Патент на изобретение №2310485

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХИМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

(57) Реферат:

Больным вводят антибиотики, кортикостероидные гормоны, спазмолитики, антацидные препараты. Воздействуют на пораженную поверхность низкоэнергетическим лазером в инфракрасном диапазоне, силой тока 10 мА, частотой 2500-3000 Гц, с экспозицией не более 10 минут на орган. С первых суток больному дополнительно вводят антисекреторные препараты в общепринятой дозировке до полного заживления ожоговой поверхности. Способ позволяет предотвратить развитие пептического эзофагита, снизить частоту развития рубцовых стенозов пищевода и желудка, сократить суммарную дозу облучения и количество сеансов, необходимых для полного рубцевания ожогового дефекта. 2 табл.

(56) (продолжение):

CLASS=”b560m”5849026 December 15, 1998. GALANKINA IE, et al. Healing of extensive acute gastric ulcer after chemical burn by Helium-Neon laser. (Endoscopic and morphologic investigation). Klin Med. 1996; 74(1):56-8.

Изобретение относится к области медицины, в частности к токсикологии, и может быть использовано для лечения химических ожогов пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

Острые повреждения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта являются одним из наиболее распространенных осложнений при отравлениях прижигающими веществами и сопровождаются поражением пищевода в 80% наблюдений, желудка – в 32,5%. Причем у 18,8% больных с химическими ожогами пищевода (ХОП) и у 67,7% больных с химическими ожогами желудка (ХОЖ) развивается грубая рубцовая деформация органа и сужение его просвета, что требует оперативного лечения (Волоцков В.И. Эзофагогастродуоденоскопия при химических ожогах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук. – Москва, 1988 г.).

Лечение больных с отравлениями прижигающими жидкостями включает меры, направленные на быстрое удаление прижигающего вещества из желудочно-кишечного тракта, местное лечение химического ожога и коррекцию нарушений систем и органов, развивающихся при ожоговой болезни. (Лужников Е.А. Клиническая токсикология: учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 416 с.)

Медикаментозное лечение включает введение антибактериальных препаратов, кортикостероидных гормонов, спазмолитических средств, антацидных препаратов. Длительность лечения определяется тяжестью ожога.

При проведении ЭЛФС ожоговую поверхность облучают низкоэнергетическим лазером в инфракрасном диапазоне, силой тока 10 мА, частотой 2500-3000 Гц с экспозицией на орган не более 10 минут. Время облучения и количество лечебных сеансов зависят от степени и объема поражения стенки органа.

Известный способ позволяет снизить развитие рубцовых сужений пищевода с 18,8 до 9,5% наблюдений, желудка – с 67,7 до 37,2%. (Волков С.В. Эзофагогастроскопия в диагностике и комплексном лечении химических ожогов пищевода и желудка: автореферат диссертации на соискание ученой, степени доктора мед. наук. – Москва, 1997)

Однако высокая частота развития постожоговых рубцовых сужений пищевода и желудка сохраняется и диктует необходимость поиска новых способов лечения.

Проведенное нами исследование кислотопродуцирующей функции желудка методом внутрижелудочной рН-метрии по общепринятой методике у 80 больных с ХОЖ и 47 пациентов с ХОП в зависимости от тяжести и локализации поражения впервые выявило, что у 17,5% пострадавших с ХОЖ и у 25,5% – с ХОП она не только остается нормальной, но и в 51,2% наблюдений с ХОЖ и в 51,1% – с ХОП отмечается ее повышение (гиперацидность). Выявленная частота гиперацидности значительно превышает таковую у здоровых лиц.

Значительное увеличение стимулированного уровня кислотности у больных с различной тяжестью ХОЖ (в 1,7-6 раз) и ХОП (в 1,9-2,2 раза), с одной стороны, свидетельствует о повышении функционального состояния слизистой оболочки желудка при ХОП, а при ХОЖ указывает на высокие компенсаторные возможности неповрежденных участков слизистой оболочки желудка, а с другой, – о наличии устойчивого дуоденогастрального рефлюкса желчи, обнаруженного у 63,8% обследованных больных с ХОЖ и у 25,5% – с ХОП, оказывающего ощелачивающее действие на желудочное содержимое и, тем самым снижающего истинные значения рН. При этом в большей степени нивелируются показатели базальной кислотности.

Изучение рН в дистальном отделе пищевода выявило, что имеется тенденция к увеличению частоты гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с повышением кислотности желудочного сока. Так, при ХОЖ у больных с гиперацидностью частота ГЭР составила 48,8%, с гипоацидностью – 32% наблюдений, а при ХОП – 66,7% у больных с гиперацидностью и 58,3% – с нормацидностью.

Таким образом, выявленная нами более чем в половине наблюдений гиперпродукция соляной кислоты в остром и раннем ожоговом периоде на фоне острых эрозивных или язвенно-некротических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка, а также высокая частота развития гастроэзофагеального рефлюкса ставит вопрос о необходимости включения в лечебный комплекс у этих пациентов антисекреторных препаратов.

Задачей изобретения является повышение качества лечения больных с химическими ожогами верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, заключающегося в ускорении сроков репарации ожоговой поверхности, особенно при поражении мышечной оболочки органа, и в снижении риска развития таких осложнений, как пептический эзофагит, рубцовые сужения пищевода, желудка и 12-перстной кишки, требующие оперативного лечения.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения больных с химическими ожогами верхних отделов желудочно-кишечного тракта путем введения антибиотиков, кортикостероидных гормонов, спазмолитиков, антацидных препаратов и воздействия на пораженную поверхность низкоэнергетическим лазером в инфракрасном диапазоне, силой тока 10 мА, частотой 2500-3000 Гц с экспозицией на орган не более 10 минут, с первых суток дополнительно вводят антисекреторные препараты в общепринятой дозировке до полного заживления ожоговой поверхности.

Способ осуществляют следующим образом. Больным с отравлениями прижигающими жидкостями под местной анестезией выполняют эзофагогастродуоденоскопию по стандартной методике для верификации локализации, степени и распространенности ожогового поражения. С первых суток больным назначают антибиотики – ампициллин или ампиокс по 1 грамму 4 раза в сутки, кортикостероидные гормоны – например преднизолон по 120 мг 2-3 раза в сутки или дексаметазон по 1,0 мл 2-3 раза в сутки, или гидрокортизон по 125 мг 2-3 раза в сутки; спазмолитики – 1 мл 0,1%-ного раствора атропина или 1 мл 0,2%-ного раствора платифиллина и 2 мл 2%-ного раствора папаверина 4-6 раз в сутки; и антисекреторные препараты – ранитидин по 150 мг 3 раза в день или квамател по 20 мг 2 раза в день, или омепразол по 20 мг 2 раза в день до полного заживления ожоговой поверхности. При выраженном болевом синдроме назначают наркотические средства – морфин, или промедол, или омнопон по 1 мл 3-4 раза в сутки. Внутрь назначают антацидные препараты – альмагель или фосфалюгель, или маалокс по 1 ст. л. за 30 минут до еды.

После стабилизации состояния больного ожоговую поверхность облучают низкоэнергетическим лазером “Мустанг”, проведенным через канал эндоскопа в поврежденный орган, в инфракрасном диапазоне, силой тока 10 мА, частотой 2500-3000 Гц. Экспозиция воздействия на орган не более 10 минут. Процедуру проводят 3 раза в неделю до полной эпителизации и рубцевания ожоговой поверхности. Время облучения и количество лечебных сеансов зависят от степени и распространенности ожогового поражения органа.

Предложенным способом было проведено лечение 10 пациентов с ХОП II степени, 40 больных с ХОП III степени, 11 – с ХОП IV степени, 9 – с ХОЖ II степени, 15 – с ХОЖ III степени и 20 – с ХОЖ IV степени. Следует отметить, что в группе больных с антисекреторным лечением химические ожоги пищевода IV степени сочетались с ожогами желудка II степени, а некротические ожоги желудка – с ожеговым поражением 12-перстной кишки. Таким образом, в исследуемой группе были более тяжелые больные по сравнению с контрольной. Пациенты с химическими ожогами пищевода и желудка I степени не вошли в анализируемую группу, так как их не госпитализировали. Больным с ХОЖ и ХO12-п.к. II степени проводили только медикаментозное лечение, а при ХОП II-IV степени, ХОЖ III-IV степени и ХO12-п.к. III-IV степени медикаментозное лечение сочетали с эндоскопическим.

Оценка результатов лечения базировалась на клинических, эндоскопических и рентгенологических данных. В таблицах 1 и 2 представлены результаты лечения больных с применением антисекреторных препаратов и без них (контрольная группа).

Из таблицы 1 и 2 видно, что у больных с ХОП и ХОЖ II-IV степени основной группы (с антисекреторным лечением) потребовалось меньшее количество сеансов эндоскопического лазерного лечения и количества минут ЭЛФС на каждого больного для достижения хорошего клинического результата. При ХОП II степени у пациентов контрольной группы по сравнению с основной время лазерной фотостимуляции было больше в 1,3 раза (р>0,05), а койко-день – в 1,2 раза (р<0,05) (таблица 1). У больных с ХОП III степени на фоне приема антисекреторных препаратов количество койко-дней сократилось в 1,6 раз (р<0,05), т.к. удалось предотвратить развитие рефлюкс-эзофагита вследствие гастроэзофагеального рефлюкса по сравнению с контрольной группой, в которой у 10 больных были выявлены признаки рефлюкс-эзофагита. Также можно отметить, что длительно незаживающие ожоговые язвы вследствие гастроэзофагеального рефлюкса у больных с ХОП III степени в основной группе диагностированы в 2 раза меньше, чем в контрольной группе. У больных основной группы с ХОП IV степени также отмечается уменьшение количества койко-дней в 1,2 раза (р>0,05), возникновение длительно существующих ожоговых язв, и предотвращение рефлюкс-эзофагита. При этом только у одного больного с язвенно-некротическим ожогом пищевода на фоне антисекреторного лечения образовалась компенсированная рубцовая стриктура.

При ХОЖ II степени у пациентов контрольной группы по сравнению с основной койко-день был больше в 1,7 раза (р>0,05) (таблица 2). При этом у одного пациента контрольной группы вследствие гастроэзофагеального рефлюкса развился эрозивный рефлюкс-эзофагит, в то время как в основной группе гастроэзофагеальный рефлюкс не вызвал деструкции слизистой оболочки нижне-грудного отдела пищевода ни в одном случае.

У больных с ХОЖ III и IV степени в основной группе количество койко-дней сократилось в 1,5 и 1,2 раза соответственно (р>0,05), время ЭЛФС – в 2,0 и 1,8 раз (р<0,05), а также развитие рефлюкс-эзофагита по сравнению с пациентами контрольной группы, не принимавшими антисекреторные препараты. При ХОЖ IV степени на фоне антисекреторного лечения только у 2 больных развился декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, у 2 больных – субкомпенсированный стеноз и у 3 – компенсированный стеноз выходного отдела желудка. Соответственно, и койко-день у них был существенно меньше, чем в контрольной группе больных, не получавших антисекреторные препараты.

Обращает на себя внимание тот факт, что рубцовый стеноз развивался у больных основной группы медленнее, чем в контрольной группе.

Таким образом, предложенный способ лечения больных с химическими ожогами верхнего отдела желудочно-кишечного тракта позволил получить следующий положительный эффект:

1) предотвратить развитие пептического эзофагита, осложняющего течение ожоговой болезни;

2) сократить суммарную дозу облучения и количество сеансов, необходимых для полного рубцевания ожогового дефекта;

3) снизить частоту развития рубцовых стенозов пищевода и желудка;

4) сократить койко-день.

Клинические примеры

Пример №1. Больная А., 35 лет, доставлена бригадой СМП 9.06.03 г., с диагнозом случайное отравление перекисью водорода. Химический ожог глотки, пищевода и желудка. Алкогольное опьянение. При поступлении состояние больной средней тяжести. Жалобы на боли при глотании и в эпигастрии. АД=130/90, ЧСС=84 уд. в мин, ЧД=16 в мин. При поступлении выполнена диагностическая эзофагогастродуоденоскопия и диагностирован эрозивный распространенный ожоговый эзофагит, аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Больная была госпитализирована в госпитальное отделение Центра лечения острых отравлений, где проводили медикаментозное лечение: дексаметазон, платифиллин, папаверин, альмагель по 1 ст. л. 3 раза в день за 30 минут до еды, ранитидин по 150 мг 3 раза в день. С 11.06.03 г. больной начата эндоскопическая лазеротерапия. При первичной лечебной ЭГДС: в пищеводе на всем протяжении продольные ожоговые эрозии размерами 0,2-,5×1,0-2,0 см, дно покрыто тонким фибрином. Отмечается отек и гиперемия слизистой оболочки пищевода. Кардия смыкается не полностью, смещена на 2,0 см выше диафрагмы. В желудке умеренное количество прозрачной слизи, складки среднего калибра, эластичные. Слизистая оболочка желудка без видимых изменений. Привратник проходим, луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая оболочка 12-перстной кишки не изменена.

Больной проведено 2 сеанса эндоскопической ЭЛФС с суммарной дозой 8 минут. В результате у больной полная эпителизация эрозивного ожогового эзофагита. Больная провела в стационаре 7 дней. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример №2. Больной С., 57 лет, доставлен бригадой СМП 7.04.05 г., с диагнозом: случайное отравление уксусной эссенцией. Химический ожог глотки, пищевода и желудка. Алкогольное опьянение. На догоспитальном этапе выполнено промывание желудка. При поступлении состояние больного тяжелое, вял, сонлив. Жалобы на боли при глотании и в эпигастрии. АД=110/80, ЧСС=96 уд. в мин, ЧД=18 уд. в мин. При поступлении выполнена диагностическая эзофагогастродуоденоскопия и диагностирован язвенно-некротический распространенный ожоговый эзофагит, эрозивный ожоговый гастрит, недостаточность кардии. Больной 2 суток находился в реанимационном отделении, где проводилась инфузионная детоксикационная, гемостатическая и противоожоговая терапия. С первых суток больной принимал омепразол по 20 мг 2 раза в день.

С 11.04.05 г. больному начата эндоскопическая лазеротерапия. При первичной лечебной ЭГДС в пищеводе на всем протяжении циркулярный, светлый, плотный фибрин с фиксированными очагами некроза серого цвета в виде продольных полос, преимущественно в дистальной части пищевода. Кардия смыкается не полностью, с очагами тонкого фибрина. В желудке небольшое количество прозрачной слизи. Слизистая гиперемирована, отечна с единичными ожеговыми эрозиями в фазе неполной эпителизации. Привратник проходим. Слизистая 12-перстной кишки без видимых изменений.

Больному проведено 17 сеансов эндоскопической ЭЛФС с суммарной дозой облучения 72 минуты. В результате у больного развился компенсированный рубцовый стеноз нижней трети пищевода. При контрольной рентгенограмме: постожоговый рубцовый эзофагит (просвет пищевода на Th_10-11=1,0 см). Гастроэзофагеальный рефлюкс. Аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Больной провел в стационаре 43 дня. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример №3. Больной Е., 54 года, доставлен бригадой СМП 24.06.05 г. с диагнозом: случайное отравление нашатырным спиртом. Химический ожог глотки, пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Алкогольное опьянение. На догоспитальном этапе была остановка дыхания и сердечной деятельности, проводилась инфузионная терапия. При поступлении состояние больного тяжелое, в сопоре. АД=95/60, ЧСС=98 уд. в мин., ЧД=20 уд. в мин. При ЭГДС выявлен химический ожог пищевода II степени, желудка III-IV степени с признаками состоявшегося кровотечения, 12-перстной кишки – II степени. 3 суток находился в реанимационном отделении Центра отравления, где проводилась инфузионная, детоксикационная, гемостатическая, противоожоговая терапия. С первого дня больной принимал омепразол по 20 мг 2 раза в день. После стабилизации состояния больной переведен в госпитальное отделение и с 1.07.05 г. начато эндоскопическое лазеролечение. При первичной лечебной ЭГДС: слизистая пищевода эпителизировалась, белесоватая в его дистальном отделе. Кардия смыкается не полностью, смещена на 1,5 см выше диафрагмы. В желудке большое количество жидкости и желчи. В дне и верхней трети тела множественные ожоговые язвы продольной и звездчатой формы, шириной 0,2-0,3 см. Начиная со средней трети тела желудка и до привратника по большой кривизне, передней и задней стенкам желудка определяются некротические массы грязно-желтого цвета, местами пропитанные солянокислым гематином, плотно фиксированные к стенкам желудка. По малой кривизне – наложения светлого рыхлого фибрина. Привратник циркулярно покрыт фибрином. Слизистая 12-перстной кишки отечна, гиперемирована, с множественными ожоговыми эрозиями без фибрина.

Больному проведено 16 сеансов эндоскопической ЭЛФС с суммарной дозой облучения 88 минут. В результате у больного развился компенсированный рубцовый стеноз выходного отдела желудка. При контрольной рентгенограмме: постожоговая рубцовая деформация антрального отдела желудка без нарушения эвакуации. Дуоденит. Аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Постожоговый эзофагит.

Больной провел в стационаре 46 дней. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример №4. Больной Р., 36 лет, доставлен бригадой скорой помощи 27.11.04 г. с диагнозом: отравление электролитом (серная кислота). Химический ожог слизистой рта, зева, глотки, пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Алкогольное опьянение. На догоспитальном этапе отмечалась рвота кровью. Состояние больного тяжелое. Жалобы на боли при глотании, в эпигастрии. A/D=130/80, ЧСС=94 уд. в мин. При поступлении выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия, при которой выявлен химический ожог пищевода II степени, желудка III-IV степени и 12-перстной кишки III степени. Принимал квамател по 40 мг 1 раз в день. Находился 2 дня в токсикологическом реанимационном отделении. После интенсивной дезинтоксикационной, противоожоговой и гемостатической терапии в реанимационном отделении с 3.12.04 начато эндоскопическое лазеролечение. При первичном лечебном эндоскопическом исследовании слизистая пищевода белесоватая в нижней трети. Кардия смыкается не полностью. В желудке много жидкости и желчи. В нижней трети тела и антральном отделе желудка определяются некротические массы грязно-желтого цвета, занимающие большую кривизну, переднюю и заднюю стенки. На малой кривизне наложения фибрина белого цвета, располагающиеся от верхней трети тела желудка до привратника. На остальном протяжении слизистая желудка отечна, ярко гиперемирована. Привратник с циркулярными наложениями фибрина белого цвета, отечен, с незначительным сопротивлением проходим для эндоскопа диаметром 11 мм. Слизистая 12-перстной кишки отечна, гиперемирована с множественными ожеговыми язвами, покрытыми фибрином и разрастаниями пристеночных грануляций в дне и по краям дефектов.

Больному проведено 18 сеансов эндоскопической ЭЛФС с суммарной дозой облучения 108 минут. В результате у больного развился компенсированный рубцовый стеноз выходного отдела желудка. При контрольной рентгенограмме: постожоговая рубцовая деформация антрального отдела желудка и привратника без нарушения эвакуации.

Больной провел в стационаре 67 дней. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Таблица 1
Результаты лечения антисекреторными препаратами больных с химическими ожогами пищевода (II-IV степень)
Показатели	I группа больных с антисекреторным лечением			II группа больных (контрольная)
	ХОП-II ст. (n=10)	ХОП-III ст. (n=40)	ХОП-IV ст. (n=14)	ХОП-II ст. (n=10)	ХОП-III ст. (n=40)	ХОП-IV ст. (n=14)
Количество минут ЭЛФС на курс лечения одного больного	8,5±1,67	33,55±2,41	61,33±5,6	11,0±2,05	37,19±2,84	85,1±11,19
Количество сеансов ЭЛФС на курс лечения одного больного	2,3±0,29*	6,93±0,34	13,2±1,79	3,4±0,14	7,72±0,38	13,7±2,02
Койко-день	6,7±0,22*	21,65±1,28*	40,0±2,6	8,3±0,41	35,57±2,71	47,0±5,01
Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит	–	–	–	–	10	3
Компенсированный рубцовый стеноз пищевода	–	–	1	–	2	5
Субкомпенсированный рубцовый стеноз пищевода	–	–	–	–	–	3
Декомпенсированный стеноз пищевода (операции)	–	–	–	–	–	2
Длительно существующие ожоговые язвы	–	5	3	–	11	7
Примечание: * – достоверность различий величин по сравнению с контрольной группой (р0,5)

Таблица 2
Результаты лечения антисекреторными препаратами больных с химическими ожогами желудка (II-IV степень)
Показатели	I группа больных с антисекреторным лечением			II группа больных (контрольная)
	ХОЖ-II ст. (n=9)	ХОЖ-III ст. (n=13)	ХОЖ-IV ст. (n=20)	ХОЖ-II ст. (n=9)	ХОЖ-III ст. (n=13)	ХОЖ-IV ст. (n=20)
Количество минут ЭЛФС на курс лечения одного больного	–	17,5±5,57*	57,2±6,89*	–	35,3±3,87	104,08±11,84
Количество сеансов ЭЛФС на курс лечения одного больного	–	5,6±1,02	11,14±0,97*	–	7,92±0,72	16,8±1,74
Койко-день	8,2±1,12	18,0±4,08	43,1±4,5	13,9±2,17	27,25±1,78	53,26±4,04
Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит	–	1	1	1	2	7
Компенсированный рубцовый стеноз желудка	–	–	3	–	–	4
Субкомпенсированный рубцовый стеноз желудка	–	–	2	–	–	4
Декомпенсированный стеноз желудка (операции)	–	–	2	–	–	5
Примечание: * – достоверность различий величин по сравнению с контрольной группой (р0,5)

Формула изобретения

Способ лечения больных с химическими ожогами верхних отделов желудочно-кишечного тракта путем введения антибиотиков, кортикостероидных гормонов, спазмолитиков, антацидных препаратов и воздействия на пораженную поверхность низкоэнергетическим лазером в инфракрасном диапазоне, силой тока 10 мА, частотой 2500-3000 Гц, с экспозицией не более 10 мин на орган, отличающийся тем, что с первых суток больному дополнительно вводят антисекреторные препараты в общепринятой дозировке до полного заживления ожоговой поверхности.