Патент на изобретение №2331367

(54) СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОБРАЗОВАНИЯ СПАЕК И ИХ РЕЦИДИВА

(57) Реферат:

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения и профилактики рецидива спаек. Производят лапаротомию или лапароскопию. Производят разобщение поврежденных серозных оболочек. Осуществляют мезотелизацию введением в раневую область 5% геля пектина. Способ позволяет предотвратить склеивание поверхностей на срок их мезотелизации. 3 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии, гинекологии ,и может быть использовано при выполнении абдоминальных операций.

Известно, что одной из нерешенных проблем общей хирургии является борьба с послеоперационным спаечным процессом брюшной полости и связанными с ним осложнениями. Основным источником образования спаек в брюшной полости являются абдоминальные гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости. Ежегодно в хирургических отделениях по поводу спаечной болезни лечится около 1% прооперированных больных. По данным большинства литературных источников спаечная болезнь с развитием спаечной непроходимости чаще всего наблюдается после операций по поводу острого аппендицита – 63,%, после операций на матке и придатках – 22,8%. В 13,9% оперируются пациенты после ранее имевших место операций по поводу спаечной непроходимости. За последние 20 лет частота спаечной непроходимости увеличилась в 1,9 раза [Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. – Москва: Медицина, 1989. – 191 с.]. По данным Международного противоспаечного общества рецидивы спаечной болезни после операций составляют от 32% до 71%, страдает преимущественно молодой возраст, вызывая инвалидизацию.

Для предотвращения спайкообразования в брюшной полости предпринимаются методы, которые можно разделить на три группы: а) хирургические; б) физиотерапевтические; в) барьерные противоспаечные средства.

К хирургическим способам относятся уменьшение инвазивности вмешательства, уменьшение травмы тканей во время операции, исключение оставления инородного материала в брюшной полости.

Физиотерапевтические методы профилактики спайкообразования включают тепловые процедуры, электро- и фонофорез различных препаратов (гиалуроновая кислота, лидаза, новокаин, папаверин, иодид калия, трилон Б, гидрокортизон, гепарин). Однако следует признать эти процедуры малоэффективными из-за сложности доставки действующего вещества в брюшную полость.

Основной принцип барьерных методов – разграничение поврежденных участков брюшины, прямая доставка препарата и его сохранение на весь период заживления поврежденной брюшины.

Залогом высокой эффективности того или иного средства профилактики или лечения справедливо считается этиопатогенетическая направленность его действия. Наиболее перспективными в области предупреждения послеоперационных спаек брюшной полости считается применение разобщающих раневые поверхности рассасывающихся индифферентных средств. Данная группа способов заключается в разделении раневых поверхностей брюшины на срок, необходимый для мезотелизации дефектов. Результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что наиболее выраженным профилактическим противоспаечным эффектом обладает здоровая брюшина. В связи с этим считается, что все усилия в этом направлении должны быть направлены на предотвращение консолидации раневых брюшинных поверхностей и стимуляцию их мезотелизации.

Предпринимаемые разными исследователями попытки воздействовать на гуморальное звено адгезиогенеза (введение в брюшную полость гепарина, гиалуронидазы (лидазы), фибринолитических ферментов, а также активаторов системы плазмина и ингибиторов антиплазминов и др.) нельзя применить в клинике с гарантией эффективности. В первую очередь это обусловлено тем, что достаточно сложно рассчитать величину необходимого корригирующего воздействия на то или иное гуморальное звено. Ограничение применения декстранов связано с быстрой их элиминацией из брюшной полости, что требует повторного введения, пленки являются механическими раздражителями, способными вызывать асептическую реакцию, как со стороны поврежденной, так и неповрежденной брюшины. При отсутствии у пациента перитонита дренирование брюшной полости не показано [Липатов В.А. О патогенетической направленности противоспаечных профилактических мероприятий]. Внутрибрюшное введение глюкокортикостероидов с профилактическими целями является недостаточно эффективным, так как исследования доказывают, что препараты этой группы в послеоперационном периоде помимо того, что тормозят активность фибробластов, обладают рядом существенных побочных воздействий (угнетают все звенья иммунитета, тормозят регенерацию поврежденной брюшины и т.д.).

Известен способ профилактики образования спаек брюшной полости при помощи целлюлозы – материала, полученного из вискозы, обработанного четырехокисью азота, выпускаемого в виде коммерческого препарата Interceed [Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA; Enrico S. Et al., 1996]. Препарат представляет собой мембрану, которая полностью рассасывается в течение 28 дней. Клиническое применение препарата показало уменьшение количества и серьезности послеоперационных спаек. Недостатком указанного способа является уменьшение его эффективности в присутствии крови или избытка перитонеальной жидкости [DiZerega GS., 1994; Wiseman D., 1999].

Задачи: предупреждение развития спаек и их рецидивов после различных операций, сокращение сроков лечения, снижение стоимости лечения.

Технической новизной изобретения является то, что для профилактики образования спаек в раневой области используют 5% гель пектина, который вводят на поврежденные участки лапароскопически или непосредственно.

Способ исполняют следующим образом. По окончании лапаротомии в раневую область вводят 5% гель пектина и обрабатывают им поврежденные участки париетальной и висцеральной брюшины. Кишечные петли погружают в брюшную полость и лапаротомную рану ушивают. Пектин в брюшной полости биодеградирует в период 7-10 дней, за это время процессы мезотелизации успевают закончиться.

Экспериментальные данные. Способ апробирован на модели спаечного процесса брюшной полости, предложенного В.А.Липатовым и А.И.Бежиным [2000]. В асептических условиях двум сериям крыс линии Вистар (по 20 животных в каждой) воспроизводился спаечный процесс путем травмирования брюшины. Первая группа была контрольной, вторая опытной. Двум сериям крыс массой 160-180 г в асептических условиях под тиопенталовым наркозом производили срединную лапаротомию, после чего в лапаротомную рану выводили органокомплекс, состоящий из петель тонкой и толстой кишки. Производили иссечение двух участков париетальной брюшины по 2 см с обеих сторон. Органы брюшной полости и париетальную брюшину обрабатывали 0,3% раствором перманганата калия, органокомплекс подвергали высушиванию в течение 30 мин. Таким образом, брюшину подвергали механическому повреждению и высушиванию, затем в контрольной группе лапаротомную рану ушивали, а в основной – перед ушиванием париетальную и висцеральную брюшину обрабатывали 5% гелем пектина, 3 животных в контрольной группе погибли на 6-7 сутки вследствие развития массивного спаечного процесса, кишечной непроходимости и формирования наружных кишечных свищей. Животных выводили из эксперимента на 10-е сутки путем передозировки тиопентала натрия. Перед выведением из эксперимента оценивали общее состояние, производили общий анализ крови (OAK). Крыс подвергали аутопсии, оценку выраженности спаечного процесса производили визуально и с помощью методики семантического дифференциала [Липатов В.А. К вопросу профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости. / Материалы Третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 29-31 марта 2002 г., г.Москва, – С.256-257]. Париетальная брюшина и органы брюшной полости подверглись гистологическому исследованию по общепринятой методике с фиксацией в формалине, заливке в парафин, окраской гематоксилинэозином и по Ван-Гизону. Результаты исследования обработаны статистически. Статистически достоверного отличия общего состояния и OAK между контрольной и основной группами нет. В контрольной группе спайки имели место у всех животных с массивным подпаиванием тонкой и толстой кишок к десерозированным участкам, срединному рубцу, с формированием наружных свищей у 5 крыс. Выраженность спаечного процесса методом семантического дифференциала составила 3,4±15 баллов, в основной группе – лишь у 3 крыс имело место рыхлое подпаивание пряди сальника к срединному рубцу, а выраженность спаечного процесса составила 0,003-0,001 балла. При гистологическом исследовании у животных первой группы париетальная и висцеральная брюшина фиброзно изменена. В области спаек коллагеновая сеть с фибробластами и фиброцитами. В основной группе изучали морфологию брюшины из области дефекта. По своей гистоструктуре брюшина не отличалась от неповрежденной, имелись локальные поля фиброза. В брюшной полости на 5-е сутки имелось небольшое количество геля, а на 7-е сутки гель в брюшной полости не определялся. Таким образом, применение геля пектина достоверно эффективно снижает вероятность послеоперационного спаечного процесса брюшной полости, предупреждает риск развития спаек, что открывает перспективы его использования в клинике с целью профилактики послеоперационного спайкообразования и осложнений.

Представленные микрофотографии эксперимента демонстрируют патоморфологический статус брюшины после обработки 5% гелем пектина. На представленных микрофотографиях видно, что мезотелиальная выстилка брюшины сохранена, мезотелиоциты имеют незначительные признаки дегенерации, выражающиеся в умеренной вакуолизации цитоплазмы отдельных клеток, комактизации и кариопикнозе их ядер. Базальная мембрана мезотелия незначительно утолщена, подлежащая соединительная ткань характеризуется слабой дезорганизацией ее волокнистого компонента и умеренной отечностью аморфного. Прилежащая гладкомышечная ткань практически интактна (Фиг.1, 2, 3). Фиг.1. Мезотелий серозной оболочки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. Об.90х Ок.6,3х. Фиг.2. Мезотелий серозной оболочки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. Об.40х Ок.6,3х. Фиг.3. Мезотелий серозной оболочки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. Об.40х Ок.6,3х.

Клинический пример 1. Больной К., 34 года, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с 26.06.06 г. по 01.07.06 г., ист. болезни №1347. Диагноз: рецидивирующая тонкокишечная спаечная непроходимость. 26.06.06 г. Выполнена операция – лапаротомия, рассечение спаек, устранение спаечной тонкокишечной непроходимости. Участки петель тонкой кишки, подвергшиеся адгезиолизису, обработаны 300 мл 5% гелем пектина. Петли тонкой кишки уложены в брюшную полость и малом тазу оставлен дренаж, выведенный через прокол правой боковой стенки живота. Дренаж закрыт. Послеоперационный период протекал гладко, перистальтика кишечника восстановилась на 2-е сутки. Стул отмечен на 3-й сутки. На 3-й сутки после операции дренаж открыт, по нему выделилось 300 мл гелеобразной жидкости с примесью лизированной крови. Дренаж удален. Больной выписан на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1 месяц. Жалоб не предъявляет.

Клинический пример 2. Больная А., 32 года, 14.09.06 г. Госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли по всему животу, многократную рвоту желудочным содержимым, отсутствие отхождения газов в течение суток. Из анамнеза: в 2005 году оперирована в экстренном порядке по поводу внематочной беременности из лапаротомного доступа. В течение последующего года отмечались приступы схваткообразных болей внизу живота, тошноту. На момент поступления – живот поддут, мягкий, умеренно болезненный во всех отделах, отмечается шум плеска при пальпации, на рентгенограмме определяются множественные аркады и уровни жидкости, раздутые петли тонкой кишки. Поставлен диагноз острой спаечной непроходимости. Больная после предоперационной подготовки оперирована. Произведена диагностическая лапароскопия, подтвержден диагноз спаечной непроходимости вследствие подпаивания петли тонкой кишки к матке (месту резецированной правой маточной трубы) и странгуляции тонкой кишки вокруг спайки. Спайка рассечена лапароскопически, странгуляция устранена, петли тонкой кишки расправлены. К месту рассечения спайки введено 40 мл 5% геля пектина. Контрольный дренаж не оставлялся. Послеоперационный период – без особенностей, больная активна с первых суток, при контрольном УЗИ малого таза фиксированных петель тонкого кишечника к передней брюшной стенке и органам малого таза не выявлено, петли мобильны. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 5-е сутки на амбулаторное лечение.

Данным способом было прооперировано 7 пациентов с диагнозами – острый флегмонозный аппендицит, тубоовариальный абсцесс, спаечная тонкокишечная непроходимость. В послеоперационном периоде осложнений не было. Больные выписаны с выздоровлением.

Медико-социальный эффект: использование предложенного способа позволяет создать наиболее выгодные условия для мезотелизации поврежденной брюшины, что практически полностью исключает образование спаек, а также такое грозное осложнение, как спаечная кишечная непроходимость.

Формула изобретения

Способ лечения спаек и профилактики рецидива спаек, включающий лапаротомию или лапароскопию, введение геля, отличающийся тем, что производят разобщение поврежденных серозных оболочек и осуществляют мезотелизацию введением в раневую область 5% геля пектина.

РИСУНКИ