Патент на изобретение №2321348

(54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВОЗМОЖНОСТИ РАЗВИТИЯ СКЛЕРОЗА В ИНТЕРСТИЦИИ ПОЧЕК ПРИ ОКСАЛАТНОЙ НЕФРОПАТИИ

(57) Реферат:

Способ относится к медицине и, в частности, к нефрологии. Рассчитывают в безразмерных единицах критерий определения развития склероза интерстиция почек по формуле: КОРС=р₁+р₂+р₃+р₄+р₅, где p₁ – количество средних кристаллов в 10 полях зрения цитологического среза; р₂ – количество крупных агрегированных кристаллов в 10 полях зрения цитологического среза; р₃ – отношение объема мочевого осадка V₁ к объему мочевого пузыря V₂ при УЗИ; р₄ – количество дистрофически и некротически измененного эпителия канальцев в 1 мм² цитологического среза; р₅ – количество цилиндров в 10 полях зрения цитологического среза; и при КОРС, равном или меньшем 40 единиц, развитие склероза считают маловероятным, при КОРС больше 40 развитие склероза считают вероятным. Способ неинвазивен, более точен. 1 табл.

Изобретение относится к медицине и, в частности, к нефрологии и может быть использовано для ранней неинвазивной диагностики склероза в интерстиции почек при оксалатной нефропатии у молодых лиц, в частности у девушек до 30 лет и юношей, направленных военными комиссариатами перед призывной комиссией. Старшая возрастная группа не рассматривается ввиду сопутствующей и конкурирующей патологии, которая в силу длительности заболевания чаще всего приводит к нефросклерозу, например артериальная гипертензия, сахарный диабет.

Существуют различные способы диагностики склероза интерстиция почек по микроскопии мочевого осадка у больных с оксалатной нефропатией, с последующей оценкой возможности развития склероза. Нефробиопсия является точным прижизненным способом диагностики, но широкое ее использование ограничено, поэтому приходится искать современные способы диагностики склероза в интерстиции почек, которые обладали бы максимальной специфичностью и диагностической значимостью. Одним из аналогов является исследование спонтанной оксалатно-кальциевой кристаллурии у детей методом световой микроскопии (Байгильдина Л.М. Клинико-диагностическое значение оксалатно-кальциевой кристаллурии при оксалатной нефропатии и интерстициальном нефрите у детей. Автореферат дис. … канд. мед. наук. – М., 1987. – С.7), при которой определяли наличие кристаллурии, но не склероза.

Наиболее близким аналогом-прототипом является способ, при котором исследуют кристаллизацию у взрослых при световой микроскопии в свободной капле и в плоском капилляре надосадочной мочи, при этом сопоставляют особенности ультразвуковой картины почек в зависимости от биохимических показателей мочи (Воронина Н.В. Дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией у взрослых (вопросы клиники, диагностики, течения и лечения). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Хабаровск. 1996. – 148 с).

Недостатком этого способа является невозможность определения степени выраженности склероза в интерстиции почек. Только одна световая микроскопия мочевого осадка не дает представления о выраженности склероза в интерстиции почек, характерных для оксалатной нефропатии, как варианта тубулоинтерстициального нефрита.

Так как все предлагаемые неинвазивные способы не дают возможность точно определить склероз в интерстиции почек, то возникает необходимость проведения нефробиопсии, против чего пациенты часто возражают, особенно молодые люди, обследуемые по направлению военных призывных комиссий, а изменения в почках необходимо выяснить.

Задача данного изобретения: предложить способ неинвазивной диагностики развития склероза в интерстиции почек у молодых лиц до 30 лет при оксалатной нефропатии.

Технический результат – неинвазивное определение возможности развития склероза в интерстиции почек путем микроскопии мочевого осадка и его ультразвукового исследования.

Технический результат достигается тем, что обследуемому в утреннее время производят ультразвуковое исследование наполненного мочевого пузыря, обращая внимание на наличие осадка в мочевом пузыре, при этом измеряют объем мочевого осадка V₁ и объем мочевого пузыря V₂. Затем исследуют мочу, в количестве 50-100 мл. Пробу центрифугируют на центрифуге «Eppendorf 5804 R» при 3000 об/мин ускорением 1200 g 15 мин при t 4°C. Надосадочную жидкость сливают, клеточный осадок замораживают и хранят при t минус 80°С или сразу исследуют. Мочевой осадок переносят пипеткой с тонко оттянутым концом на предметное стекло, фиксируют 96% спиртом, красят по Романовскому-Гимза и накрывают покровным стеклом. Далее исследуют под микроскопом МБИ-6 при увеличении 200 с использованием поляризованных фильтров. Учитывают количество и размеры кристаллов оксалата кальция, обозначая p₁ – количество средних кристаллов, р₂ – количество крупных агрегированных кристаллов, р₃ – отношение объема мочевого осадка V₁ к объему мочевого пузыря V₂ при УЗИ, р₄ – дистрофически измененного эпителия, р₅ – гиалиновых цилиндров производился в 10 полях зрения цитологического среза. Результаты ультразвуковых особенностей сопоставляют с результатами морфологического осадка мочи.

Далее рассчитывают критерий определения развития склероза (КОРС), выведенный опытным путем, и при значениях меньше 40 склероз в интерстиции почек считается маловероятным. Значение КОРС выражают в безмерных величинах. Формула выведена эмпирическим путем:

КОРС=р₁+р₂+р₃+р₄+р₅,

где p₁ – количество средних кристаллов в 10 полях зрения цитологического среза;

р₂ – количество крупных агрегированных кристаллов в 10 полях зрения цитологического среза;

р₃ – отношение объема мочевого осадка V₁ к объему мочевого пузыря V₂ при УЗИ;

р₄ – количество дистрофически и некротически измененного эпителия канальцев в 1 мм² цитологического среза;

р₅ – количество цилиндров в 10 полях зрения цитологического среза.

Ретроспективно были изучены истории 60 человек с оксалатной нефропатией в возрасте от 16 до 45 лет, которым была произведена нефробиопсия. Контрольная группа составила 40 обследуемых, не отличающихся по возрасту и полу. Всем был рассчитан КОРС, так как имелись лабораторные исследования и данные УЗИ. Таблица 1.

Преимущество предлагаемого способа:

– возможность использования данных лабораторного исследования и УЗИ, которые проводят всем пациентам;

– повышение точности определения возможности развития склероза в интерстиции почек при оксалатной нефропатии;

– отсутствие необходимости нефробиопсии;

– способ доступен, его можно применять как стационарно, так и в амбулаторных условиях.

Значение КОРС, выраженного в безразмерных величинах, сравнивают с числом 40. Если КОРС оказывается меньше или равен 40, то развитие склероза в интерстиции почек у данного пациента считается маловероятным, если КОРС больше 40 единиц, то склероз в интерстиции почек считается вероятным и больному показана нефробиопсия для установки окончательного диагноза.

Пример 1.

Пациентка П., 1976 года рождения, наблюдалась и лечилась в нефрологическом отделении ДКБ с 3-летнего возраста. Впервые поводом для госпитализации на фоне течения ОРВИ были выявлены изменения в анализах мочи в виде гематурии, протеинурии по СМП – 0,066 г/л и оксалатурии. На экскреторных урограммах и УЗИ почек патологии не выявлено. В последующем, в течение 4-х лет получала лечение и проходила обследование в стационарах города по поводу дисметаболического интерстициального нефрита. Поводом для госпитализации служили жалобы на периорбитальную отечность, слабость, изменения в анализах мочи – гематурия, протеинурия 0,06-0,09 г/л, оксалатурия. Проводилось лечение комплексом мембраностабилизирующих препаратов. В дальнейшем с 1994 по 2004 год госпитализаций не было. Пациентка отмечала периодически возникающие боли в посничной области, эпизоды резей при мочеиспускании, урежение частоты мочеиспускания. Летом в 2004 г. обратилась к урологу по поводу дизурических проявлений. При обследовании в общем анализе мочи: отн. плотность – 1020; лейкоциты – 5-7 в п/зр; эритроциты 12-13 в п/зр; белок – 0,186 г/л; пл. эпителий – 2-4 в п/зр; оксалаты +++. Назначен трехдневный курс антибиотикотерапии нолицином 400 мг/сут и обильное питье до 2 литов в сутки – морсы, травы. На фоне данной терапии самочувствие пациентки улучшилось. Но через месяц эпизод резей при мочеиспускании возобновился. Больная была направлена на консультацию к нефрологу в ККБ №1.

При морфологии осадка мочи обнаружено: дистрофически измененного эпителия – 11 в 1 мм², гиалиновых цилиндров – 8 в 1 мм²; средних – 15 в 1 мм², размером 20 мк; крупных кристаллов – 16 в 1 мм², размером до 35 мк, с единичными скоплениями конгломератов агрегированных кристаллов.

УЗИ мочевого пузыря: V – 374 мл³, объем мочевого осадка – 70 мл³, границы четкие, внутренний контур неровный, стенки 0,6 см, выявлен осадок, занимающий всю полость мочевого пузыря по типу «звездного неба».

Рассчитывают по формуле:

КОРС=p₁+р₂+р₃+р₄+р₅,

где (15+16+18,7+11+8)=68,7;

который выше предложенного порогового значения (40), что говорит о высокой вероятности склероза у данного пациента. Для уточнения диагноза выполнена нефробиопсия от 07.02.2005 года: в препарате корковый и мозговой слои почки. Представлено: 6 срезов клубочков. Клубочки – небольших размеров, расширение мезангиума – нерезко выражено и носит сегментарный характер. Мезангиальная пролиферация – умеренная, во всех клубочках. Мембраны капилляров клубочков – тонкие. Отмечаются единичные спайки с капсулами клубочков. Капсулы клубочков не утолщены, но контуры их несколько деформированы. В строме – очаговая лимфоидная инфильтрация. В мозговом слое – часть канальцев – полностью забита кристаллами солей. В корковом слое – отмечаются пристеночные отложения кристаллов солей. В строме – единичные кристаллы. В канальцах отмечается субатрофия канальцевого эпителия. В препарате – срез артерии калибра a. Interlobullaris, стенки сосудов – неизменны. Ван – Гизон: очаговые минимальные фибропластические изменения стромы (удельный объем стромы 19,5%). Заключение: Хронический интерстициальный нефрит, дисметаболическая нефропатия. Диагноз был подтвержден на основании следующих клинических признаков: мочевого синдрома, проявляющегося оксалатно-кальциевой кристаллурией, гипероксалурией, умеренной протеинурией в сочетании с тубулоинтерстициальными нарушениями и данными морфологического осадка мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря и нефробиопсии.

Пример 2.

Больной М., 1985 года рождения. Из анамнеза заболевания известно, что с раннего возраста частые простудные заболевания, в анализах мочи по данным амбулаторной карты прослеживается смешанная кристаллурия, но чаще оксалатурия. Наблюдался у детского нефролога по месту жительства, изредка получал витамины. В 2002 г. впервые появились боли в поясничной области справа, тянущего характера, за мед. помощью не обращался. Летом 2003 г., после физической нагрузки вновь появились боли в поясничной области справа с иррадиацией в правую подвздошную область. Лечился народными средствами (травами и т.д.). В 2005 г. в связи с обследованием по линии военкомата, в общем анализе мочи было выявлено: отн. пл. – 1030, белок 0,12 г/л; эритроциты 7-10 в п/зр; лейкоциты 2-4 в п/зр; соли оксалаты +++. Направлен для обследования в отделение нефрологии и гемодиализа.

При проведении скрининг-теста по методу Э.А.Юрьевой (Юрьева Э.А. Повреждение клеточных мембран при заболеваниях почек у детей: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. – М. – 1979. – 55 с.) выявлено: положительный тест на кальцифилаксию и наличие гидроперекисей в моче, снижение антикристаллообразующей активности к оксалатам кальция. В пробе по Зимницкому – относительная плотность мочи от 1016 до 1030, при суточном диурезе 850,0 и редком ритме мочеиспускания, 5 раз в сутки.

При морфологии осадка мочи обнаружено: эпителия – 14 в 1 мм², гиалиновых цилиндров – 4 в 1 мм², средних – 33 в 1 мм², размером 20 мк; крупных кристаллов – 5 в 1 мм², размером до 35 мк, с единичными скоплениями конгломератов агрегированных кристаллов.

УЗИ почек: в типичном месте, подвижные. Контуры их четкие, ровные. Размеры нормальные. Паренхима сохранена до 1,6 см. КЭ I ст. Полостная система не расширена, стенки ее уплотнены. В паренхиме лоцируются единичные мелкие гиперэхогенные включения.

УЗИ мочевого пузыря: Объем мочевого пузыря V₂ – 430 мл³, внутренний контур четкий, ровный, объем мочевого осадка V₁ – 30 мл³. Толщина стенок 0,5 см, в полости небольшое количество гомогенной (крупнодисперсной взвеси) взвеси по задней стенке.

КОРС=р₁+р₂+р₃+р₄+р₅,

(33+5+6,9+14+4)=62,9.

Пункционная нефробиопсия: в препарате корковый слой почки, представлено 8 срезов клубочков. В клубочках мезангиальный матрикс расширен очагово, мембраны капилляров клубочков тонкие. Пролиферация мезангиальных клеток от слабой до умеренной. Капсулы Б-Ш тонкие, деформированные, в трех клубочках формируются фиброзные полулуния. В строме очаговая лимфоидная пролиферация. В канальцах гиалиново-капельная дистрофия, местами десквамация эпителия, местами – субатрофия. В препарате срез артерии калибра a interlobularis, несколько утолщены. В-Г: диффузные фибропластические изменения стромы, паравазальный фиброз, фиброз капсул Б-Ш (склероз 25,6%). Заключение: хронический интерстициальный нефрит.

Пример 3.

Больной В., 1983 года рождения, наблюдался амбулаторно педиатрами по поводу оксалурии. 2-3 раза в год получал лечение мембраностабилизаторами и витаминами.

Семейный анамнез: у отца мочекаменная болезнь.

В ноябре 2005 г. при обращении к терапевту, по поводу ОРВИ в анализах мочи выявлено: отн. пл – 1024; белок – 0,03; глюкоза – отр.; лейкоциты – ед. в п/зр; эритроциты – 6-8 в п/зр; оксалаты +++. Направлен на консультацию к нефрологу – амбулаторно.

При расспросе – жидкости употребляет до 1 литра в день. Мочеиспускание свободное, редкое, до 4 раз в день. Моча интенсивно-желтого цвета.

При обследовании, в анализе мочи: отн. пл. 1016 – 1026; эритроциты 4-5-6 в п/зр; эпителий – ед. в п/зр; лейкоциты – 1-2 в п/зр; оксалаты +++. В биохимическом мочевом скрининге проба Сулковича (++); тесты на кальцифилаксию, гидроперекиси отрицательны; антикристаллизационная активность сохранена. Суточная экскреция оксалатов 340,0 мкмол/л при суточном диурезе 800,0. В общем анализе крови, биохимических исследованиях, УЗИ почек – патологии не обнаружено.

При морфологии осадка мочи выявлено: дистрофически измененного эпителия – 4 в 1 мм², гиалиновых цилиндров – 2 в 1 мм²; средних – 8 в 1 мм², размером 20 мк; крупных кристаллов – 9 в 1 мм², размером до 36 мк, с единичными скоплениями конгломератов агрегированных кристаллов.

УЗИ мочевого пузыря: объем мочевого пузыря V₂ – 374 мл³, ушастой формы, толщина стенок 0,17. Контур ровный, четкий. В полости по задней стенке небольшое количество осадка в виде эхопозитивной крупнодисперсной взвеси, объем мочевого осадка V₁ – 20,0.

КОРС=р₁+р₂+р₃+р₄+р₅,

(8+9+5,3+4+2)=28,3.

Нефробиопсия больному не проводилась, т.к. КОРС менее 40.

На основании клинических и лабораторных данных больному выставлен диагноз: дисметаболическая нефропатия, оксалатно-кальциевая кристаллурия.

Формула изобретения

Способ диагностики возможности развития склероза в интерстиции почек при оксалатной нефропатии, заключающийся в проведении световой микроскопии мочевого осадка и ультразвукового определения объема мочевого пузыря и объема мочевого осадка, отличающийся тем, что в безразмерных единицах рассчитывают критерий определения развития склероза в интерстиции почек

КОРС=р₁+р₂+р₃+р₄+р₅,

где p₁ – количество средних кристаллов в 10 полях зрения цитологического среза;

р₂ – количество крупных агрегированных кристаллов в 10 полях зрения цитологического среза;

р₃ – отношение объема мочевого осадка V₁ к объему мочевого пузыря V₂ при УЗИ;

р₄ – количество дистрофически и некротически измененного эпителия канальцев в 1 мм² цитологического среза;

р₅ – количество цилиндров в 10 полях зрения цитологического среза;

и при КОРС равном или меньше 40 единицам развитие склероза считают маловероятным, при КОРС больше 40 развитие склероза считают вероятным.