Патент на изобретение №2326586

(54) СПОСОБ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и функциональной диагностике. Проводят ЭКГ-мониторирование. При этом больному проводят исследование в течение 3-4 часов с анализом ишемических изменений на фоне проведения двух максимальных физических нагрузок в виде подъема по лестнице, при этом первую проводят на фоне отмены антиангинальных и антиишемических препаратов, после чего больной принимает лекарства, назначенные ему врачом, и через 2-3 часа проводят вторую физическую нагрузку, во время выполнения нагрузок определяют длительность ишемических смещений сегмента ST в минутах, глубина ишемических смещений сегмента ST в мкВ, суммарный интеграл смещения сегмента ST в мкВ/мин, толерантность к физической нагрузке в Вт, maxЧСС и диагностируют ишемическую болезнь сердца, а функциональный класс стенокардии напряжения определяют, сравнивая указанные показатели при первой и второй нагрузках. Способ позволяет сократить время диагностики, проводить более точную диагностику функционального класса ИБС у больных, направленных на МСЭК. 1 гр. 3 ил., 3 табл.

(56) (продолжение):

CLASS=”b560m”ischemic heart disease. Pol Arch Med Wewn., 1998 Mar, №99(3), p.186-194. (abstract).

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии и функциональной диагностике, предназначено для ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ функционального класса стенокардии напряжения у больных с ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией функционального класса I-III, не страдающих стенокардией покоя и стенокардией в ночное время.

В связи с тем, что ИБС является одной из основных причин инвалидизации населения и в последние 2 года, после введения закона о монетизации льгот №122 ФЗ от 22.08.04 «О внесении изменений…» резко увеличилось количество пациентов, обращающихся на суточное ЭКГ-мониторирование для последующего оформлением группы инвалидности, в амбулаторно-поликлинических учреждениях образовались большие очереди на данное исследование, которое бывает не достаточно достоверным из-за отсутствия контроля за физическими нагрузками, которые для МСЭКа должны проводится на фоне обязательного приема лекарственных средств.

Из практики медицины известен способ диагностики ишемической предпосылки у больных ишемической болезнью сердца по патенту №2170543 от 2001.07.20, заключающийся в диагностике адаптивного феномена эндогенной защиты миокарда от ишемии с помощью метода суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющих стенокардию напряжения.

При этом регистрируются «эпизоды ишемии» методом суточного мониторирования ЭКГ, которые влияют, друг на друга в зависимости от интервала времени между собой. Изменения на ЭКГ, достигающие диагностически значимых параметров и соответствующие по времени с приступами стенокардии в протоколе мониторирования обозначают как «эпизод ишемии». Анализировали ишемические эпизоды, следующие один за другим, с минимальным временным интервалом между первым и вторым эпизодами (не более 60 минут), зарегистрированные в течение суточного режима, без дополнительной провокации. Оценивали два основных параметра ишемии – ее длительность в секундах и интеграл смещения сегмента ST более чем на 20% от исходного уровня. На основании этого феномена авторы диагностировали ишемическую предпосылку у больных.

Также известен способ диагностики ишемической болезни сердца с помощью Холтеровского мониторирования электрокардиограммы по патенту №2279246 от 10.07.06. Бюл. №19. Метод основан на проведении Холтеровского мониторирования электрокардиограммы в сочетании с провоцирующими воздействиями на фоне исключения приема антиишемических и антиангинальных препаратов, анализа ощущений пациента, сердечного ритма, уровня и формы сегмента ST-электрокардиограммы с выявлением признаков ишемии миокарда. Выполняют балльную оценку ощущений пациента, изменений сегмента ST-электрокардиограммы во время каждого провоцирующего воздействия в течение первых 5 минут после него. При этом вышеуказанные параметры оценивают от 0 до 2 баллов и рассчитывают для каждого провоцирующего воздействия комплексную оценку признаков ишемии миокарда по специальной формуле и по значению максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда делают заключение о вероятности наличия ишемической болезни сердца.

Однако вышеуказанные способы имеют ряд недостатков:

– суточное ЭКГ рекомендуется проводить на фоне обязательной отмены антиангинальной терапии,

– процедура суточного ЭКГ-мониторирования очень трудоемкая по затратам рабочего времени медицинских работников;

– сложновыполнима для пациента, который сутки ходит с монитором аппарата;

– в амбулаторно-поликлинических условиях трудно проконтролировать все физические нагрузки, которые выполняет обследуемый;

– балльная система подсчета ощущений и изменений на ЭКГ проблематична и сложна для более точной диагностики;

– не уточняет диагноз, а подтверждает предпосылки для развития заболевания.

Наиболее близким способом-прототипом является способ диагностики ишемической болезни сердца с помощью мониторирования ЭКГ во время проведения нагрузочной пробы (Д.Д.Зотов, А.В.Гротова. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии. – СПб.: «Фолиант», 2002, с.9-50).

Однако данный прототип имеет недостатки:

– с возрастом пациенты теряют физическую активность и не все могут выполнить нагрузочные тесты в идее физической нагрузки (например, вращение педалей велосипеда или ходьба с определенной скоростью);

– многим пациентам противопоказано проведение нагрузочных проб из-за сопутствующей патологии (заболевания суставов ног, поражение сосудов нижних конечностей);

– в большинстве инструкций по проведению нагрузочных проб имеются возрастные противопоказания, в основном пациенты до 70 лет.

Таким образом, способ не может быть применен для диагностики ишемической болезни сердца у нетренированных больных и пациентов, имеющих противопоказания по сопутствующей патологии на предмет определения функционального класса стенокардии.

Целью предлагаемого изобретения является быстрая и достоверная диагностика заболевания, сокращение времени проведения исследования, увеличение числа пациентов, прошедших исследование для уточнения диагноза, с применением естественных нагрузок, таких как лестничная проба, а также выявление признаков инвалидизации пациентов с помощью сравнительного анализа ишемических изменений при выполнении физической нагрузки на фоне отмены и приема лекарственных средств.

Поставленная цель в изобретении достигается тем, что больному проводят исследование в течение 3-4 часов с анализом ишемических изменений на фоне проведения двух максимальных физических нагрузок в виде подъема по лестнице: первую на фоне отмены антиангинальных и антиишемических препаратов, после чего больной принимает лекарства, назначенные ему врачом, и через 2-3 часа проводят повторную физическую нагрузку, затем, сравнивая показатели во время выполнения нагрузок: длительность ишемических смещений сегмента ST в минутах, глубина ишемических смещений сегмента ST в мкВ, суммарный интеграл смещения сегмента ST в мкВ/мин, толерантность к физической нагрузке в Вт, максимальная частота сердечных сокращений (max ЧСС), диагностируют ишемическую болезнь сердца, а функциональный класс стенокардии напряжения определяют, сравнивая указанные показатели при первой и второй нагрузках.

В связи с увеличением количества пациентов, обращающихся на суточное ЭКГ-мониторирование перед оформлением группы инвалидности в медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК), возникла необходимость поиска способа диагностики ИБС за меньшее время, но с большей достоверностью полученных данных исследования. Процедура холтеровского мониторирования, которая производится в большинстве случаев обследования пациентов, очень трудоемкая по затратам рабочего времени медицинских работников и сложновыполнима для пациента, который сутки ходит с монитором. В амбулаторно-поликлинических условиях трудно проконтролировать все физические нагрузки, которые выполняет обследуемый, да и к тому же для ухудшения картины заболевания больной искусственно вызывает «синдром отмены» лекарств, снимая их прием перед исследованием. Тем самым, мы видим ухудшенный вариант исследования, что ведет к гипердиагностике ИБС по функциональному классу и утяжеляет весь диагноз. Кроме того, ухудшаются показатели толерантности к физической нагрузке, больные на фоне внезапной отмены препаратов с трудом выполняют обычные физические нагрузки. Пациенты на основании проведенного необъективного обследования с ухудшенными данными, за счет снятия лекарственных препаратов и неконтролируемых физических нагрузок, требуют предоставление их на МСЭК для получения группы инвалидности.

Предлагаемый СПОСОБ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающий проведение ЭКГ-мониторирования, является новым и в литературе не описан.

Сущность изобретения заключается в использовании СПОСОБА ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включает проведение ЭКГ-мониторирования в течение 3-4 часов с целью быстрой и точной диагностики функционального класса ИБС: Стабильной стенокардии напряжения. Предлагаемая ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА проводится в течение 3-4-х часов с помощью портативного носимого монитора, при этом пациент выполняет 2 физические нагрузки в виде подъема по лестнице до появления клинических или субъективных изменений (боль, одышка, дискомфорт и т.д.) в с сопровождении медицинской сестры, которая фиксирует секундомером время начала подъема, количество пройденных ступеней и время, необходимое для выполнения нагрузки, а данные заносят в дневник пациента, по которым определятся толерантность к физической нагрузке в Вт.

Выбор способа дозированной физической нагрузки в виде подъема по лестнице связан с доступностью, простотой и относительной достоверностью проведения пробы, так как велоэргометрия и другие функциональные пробы являются для больного более агрессивнымыми методами исследования и показаны больным с отсутствием заболеваний опорно-двигательного аппарата, сосудистой системы и не имеющих противопоказаний по возрастному критерию.

Первая нагрузка осуществляется на фоне отмены антиангинальной и антиишемической терапии, после чего больной сразу принимает лекарства, если же больной не принимал медикаменты, то после предварительного осмотра по показаниям ему подбирается лекарственный препарат (коронаролитик, В-адреноблокатор) и дается сразу после нагрузки. Через 2-3 часа обычно, когда препараты начинают действовать, подъем по лестнице в сопровождении медицинской сестры повторяется 2-й раз. Через 20-30 минут проба прекращается. При проведении суточного ЭКГ-мониторирования в экспресс-варианте, сокращается время, затраченное на исследование. Мы можем позволить за один рабочий день обследовать 3-4-х больных на одном носимом аппарате и провести экспертизу трудоспособности пациента перед МСЭКом, а также позволяет провести анализ действия назначенных лекарственных средств или подобрать лекарства, оценив их эффективность по уменьшению времени и глубины ишемии при компьютерной обработке. Получают результаты исследования, которые гарантированно проводят без медикаментов и на фоне приема лекарственных средств, что является обязательным для освидетельствования на МСЭК и определения группы инвалидности больному.

После окончания обследования больного врач с помощью компьютерной программы анализирует запись ЭКГ во время 1-й и 2-й нагрузок и сравнивает их по нескольким параметрам:

– длительность ишемических смещений сегмента ST в минутах,

– глубину ишемических смещений сегмента ST в мкВ,

– суммарный интеграл смещения сегмента ST в мкВ/мин,

– толерантность к физической нагрузке,

– maxЧСС.

В 2006 году было проведено 457 исследований, из них:

1) суточных ЭКГ-мониторирований с целью выявления ишемии при нагрузке и в покое – 276 человек;

2) суточных ЭКГ-мониторирований с целью выявления ишемии при нагрузке – 134 человека;

3) экспресс-диагностики Холтеровских ЭКГ-мониторирований для выявления ишемии при нагрузке – 47 человек.

В течение одного месяца было проведено на одном носимом аппарате (при работе в одну смену) 47 ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИК и на другом 21 суточных ЭКГ-мониторирований (см график на фиг.1).

Из 47 человек по диагнозам:

ИБС: Стабильная стенокардия Функциональный класс I – 3 человека.

ИБС: Стабильная стенокардия Функциональный класс II – 29 человек.

ИБС: Стабильной стенокардией Функциональный класс III – 12 человек.

Сомнителен диагноз ИБС у 3-х человек (см. табл.1, 2).

Больные со стенокардией покоя, особенно предъявляющие жалобы на загрудинные боли в ночное время, в исследования экспресс-диагностики не включались.

Все пациенты с ХСН не выше 2Б Ф.К.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающая проведение ЭКГ-мониторирования осуществлялась на системе «Кардиотехника 4000» (Россия) с регистрацией 3-х модифицированных отведений ЭКГ, отражающих потенциалы передне-перегородочной стенки левого желудочка (V4) и боковой стенки (V, V5).

Определяли следующие показатели:

– длительность ишемических смещений сегмента ST в минутах,

– глубину ишемических смещений сегмента ST в мкВ (100 мкВ=1 мм),

– суммарный интеграл смещения сегмента ST в мкВ/мин,

– max ЧСС,

– толерантность к физической нагрузке (Вт), которая обсчитывается автоматически компьютером, на основании данных, вводимых врачом (время начала и конца подъема по лестнице, количество пройденных ступеней).

Пример:

Больная Д., 65-ти лет, диагноз при направлении на обследование: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения III Ф.К. Атеросклероз аорты, симптоматическая гипертония, ХСН-1.

Больной проведено исследование СПОСОБОМ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающей проведение ЭКГ-мониторирования, и при выполнении первой нагрузки на фоне отмены лекарственных препаратов выявились ишемические изменения, толерантность к физической нагрузке 95 Вт.

При сравнительном анализе ишемических изменений 1-й и 2-й нагрузок у больной значительно улучшились показатели: уменьшилась глубина ST, толерантность к физической нагрузке возросла до 105 Вт (см. табл.3.).

11.20 – эпизод ишемических изменений при подъеме по лестнице на 4-й этаж,

13.49 – эпизод ишемических изменений при подъеме по лестнице на 4-й этаж, на фоне приема бисопролола в дозе 2,5 мг в 11.40, через 2 часа на ЭКГ при выполнении нагрузки исчезли экстрасистолы, уменьшилась глубина депрессии ST.

Подсчет толерантности к физической нагрузке показал увеличение ее с 95 до 105, Max ЧСС уменьшилась с 134 до 113.

Во время выполнения нагрузок на ЭКГ наглядно видно, что исчезли желудочковые экстрасистолы на фоне приема лекарственных средств (см. фиг.2 и 3).

На данном примере выяснилось, что пациентка на фоне приема медикаментов удовлетворительно переносит физические нагрузки, при проведении сравнительного анализа 1 и 2 нагрузок определен диагноз ИБС: стаб. стенокардия напряжения II Ф.К., что не является инвалидизирующим диагнозом. Больная обследовалась перед направлением на МСЭК.

Таким образом, предлагаемый способ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающий проведение ЭКГ-мониторирования экономически выгоден по сравнению с суточным ЭКГ-мониторированием, т.к. сокращает время обследования больного с 24 часов до 3-4 часов, а также уменьшаются трудозатраты медицинского персонала для проведения исследования, за один рабочий день можно обследовать 3-4-х пациентов вместо одного. Также данный способ позволяет сделать анализ адекватности проводимого лечения у конкретного больного.

Данный способ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающий проведение ЭКГ-мониторирования может быть использован для пациентов, направляемых на обследование перед МСЭК, а также для всех больных с ишемической болезнью сердца, не имеющих ночных приступов стенокардии и не страдающих стенокардией покоя, т.е. с диагнозом ИБС: Стабильная стенокардия Ф.К. (I-III), при этом наблюдения осуществлялись на фоне отмены и после приема лекарственных средств, что является достоверным для проведения экспертизы трудоспособности больного.

Предлагаемый СПОСОБ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающая проведение ЭКГ мониторирования удобен тем, что значительно короче суточного исследования, позволяет проводить до 3-4 исследований в день на одном мониторе, более физиологичен, чем другие нагрузочные пробы. Позволяет проводить более точную диагностику функционального класса ИБС у больных, направляемых на МСЭК для определения группы инвалидности, так как анализируется состояние сердечнососудистой системы на фоне отмены антиангинальной терапии и на фоне приема лекарственных средств. Способ менее трудоемкий для медицинских работников, проводящих эти исследования, а также не утомителен для больного.

Кроме того, данный СПОСОБ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающий проведение ЭКГ-мониторирования может использоваться для определения эффективности лечения лекарственными препаратами, для изучения внедрения в медицинскую практику новых лекарственных средств и их дозы конкретному пациенту.

Формула изобретения

Способ экспресс-диагностики ишемической болезни сердца, включающий проведение ЭКГ мониторирования, отличающийся тем, что больному проводят исследование в течение 3-4 ч с анализом ишемических изменений на фоне проведения двух максимальных физических нагрузок в виде подъема по лестнице, при этом первую проводят на фоне отмены антиангинальных и антиишемических препаратов, после чего больной принимает лекарства, назначенные ему врачом, и через 2-3 ч проводят вторую физическую нагрузку, во время выполнения нагрузок определяют длительность ишемических смещений сегмента ST в минутах, глубину ишемических смещений сегмента ST в мкВ, суммарный интеграл смещения сегмента ST в мкВ/мин, толерантность к физической нагрузке в Вт, maxЧСС и диагностируют ишемическую болезнь сердца, а функциональный класс стенокардии напряжения определяют, сравнивая указанные показатели при первой и второй нагрузках.

РИСУНКИ