной лекарственной форме.

7. Фармацевтическая композиция по любому из пп.1-6 в твердой лекарственной форме.

8. Фармацевтическая композиция по п.7, где твердая лекарственная форма выбрана из группы, состоящей из капсул, таблеток, суппозиториев, пилюль, порошков и гранул.

9. Фармацевтическая композиция по пп.1-6 в жидкой форме.

10. Фармацевтическая композиция по п.9, где жидкая форма поставляется во флаконе.

11. Фармацевтическая композиция по п.9, где жидкая форма поставляется в предварительно заполненном шприце или картридже.

12. Комплект, включающий первый флакон и второй флакон, где каждый из указанных флаконов содержит фармацевтическую композицию по любому из пп.1 и 2 или 3, причем количество FSH и hCG в первом флаконе и во втором флаконе разное.

13. Применение фармацевтической композиции, состоящей по существу из FSH и hCG в по меньшей мере одном фармацевтически приемлемом носителе, в изготовлении лекарственного средства для индуцирования овуляции, отличающееся количеством FSH и hCG, которое выбрано из группы, состоящей из 50 ME FSH и 100 ME hCG, 50 ME FSH и 200 ME hCG, 75 ME FSH и 25 ME hCG, 75 ME FSH и 50 ME hCG, 75 ME FSH и 75 ME hCG, 75 ME FSH и 100 ME hCG, 150 ME FSH и 25 ME hCG, 150 ME FSH и 50 ME hCG, 150 ME FSH и 75 ME hCG, 150 ME FSH и 100 ME hCG.

14. Применение по п.13, где количество FSH и hCG выбрано из группы, состоящей из 50 ME FSH и 100 ME hCG, 50 ME FSH и 200 ME hCG.

15. Применение по п.13, где по меньшей мере две фармацевтические композиции, отличающиеся количеством FSH и hCG, выбранным из указанной группы, предназначены для последовательного введения в серии.

16. Применение по п.15, где каждая последующая композиция в указанной серии содержит hCG, количество которого выше, чем в предыдущей композиции в указанной серии.

17. Применение по п.15 или 16, где период времени между введением композиций данной серии выбран из группы, состоящей из 1 ч, 5 ч, 10 ч, 12 ч, 24 ч, 1 дня, 2 дней, 3 дней, 4 дней, 5 дней, 6 дней, 7 дней, 8 дней, 9 дней, 10 дней, 11 дней, 12 дней, 13 дней, 14 дней и 15 дней.

18. Применение по п.13, где композиция дополнительно содержит чистый FSH.

19. Применение по п.13, где композиция дополнительно содержит чистый hCG.

20. Продукт, включающий первую фармацевтическую композицию, содержащую FSH, и вторую фармацевтическую композицию, содержащую hCG, где количество FSH и hCG выбрано из группы, состоящей из 50 ME FSH и 100 ME hCG, 50 ME FSH и 200 ME hCG, 75 ME FSH и 25 ME hCG, 75 ME FSH и 50 ME hCG, 75 ME FSH и 75 ME hCG, 75 ME FSH и 100 ME hCG, 150 ME FSH и 25 ME hCG, 150 ME FSH и 50 ME hCG, 150 ME FSH и 75 ME hCG, 150 ME FSH и 100 ME hCG, и где первую и вторую фармацевтические композиции вводят вместе при выполнении протокола контролируемой стимуляции овуляции.

21. Продукт по п.20, дополнительно включающий средство для введения первой и второй фармацевтических композиций.

РИСУНКИ