Патент на изобретение №2159599
|
||||||||||||||||||||||||||
(54) СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ ПОСЛЕ СКВОЗНОЙ КЕРАТОТРАНСПЛАНТАЦИИ
(57) Реферат: Изобретение относится к офтальмологии и позволяет повысить коррекцию зрения после сквозной кератотрансплантации. Коррекцию зрения проводят при условии сохранения стабильных показателей трансплантата после 18 – 24 месяцев сквозной кератотрансплантации, при этом кератоабляцию проводят через 3 – 5 недель после формирования лоскута на ножке. Способ позволяет повысить надежность операции за счет уменьшения возможности возникновения астигматизма. Изобретение относится к области офтальмологии и позволяет проводить операции лазерного кератомилеза после операции сквозной кератотрансплантации. Известен способ коррекции зрения после проведенной ранее сквозной кератотрансплантации, при котором проводят лазерную кератоабляцию (ЛАСИК) (Arenas Е. , Maglione А. ” Laser in situ keratomileusis for astigmatism and myopia after penetrating keratoplasty” J.Refrakt Surg. 1997, Jan-Feb, 13 (1) p.27-32). В известном способе проводят формирование лоскута роговицы на ножке одновременно с эксимерлазерной кератоабляцией. Известный способ обладает следующими недостатками: не установлены сроки после операции сквозной кератотрансплантации, при которых проведение лазерной кератоабляции является оптимальным; есть случаи индуцирования астигматизма после операции ЛАСИК; существуют трудности в расчете алгоритма операции из-за погрешности в показаниях приборов при сквозной кератопластике. Очень часто возникающий астигматизм неверно определяется. Есть различия в дооперационном и послеоперационном направлениях астигматизма. Техническим результатом предложенного изобретения является повышение надежности операции за счет уменьшения возможности возникновения астигматизма. Указанный технический результат достигается в способе коррекции зрения после сквозной кератотрансплантации, причем, с одной стороны, четко определяется срок, через который можно проводить лазерную кератоабляцию, он составляет 18-24 месяца после операции сквозной кератотрансплантации, а с другой стороны, формирование лоскута роговицы на ножке выполняют за 3-5 недель до лазерной кератоабляции. В предлагаемом способе коррекции аметропии после сквозной кератопластики определен срок, при котором проведение лазерной кератоабляции, если точнее, то рефракционно-корригирующей эксимерлазерной интрастромальной кератоэктомии (РЭИК) более безопасно из-за наступившей стабильности роговичного рубца. Такой срок составляет 18-24 месяца. Именно такой срок необходим для завершения процессов внутри роговичной перестройки и стабилизации рефракции. Если предварительно провести формирование лоскута роговицы на ножке за 3-5 недель до лазерной кератоабляции, то можно избежать ошибок в определении алгоритма рефракции, так как при резком повышении внутриглазного давления вследствие действия вакуумного кольца микрокератома происходит перераспределение натяжений в роговице с последующим изменением направления астигматизма. Поэтому, если проводить операцию одновременно, то при репозиции лоскута может возникнуть астигматизм в другом меридиане. Срок в 3-5 недель достаточен для того, чтобы изменения в данных астигматизма стабилизировались. Так как при проведении кератотопографии, рефрактометрии и субъективной оценки рефракции после сквозной кератопластики данные астигматизма могут отличаться, то более правильным будет использовать среднее значение величины астигматизма для операционного алгоритма. В предлагаемом способе проводят формирование лоскута роговицы на ножке предварительно, а затем через 3-5 недель проводят рефракционную операцию. Благодаря подобной отсрочке трансплантат размещается в роговице таким образом, что возникающий астигматизм уже не меняет своего направления, лоскут трансплантата укладывается как бы сам собой оптимальным образом. Пример 1. Пациент Павел В., 27 лет. Обратился в МНИОЦ “Новый Взгляд” с диагнозом: OD – кератоконус II степени, OS – состояние после сквозной кератопластики (СКП), послеоперационный неправильный миопический астигматизм с жалобами на недостаточную остроту зрения, быструю зрительную утомляемость. Из анамнеза известно, что пациент перенес сквозную кератотрансплантацию на OS по поводу кератоконуса в 1997 году. На момент проведения осмотра прошло 23 месяца после проведения указанной операции. При осмотре: Visus OD = с жесткой контактной линзой = 0,9 – 1,0 OS = 0,05 sph – 1,75 cyl – 6,0 axis 150 = 0,6 Рефрактометрия – не удается Биомикроскопия – ОД – спокоен. Роговица конической формы. Кератоконус I стадии по Амслеру. Передняя камера глубже обычной, влага прозрачна. Структуры переднего отрезка глаза сохранены. OS – спокоен, отделяемого нет. Роговичный трансплантат диаметром 8,0 мм – прозрачен. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Радужка – серо-голубого цвета, рельефна, базальная иридэктомия на 12 часах. Зрачок в центре, живо реагирует на свет, круглый. Хрусталик – прозрачен. Стекловидное тело – деструктивные изменения. Офтальмоскопия – ОИ – ДЗН – бледно-розовый, границы четкие, имеется миопический конус a:v как 2:3. В макулярной области – без изменений. Пахиметрия – OS – 572 мн. Заключение: Диагноз – OD – Кератоконус II степени по Амслеру OS – Состояние после СП по поводу кератоконуса. Послеоперационный неправильный миопический астигматизм Ход операции: Операцию проводили в 2 этапа, 1-й этап включал проведение кератомилеза, 2-й этап проводился через 1 месяц и включал в себя проведение лазерной абляции 15.07.1999 – произведена операция – 1 этап – проведение роговичного среза (кератомилеза) на OS. Кератомилез осуществляли с помощью микрокератома Hansatome Vision НТ-230, в набор которого входят фиксирующие вакуумные кольца разного диаметра, электромоторчик, набор сменных головок для проведения срезов различной глубины и переходник. Микрокератом снабжен одноразовыми сменными лезвиями, вставляющимися в головку непосредственно перед операцией. Управление движением кератома и давлением в вакуумном кольце осуществляется с помощью педалей. Перед каждой операцией осуществлялся технический контроль кератома, который включал в себя проверку хода кератома как в поступательном, так и в обратном направлении. В перерывах между операциями микрокератом тщательно очищался специальными жидкостями и стерилизовался. Предоперационная подготовка пациента включала в себя двукратную обработку кожи век 70% спиртом и закапывание анестетика (пропакаин 0,5%, леокаин 0,3%, лидокаин 2%) за 3-5 минут до операции и непосредственно на операционном столе. После установки жесткого блефаростата и удаления влаги с поверхности роговичного трансплантата при помощи хирургического спонжа на роговичный трансплантат наносили разметку специальным радиальным метчиком тремя радиусами на 3, 6 и 9 часах, а также в оптической зоне 3 мм. Накладывали вакуумное кольцо по периферии роговичного трансплантата с центрацией соответственно расположению зрачка. Создавали вакуум и контролировали величину внутриглазного давления аппланационным тонометром Барракера. ВГД должно быть не ниже 65 мм рт. ст. Предварительно собранную режущую часть головки кератома устанавливали на штифт вакуумного кольца и после включения движущегося механизма в прямом и обратном направлении проводили срез роговичного трансплантата круглой формы диаметром 9,0 мм, толщиной 160 микрон с основанием на 12 часах. Проводили контроль первичной адгезии лоскута в течение 3-5 минут. После инстилляций в конъюнктивальный мешок антибиотика (тобрекс, колбиоцион, ципромед) и противовоспалительного нестероидного препарата (наклофф, диклофенак) извлекали блефаростат. Повязку на глаз не накладывали, Через 30-60 минут после операции производили контрольный осмотр с помощью щелевой лампы. Следующий осмотр назначали через сутки, затем – через 4 дня. После этого пациенту предлагалось прийти в клинику через 1 месяц после проведения кератомилеза. В течение месяца пациент закапывал препараты искусственной слезы “Лакрисин”, “Лакрисифи” 3-4 раза в день. II этап проводился через 1 месяц и включал в себя проведение лазерной кератоабляции с предварительной дополнительной проверкой данных остроты зрения, рефрактометрии, компьютерной топографии, пахиметрии и биомикроскопии. Лазерную кератоабляцию проводили на эксимерном лазере ЕС-5000, NIDEK, калибровку которого осуществляли перед операцией. Роговичный лоскут с помощью плоского шпателя нежно отделяли от стромы и откидывали на ножке. После подъема лоскута и его укладки стромальная поверхность роговицы тщательно высушивалась с помощью микрохирургического спонжа и проводилась лазерная абляция согласно оптической коррекции данного пациента. После окончания абляции проводились промывание поверхности стромы физиологическим раствором и репозиция откидного лоскута с помощью шпателя. Проводили контроль первичной адгезии лоскута в течение 3-5 минут. После инстилляций в конънктивальный мешок антибиотика (тобрекс, колбиоцин, ципромед) и противовоспалительного нестероидного препарата (наклофф, диклофенак) извлекали блефаростат. Повязку на глаз не накладывали. Через 30-60 минут после операции производили контрольный осмотр с помощью щелевой лампы. Затем пациент посещал клинику через сутки, 4 дня, 1 месяц. Далее пациент постоянно наблюдался в клинике в течение года, посещая осмотры через 2-3 месяца. Первый осмотр через сутки Visus OS = 0,4 Биомикроскопия: OS спокоен. Отделяемого нет. Роговичный трансплантат прозрачен. Лоскут адаптирован. Структуры переднего отрезка сохранены. Осмотр через 4 дня Visus OS = 0,4-0,5 с корр. sph – 2,5 = 0,7-0,8 Осмотр через 1 месяц Visus OS = 0,8-0,9 Осмотр через 1 год Visus OS = 0,8-0,9 Пример 2. Пациент Сергей П. , 31 год. В ноябре 1997 года получил проникающую механическую травму роговицы ОД когтем кошки. Первичная хирургическая обработка была проведена в медицинском учреждении по месту работы и включала наложение роговичного шва. В центральной оптической зоне образовался плотный рубец, захватывающий все слои стромы и значительно снижающий остроту зрения. В апреле 1998 года проведена сквозная кератотрансплантация ОД диаметром 7,5 мм в центральной оптической зоне. В январе 1999 года был снят непрерывный шов с роговицы. В МНИОЦ “Новый Взгляд” пациент обратился в декабре 1999 г. с жалобами на недостаточную остроту зрения ОД, быструю зрительную утомляемость, невозможность полноценного бинокулярного зрения. Visus OD = 0,3 OS = 0,1 Рефрактометрия – не удается Биомикроскопия – ОД – спокоен. Роговичный трансплантат прозрачен. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Радужка – серо-зеленого цвета. Зрачок в центре, живо реагирует на свет, круглый. Хрусталик – прозрачен. Стекловидное тело – прозрачно. OS – структуры переднего отрезка сохранены Офтальмоскопия – ОИ – ДЗН – бледно- розовый, границы четкие, a:v как 2: 3. В макулярной области – без изменений. Пахиметрия – ОД – 586 мн Операция проводилась по описанной выше методике Осмотр после 1 этапа II этап Первый осмотр через сутки Visus OS = 0,4 Биомикроскопия: OS спокоен, отделяемого нет. Роговичный трансплантат прозрачен. Лоскут адаптирован. Структуры переднего отрезка сохранены. Осмотр через 4 дня Visus OS = 0,7-0,8 Осмотр через 1 месяц Visus OS = 1,0 Осмотр через 1 год Visus OS = 1,0 Пример 3. Пациентка Надежда Д., 45 лет. В ноябре 1993 года перенесла герпетический кератоиридоциклит OS. После перенесенного герпетического кератита образовалось интенсивное помутнение роговицы, заметно снижающее остроту зрения. В марте 1995 года проведена сквозная кератотрансплантация диаметром 7,0 мм. Несмотря на прозрачное приживление трансплантата, острота зрения оставалась недостаточно высокой из-за постоперационного астигматизма. В МНИОЦ “Новый Взгляд” пациентка обратилась с жалобами на недостаточную остроту зрения OS, быструю зрительную утомляемость, невозможность полноценного бинокулярного зрения. Visus OD = 0,4 с корр сф – 1,0=1,0 OS = 0,1 с корр сф+3,0 цилл – 1,5 ax 12=0,5 Рефрактометрия OS-сф+3,5 цилл – 2,0 ax 10 Биомикроскопия – OS – спокоен. Роговичный трансплантат прозрачен. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Радужка – коричневого цвета, имеется базальная иредэктомия на 12 часах. Зрачок в центре, живо реагирует на свет, круглый. Хрусталик – легкое помутнение передних слоев. OS – структуры переднего отрезка сохранены Офтальмоскопия – ОИ – ДЗН – бледно-розовый, границы четкие, имеется небольшой миопический конус, a:v как 2:4. В макулярной области – без изменений. Пахиметрия – ОД – 563 мн Операция проводилась по описанной выше методике Терапия включала противовирусную терапию (мазь Зовиракс – 2 раза в день, полудан – 4 раза в день) и предварительное (перед операцией) проведение очередного курса противогерпетической вакцинации. Осмотр после 1 этапа Осмотр после II этапа Первый осмотр через сутки Visus OS = 0,2-0,3 Биомикроскопия: OS спокоен, отделяемого нет. Роговичный трансплантат прозрачен. Лоскут адаптирован. Структуры переднего отрезка сохранены. Осмотр через 4 дня Visus OS = 0,4 Осмотр через 1 месяц Visus OS = 0,5-0,6 Осмотр через 1 год Visus OS = 0,75 Пример 4. Пациентка Александра Б., 62 года. Около 7 лет назад перенесла экстракцию катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы ОД. В течение года после операции развилась вторичная эпителильно-эндотелиальная дистрофия (буллезная кератопатия), сопровождающаяся сильными болями, резким блефароспазмом, слезотечением и светобоязнью. В течение года больной проводилось консервативное лечение. В связи с неэффективностью консервативной терапии и нарастанием болевого синдрома в 1996 году была проведена криокератопластика ОД. Несмотря на прозрачное приживление трансплантата, острота зрения оставалась недостаточно высокой из-за постоперационного астигматизма. Visus OD = 0,1 н/корр OS = 0,3 с корр сф – 1,75 = 0,5 Рефрактометрия OS – не удается Биомикроскопия – OS – спокоен. Роговичный трансплантат прозрачен. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Радужка – бледно-серая, базальная иредэктомия на 12 часах. Зрачок в центре, круглый, реакция на свет вялая. ИОЛ – стоит хорошо, его поверхность чистая. Стекловидное тело – имеется “золотой дождь”, плавающие помутнения. OS – роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины, радужка спокойна. Хрусталик – незрелая катаракта. Офтальмоскопия – ОИ – ДЗН – бледно-розовый, границы четкие, ангиосклероз. Склеротическая макулярная дистрофия. OS – офтальмоскопия затруднена Пахиметрия – ОД – 532 мн Операция проводилась по описанной выше методике Осмотр после 1 этапа Осмотр после II этапа Первый осмотр через сутки Visus OS = 0,2 Биомикроскопия: OS спокоен, отделяемого нет. Роговичный трансплантат прозрачен. Лоскут адаптирован. Структуры переднего отрезка сохранены. Осмотр через 4 дня Visus OS = 0,2-0,3 Осмотр через 1 месяц Visus OS = 0,35-0,4 Осмотр через 1 год Visus OS = 0,45-0,5 Острота зрения в 2-х последних случаях связана с помутнениями в стекловидном теле и хрусталике, а также с изменениями сетчатки. Формула изобретения
|
||||||||||||||||||||||||||
