Патент на изобретение №2305285

(54) СПОСОБ ВЫБОРА ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ

(57) Реферат:

Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике, ортопедии, травматологии. Для выбора лабораторных методов определяют состояние организма человека. Состояние организма человека с последствиями травм, требующих планового оперативного лечения, с врожденными заболеваниями и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, клинически здорового определяют как стационарное. Состояние организма человека с повреждениями, также ятрогенными, определяют как нестационарное. При стационарном состоянии организма человека выбирают методы для определения сывороточных факторов неспецифической резистентности, а при нестационарном состоянии – для определения клеточных факторов адаптивного иммунного ответа. При нестационарном состоянии организма человека лабораторные методы проводят при исследовании крови из локтевой вены и дополнительно из вены, отходящей из места поражения, или дополнительно проводят исследования с нагрузочными тестами. На основании полученных показателей составляют прогноз посттравматических гнойно-воспалительных осложнений. Использование способа позволяет оптимизировать выбор объема лабораторных исследований и, соответственно, повысить качество прогноза. 7 ил., 3 табл.

Изобретение относится к области медицины, а конкретно к лабораторной диагностике, ортопедии, травматологии, и касается раннего прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений случайных и ягрогенных травм, а также используется после планового оперативного лечения.

1. Проводятся лабораторные исследования, рекомендованные для конкретного этапа развития патологического процесса.

2. По результатам клинико-лабораторных исследований формируются индивидуальные характеристики пациента.

3. По максимально приближенным параметрам, рекомендованным для прогноза, индивидуальным параметрам лабораторных признаков прогнозируется течение травматической болезни.

Применение данного способа прогноза развития и течения гнойно-воспалительных процессов существенно сокращает объем лабораторных исследований, регламентирует сроки проведения конкретных иммунологических тестов. Однако, рассматривая организм пострадавшего как изолированную биологическую систему, известный способ не учитывает влияние параметров внешней среды (в том числе климатические и сезонные, изменение лечебной тактики) и индивидуальные особенности организма травмированного, в том числе адаптационные.

Наиболее близким к предложенному решению является способ, который позволяет зафиксировать воспалительный процесс в организме, определить его фазу и выявить признаки тяжелого и неблагоприятного его течения для организма (Лебедев К.М., Понякина И.Д. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) – М.: Медицинская книга, Новгород: Издательство НГМА, 2003, 443 с.). Авторы разработали минимизированный комплекс диагностических и прогностических лабораторных тестов, названый “иммунограммой”. “Иммунограмма”, помимо общего анализа крови, включает определение субпопуляций лимфоцитов (Т- и В- лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических, а также нулевых клеток), фагоцитарной активности нейтрофилов и уровня иммуносупрессии по дегенерации или апоптозу нейтрофилов.

Реализация способа прогнозирования течения воспалительного процесса с помощью “иммунограммы” основана на принципе дифференциальной диагностики.

1. Всем больным проводятся клинико-лабораторные исследования, регламентируемые “иммунограммой”;

2. По результатам клинико-лабораторных исследований формируются индивидуальные характеристики тестируемого;

3. По максимально приближенным к эталонным параметрам значений лабораторных тестов, рекомендованных для прогноза, индивидуальным параметрам лабораторных признаков обследованного прогнозируют наличие и течение воспалительного процесса.

При интерпретации лабораторных исследований авторы (К.М.Лебедев, И.Д.Понякина) используют системный подход при анализе сложных биологических систем, к которым относится организм человека. При этом выделяют различающиеся два состояния функционировании иммунной системы – спокойное – у клинически здоровых людей и активное – при остром воспалительном процессе. Каждый из этих вариантов нормального функционирования иммунной системы характеризуется своими значениями иммунологических показателей. Поэтому рекомендовано проводить лабораторные исследования в динамике. Однако даже при минимальном наборе лабораторных тестов, осуществление динамического лабораторного контроля существенно повышает затраты на прогнозирование развития гнойно-воспалительного процесса. Неоднократный забор крови для лабораторных исследований – физическая и психологическая травма для больного.

При интерпретации результатов лабораторных исследований, регламентированных “иммунограммой”, возникают сложности. Дело в том, что К.М.Лебедев и И.Д.Понякина применяют системный подход для анализа функционирования биологической системы и описывают два варианта нормального функционирования иммунной системы: “спокойное” и “активное”. С позиций термодинамики термины спокойное (или равновесное) и активное (или неравновесное) состояния применимы лишь для закрытых систем. Организм человека относится к большим открытым биологическим системам и функционирует в одном из двух возможных состояниях – стационарном и нестационарном. В таблице 1 приведены сведения о состоянии организма человека, проанализированного как закрытая или открытая биологическая система.

Больные с хроническим воспалительным процессом при анализе организма человека с позиций закрытой биологической системы как во время ремиссии, так и при обострении, отнесены в группу с активным состоянием биологической системы. Те же больные с хроническим воспалительным процессом, при анализе организма человека как открытой биологической системы, во время ремиссии отнесены в группу стационарного состояния, а при обострении воспалительного процесса – отнесены в группу с нестационарным состоянием биологической системы. Для больных с хроническим воспалительным процессом в состоянии ремиссии или обострения необходим специфический набор лабораторных тестов, либо разная интерпретация результатов стандартных клинико-лабораторных тестирований, что соответствует реальности и подтверждается при анализе открытой биологической системы. Принятая авторами за основу закрытая модель биологической системы не соответствует фактическому положению дел и может стать причиной ошибочного прогноза.

Задача изобретения – оптимизация выбора объема лабораторных исследований, повышение объективности прогнозирования посттравматических гнойно-воспалительных осложнений в ортопедии и травматологии.

Поставленная задача достигается тем, что выбирают лабораторные методы для прогнозирования развития посттравматических гнойно-воспалительных осложнений в ортопедии и травматологии на основании собранного анамнеза заболевания. Проводят системный анализ и оценивают состояние биологической системы организма человека по результатам собранного анамнеза заболевания Проводят лабораторные исследования иммунитета путем исследования крови. Определяют как стационарное состояние организма человека: клинически здорового, с последствиями травм, требующих планового оперативного лечения, с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Определяют как нестационарное состояние организма человека с повреждениями, в том числе ягрогенными. а также после планового оперативного лечения. При стационарном состоянии организма человека выбирают лабораторные методы для определения сывороточных факторов неспецифической резистентности. При нестационарном состоянии выбирают лабораторные методы для определения клеточных факторов адаптивного иммунного ответа. На основании полученных показателей составляют прогноз посттравматических гнойно-воспалительных осложнений.

При нестационарном состоянии организма человека для выявления изменений функциональных систем на уровне биологической системы организма человека лабораторные методы проводят при исследовании крови из локтевой вены и дополнительно из вены, отходящей из места поражения, и полученные данные сопоставляют.

При нестационарном состоянии организма человека для выявления изменений функциональных систем на уровне клеточного элемента биологической системы организма человека лабораторные методы проводят при исследования крови из локтевой вены и дополнительно проводят исследования с нагрузочными тестами и полученные данные сопоставляют.

Новизна изобретения:

– Определяют как стационарное состояние организма человека: клинически здорового, с последствиями травм, требующих планового оперативного лечения, с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

– Определяют как нестационарное состояние организма человека с повреждениями, в том числе ятрогенными, а также после планового оперативного лечения.

– При стационарном состоянии организма человека выбирают лабораторные методы для определения сывороточных факторов неспецифической резистентности. На основании полученных показателей составляют прогноз посттравматических гнойно-воспалительных осложнений.

– При нестационарном состоянии выбирают лабораторные методы для определения клеточных факторов адаптивного иммунного ответа- На основании полученных показателей составляют прогноз посттравматических гнойно-воспалительных осложнений.

– При нестационарном состоянии для выявления изменений функциональных систем на уровне биологической системы организма человека лабораторные методы проводят при исследовании крови из локтевой вены и дополнительно из вены, отходящей из места поражения, и полученные данные сопоставляют.

– При нестационарном состоянии, для выявления изменений функциональных систем на уровне клеточного элемента биологической системы организма человека лабораторные методы проводят при исследовании крови из локтевой вены и дополнительно проводят исследования с нагрузочными тестами и полученные данные сопоставляют.

Проверка заявляемого технического решения на соответствие его критерию «существенные отличия» показала, что ни в научной, ни в патентной литературе не выявлено совокупности признаков, указанных в формуле изобретения.

– Определяют как стационарное состояние организма человека: клинически здорового, с последствиями травм, требующих планового оперативного лечения, с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

При стационарном состоянии системы количество вещества и энергии на “входе” и “выходе” модели биологической системы соответствуют друг другу, энтропия стремится к бесконечности. Устойчивость системы зависит от способности использовать информацию для регулирования потоков вещества и энергии и реализовать воспроизведение вероятностного поведения. Большое количество степеней свободы, диффузный характер связей характеризуют особенности структурной организации стационарного состояния сложной биологической системы. О высокой вариабельности образования пространственно-временных функциональных систем свидетельствует незначительное число выявляемых корреляционных связей между элементами системы. На Фиг.1 представлены “корреляционные портреты” иммунного статуса до операции у больных с патологией тазобедренного сустава. Корреляционные матрицы отражают число корреляционных связей и структуру между количественными значениями некоторых лабораторных показателей, выявленных на этапе предоперационной подготовки у больных с гладким послеоперационным периодом (А) и в группе больных с зафиксированными гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями (Б). Отрезками хорд изображены достоверные значения коэффициентов корреляции. Поиск корреляционных зависимостей был проведен между значениями 32 лабораторных показателей. Корреляционные матрицы пациентов с гладким и осложненным послеоперационным течением содержат только по 4 значимые корреляционные связи. Следует отметить, что у пациентов как с гладким, так и с осложненным послеоперационным периодом при анализе крови на этапе предоперационной подготовки выявлены 3 общие корреляционные связи между: 1) лейкоцитарным индексом инфильтрации (ЛИИ) – нейтрофильными лейкоцитами (%), 2) лейко-Т индексом (ЛТИ)- нейтрофильными лейкоцитами (%), 3) Т-хелперами/индукторами (Т-х, %) – Т-киллерами/супрессорами (Т-с, %). Эти корреляционные связи демонстрируют результат формирования функциональных систем при прогрессировании дегенеративно-дистрофического процесса. У больных с осложненным послеоперационным периодом установлена сильная положительная связь (r=0,73, p<0,05) между значением иммуноглобулина М (IgM) и микробной емкостью крови (МЕК). В то же время у пациентов с гладким течением послеоперационного периода зафиксировано наличие сильной положительной корреляционной связи (r=0,7, p<0,05) между количеством лейкоцитов в периферической крови и величиной иммунорегуляторного индекса (ИРИ). Из сведений, приведенных на Фиг.1, следует, что достоверные взаимосвязи зафиксированы лишь между небольшим количеством показателей. Состоянию организма этой группы больных с патологией тазобедренного сустава характерна низкая связанность компонентов иммунной системы и поэтому оно определяется как стационарное состояние биологической системы.

Из анализа специальной литературы и собственного опыта известно о низком уровне связанности значений лабораторных показателей у человека: 1) клинически здорового; 2) с последствиями травм, требующих планового оперативного лечения; 3) с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата; 4) с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Поэтому состояние биологической системы у них определяем как стационарное.

– Определяют как нестационарное состояние организма человека с повреждениями, в том числе ятрогенными, а также после планового оперативного лечения.

При нарушении равновесия между биологической системой и средой обитания биологическая система переходит из стационарного состояния в нестационарное. Биологической системе в нестационарном состоянии свойственно образование большого количества пространственно-временных функциональных подсистем, изменяющихся в соответствии с этапам течения травматической болезни. Практически нестационарное состояние биологической системы проявляется наличием большого количества корреляционных связей между лабораторными показателями крови.

На Фиг.2 представлены “коррекционные портреты” иммунного статуса у больных с гладким течением послеоперационного периода, прооперированных по поводу открытых переломов костей голени. Корреляционные матрицы отражают число корреляционных связей и структуру между количественными значениями некоторых лабораторных показателей, выявленных в крови в первые 72 часа после травмы (С) и через 12 суток после травмы (Д). Хордами изображены достоверные значения коэффициентов корреляции.

У больных с открытыми переломами костей голени с гладким течением послеоперационного периода зафиксированы 8 значимых корреляционных связей между количественными значимых лабораторных показателей венозной крови, тестируемой в течение 72 часов после травмы. К 12 суткам после травмы отмечено уменьшение числа корреляционных связей до пяти. Это свидетельствует о снижения связанности элементов биологической системы к 12 суткам после травмы и стремлении биологической системы из нестационарного состояния зафиксированного после травмы, при гладком течении посттравматического периода перейти в устойчивое стационарное состояние. На Фиг.2 показано, что организм пациента с переломами костей голени, как открытая биологическая система, сразу после травмы функционирует в условиях нестационарного состояния.

Литературные источники и собственный опыт свидетельствуют о высокой связанности компонентов биологической системы организма человека после травмы. Поэтому состояние организма человека с повреждениями, в том числе ятрогенными и после плановых оперативных вмешательств, определяем как нестационарное.

– При стационарном состоянии организма человека выбирают лабораторные методы для определения сывороточных факторов неспецифической резистентности.

– При нестационарном состоянии выбирают лабораторные методы для определения клеточных факторов адаптивного иммунного ответа. На основании полненных показателей составляют прогноз посттравматических гнойно-воспалительных осложнений. Факторы адаптивного иммунитета формируются после проникновения микроба во внутреннюю среду организма. При нестационарном состоянии организма человека для прогнозирования посттравматических гнойно-воспалительных осложнений выбирают лабораторные методы для определения клеточных факторов адаптивного иммунного ответа. На основании полученных показателей составляют прогноз посттравматических гнойно-воспалительных осложнений.

– При нестационарном состоянии организма человека лабораторные методы проводят при исследовании крови из локтевой вены и дополнительно из вены, отходящей из места поражения, и полученные данные сопоставляют.

На практике для реализации структурно-функционального подхода при заболеваниях и травмах нижних конечностей можно использовать прием, когда проводится сравнительный анализ результатов исследования крови из локтевой вены и бедренных вен здоровой и травмированной конечности (Усиков В.Д. Лечение посттравматического остеомиелита голени с учетом общего и регионарного иммунитета: Дис… канд. мед. наук: Прокопьевск, 1989 – 169 с.).

На Фиг.3 приведены результаты исследования бактерицидной активности сыворотки крови (БАСК) из локтевой и бедренных вен здоровой и травмированной конечностей у пациентов с переломами голени. Забор крови на исследование проведен 17 раз, получена и исследована 51 проба венозной крови. Выявлено четыре варианта сочетаний значений БАСК в крови из локтевой и бедренных вен:

№1 – значения БАСК в трех пробах крови равны;

№2 – значения БАСК в крови из локтевой вены и бедренной вены здоровой ноги равны, БАСК в крови из травмированной конечности ниже;

№3 – значения БАСК в крови из бедренных вен равны, БАСК в крови из локтевой вены ниже;

№4 – значения БАСК в крови из бедренной вены травмированной конечности больше, чем в крови из локтевой вены, а значения БАСК в крови из локтевой вены больше, чем в крови из бедренной вены здоровой конечности.

Только в 58,82% (в 10 случаях из 17) значения БАСК в крови из локтевой вены соответствовали значениям БАСК в крови из бедренной вены травмированной конечности. (На Фиг.3 это группа №1).

На Фиг.4 представлены пять групп пациентов с переломом костей голени. Группы сформированы по результатам сопоставления величины микробной емкости крови (МЕК) из локтевой и бедренных вен здоровой и травмированной конечностей. Забор крови на исследование проведен 19 раз, было получено 57 проб. При сопоставлении микробной емкости крови из локтевой и бедренных вен здоровой и травмированной конечности выявили 5 вариантов:

№1 – Значения МЕК в трех пробах равны;

№2 – Значения МЕК в крови из бедренных вен равны, МЕК в крови из локтевой вены ниже;

№3 – значения МЕК в крови из бедренной вены здоровой конечности больше, чем в крови из бедренной вены травмированной конечности и больше, чем в крови из локтевой вены;

№4 – значения МЕК в крови из локтевой вены и бедренной вены травмированной конечности равны, МЕК в крови из бедренной вены здоровой конечности выше;

№5 – значения МЕК в крови из локтевой вены и бедренной вены здоровой ноги равны, МЕК в крови из травмированной конечности выше.

Только в 52,63% (в 10 случаях из 19) значения МЕК в крови из локтевой вены соответствуют значениям МЕК в крови из бедренной вены травмированной конечности. (На Фиг.4 – это группы №1 и №4).

У больных с переломами костей голени исследовали в динамике индивидуальную структуру пространственно-временных связей количественных характеристик Т-лимфоцитов (Е-РОК). Результаты приведены на Фиг.5 и 6 (при гладком и осложненном послеоперационном течении, соответственно), где

№1 – Больные, у которых значения Е-РОК в крови из локтевой вены выше, чем в крови из бедренной вены травмированной ноги;

№2 – Больные, у которых значения Е-РОК в крови из бедренной и локтевой вен равны;

№3 – Больные, у которых значения Е-РОК в крови из локтевой вены меньше, чем в крови из бедренной вены травмированной ноги.

Кровь для исследований забирали из локтевой вены со стороны поражения и из бедренной вены травмированной конечности. Забор крови проведен 49 раз, исследовано 98 проб. Выявлено, что в группе пациентов с гладким течением послеоперационного периода преобладают варианты (15 больных из 26), когда значения Е-РОК в крови из локтевой и бедренной вены равны (Фиг.5, группа №2). Почти у половины больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями (у 11 больных из 26) значение Е-РОК в крови из бедренной вены травмированной ноги существенно превышало величину Е-РОК в крови из локтевой вены (Фиг.6, группа №3).

Старение биологической системы сопровождается увеличением жесткости ее внутренних связей, уменьшением степеней свободы и, как следствие, сокращением возможных вариантов формирования функциональных систем. Внутренняя жесткость ниже оптимального уровня в молодом возрасте и близкая к оптимальной в зрелости, в старости, на фоне хронических заболеваний, становится чрезмерно велика. Жесткость внутренних связей между элементами сказывается на возможности биологической системы формировать функциональные пространственно-временные связи при изменении параметров внешней среды. На Фиг.7 показано влияние возраста на формирование функциональных систем на примере сопоставления Т-лимфоцитов (Е-РОК) в крови из локтевой вены и бедренной вены травмированной конечности у больных с переломами голени в 1-3 сутки после травмы, где

№1 – Больные, у которых значения Е-РОК в крови из локтевой вены выше, чем в крови из бедренной вены травмированной ноги;

№2 – Больные, у которых значения Е-РОК в крови из бедренной и локтевой вен равны;

№3 – Больные, у которых значения Е-РОК в крови из локтевой вены меньше, чем в крови из бедренной вены травмированной ноги.

Из сведений, представленных на Фиг.7, следует, что после травмы и последующей операции вероятность развития гнойно-воспалительных процессов выше у больных в возрасте до 25 лет или старше 50 лет. До 70% пациентов этих возрастных групп имели значения Е-РОК в крови из локтевой вены меньше, чем Е-РОК в крови из бедренной вены травмированной ноги.

Из приведенных примеров (Фиг.3, 4, 5, 6, 7) следует, что при нестационарном состоянии биологической системы организма человека технические приемы забора крови на исследование из локтевой вены и дополнительно из вены, отходящей из места поражения, позволяют определить количественные значения исследуемых показателей и зафиксировать возрастную периодизацию формирования пространственно-временных функциональных систем в динамике травматической болезни.

– При нестационарном состоянии организма человека лабораторные методы проводят при исследовании крови из локтевой вены и дополнительно проводят исследования нагрузочными тестами и полученные данные сопоставляют.

Каждый элемент, входящий в биологическую систему, несет информацию о состоянии этой системы. Поэтому, для того чтобы в нестационарном состоянии биологической системы при проведении лабораторных анализов крови реализовать структурно-функциональный подход в некоторых случаях (например, для прогнозирования посттравматических гнойно-воспалительных осложнений при лечении антибиотиками), достаточно провести нагрузочные иммунологические тесты. Суть нагрузочных иммунологических тестов состоит в том, что в крови из локтевой вены анализируется функциональная активность клеточных элементов биологической системы без нагрузки и дополнительно проводят исследования после воздействия разных физиологических, нетоксических доз исследуемых веществ, затем полученные данные сопоставляют.

Способ осуществляется следующим образом.

Таблица 2
Сопоставление БАСК и варианта течение послеоперационного периода у больных с дегенеративно-дистрофическими процессами тазобедренного сустава
№	БАСК, %	Всего больных	Течение послеоперационного периода		Рекомендовано для прогноза
			Гладко	Осложнение
1	2	3	4	5	6
1	75	86 100%	70 больных	16 больных	81, 40% гладко
2	<75	15 100%	6 больных	9 больных	60% осложнение Группа риска

Повышение точности прогноза осложнений практически до 100% возможно при одновременном исследовании двух факторов неспецифической резистентности, однако при этом повышается стоимость и увеличивается время выполнения анализов. При наличии средств и времени на проведение лабораторных исследований, при составлении прогноза течения послеоперационного периода сопоставляем два лабораторных показателя, характеризующих сывороточные факторы неспецифической реактивности в соответствии со ” Способом прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с дегенеративно-дистрофическими процессами крупных суставов” С.Л.Гольвидис, Б.Б.Агаджаняна и соавт. А.с. №1776635, Опубл. 23.11.92, Бюл. №43. В таблице 3 сопоставлены показатели бета-литической и бактерицидной активности сыворотки крови, полученной на этапе предоперационной подготовки, с вариантом течения послеоперационного периода. Рекомендации для прогноза по результатам сопоставления значений БАСК и бета-лизина приведены в колонке 6 таблицы 3. До 100% возрастает риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, если по результатам лабораторного анализа крови, полученной на этапе предоперационной подготовки, выявлено, что БАСК ниже 75%, а бета-лизины меньше 13%, или в случаях, когда значения и БАСК, и бета-лизины больше 74% (Таблица 3, строки 1, 6). Такие варианты – БАСК ниже 75% при бета-лизине меньше 12% или при значения и БАСК, и бета-лизина больше 74% – являются сигналом тревоги, свидетельствуют о серьезных нарушениях в организме больного, которые в послеоперационном периоде проявляются развитием гнойно-воспалительных осложнений. В этих случаях рекомендуем отложить плановую операцию. При БАСК более 74% н варьировании бета-лизина от 13 до – 74% рекомендуют проведение оперативного вмешательства, предполагая гладкое течение послеоперационного периода (Таблица 3, строка 4).

Таблица 3
Сопоставление показателей бета-литической и бактерицидной активности сыворотки крови, полученной на этапе предоперационной подготовки, с вариантом течения послеоперационного периода
№ группы	Параметры, %		Течение послеоперационного периода		Рекомендовано для прогноза
	Бета-лизины	БАСК
			Гладко	Осложнено
1	2	3	4	5	6
1	12	<75	–	5 больных	100% осложнено
2	12	75	1 больной	7 больных
3	13-74	<75	6 больных	4 больных
4	13-74	75	69 больных	1 больной	98,57% гладко
5	75	<75	–	–
6	75	75	–	8 больных	100% осложнено

Для прогнозирования развития посттравматических гнойно-воспалительных осложнений в ортопедии больным, у которых при сборе анамнеза состояние организма определено как стационарное, необходимо и достаточно исследовать иммунитет, а именно сывороточные факторы неспецифической резистентности.

При поступлении травмированного в отделение травматологии врач традиционно опрашивает и осматривает этого больного. По результатам сбора анамнеза заболевания состояние организма человека с повреждениями, в том числе ятрогенными, а также после оперативного вмешательства, с позиций системного подхода определяют как нестационарное. Для прогнозирования развития посттравматических гнойно-воспалительных осложнений, контроля за лечением традиционно проводят мониторинг лабораторных показателей крови. С этой целью принято в разные сроки после травмы многократно исследовать значения множества лабораторных показателей: формулу крови, иммуноглобулины, бактерицидную и бета-литическую активность, иммунные комплексы, а также Т-лимфоциты и их субпопуляции, В-лимфоциты, функциональную активность нейтрофилов крови.

Достаточно при нестационарном состоянии организма человека с целью прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений травм провести лабораторные исследования крови, характеризующие клеточные факторы адаптивного иммунного ответа, например процентное содержание в крови Т-лимфоцитов (Е-РОК).

Известно, что более чем в 50% случаях при исследовании крови травмированных значения лабораторных показателен крови, полученной из локтевой вены, существенно отличаются от значений этих же показателей в крови, полученной из вены, отходящей от места травмы. Поэтому при нестационарном состоянии организма пострадавшего проводим исследование клеточных факторов адаптивного иммунного ответа в крови из локтевой вены и дополнительно в крови из вены, отходящей от места травмы, сопоставляя результаты исследований. При интерпретации результатов лабораторных исследований и составлении прогноза используем известный “Способ прогнозирования развития воспалительных процессов у пациентов с переломами костей голени” С.Л.Гольвидис, Н.М.Зайцева и соавт. (Патент РФ №2126970, Опубл. 27.02.99, Бюл. №6), в соответствии с которым гладкое течение послеоперационного периода возможно только при содержании Т-лимфоцитов более 14% в крови из локтевой вены, а в крови из бедренной вены травмированной конечности от 19 до 52%.

Организм травмированного – открытая сложная биологическая система. Поступающие из внешней среды лекарства, вводимые с целью профилактики гнойно-воспалительных посттравматических осложнений, могут быть интактны, оказывать позитивное либо негативное действие на развертывание адаптационного каскада и формирование пространственно-временных функциональных систем. Поэтому при прогнозировании гнойно-воспалительных осложнений, при введении в комплекс лечебных мероприятий лекарственных препаратов, проводим исследование клеточных факторов адаптивного иммунного ответа в нагрузочных тестах. Например, при прогнозировании течения посттравматического периода при лечении конкретным антибиотиком в инкубационную среду вводим нетоксичную дозу препарата. Концентрацию антибиотика рассчитываем в соответствии с концентрацией в периферической крови больных с травмами, при лечении анализируемой дозой конкретного антибиотика. Результаты лабораторных исследований интерпретируем и составляем прогноз развития гнойно-воспалительных осложнений соответственно “Способа определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам” / П.П.Коваленко и соавт. А.с. 951786, МКИ А61В 10/00. Опубл. 15.10.83, Бюл. №38.

Авторы считают, что при прогнозировании гнойно-воспалительных осложнений травм при нестационарном состоянии биологической системы организма человека достаточно сопоставить результаты исследования клеточных факторов адаптивного иммунного ответа в крови из локтевой вены и дополнительно в крови из вены, оттекающей от пораженной конечности, либо исследовать клеточные факторы адаптивного иммунного ответа в крови из локтевой вены с нагрузочными тестами.

Изобретение, иллюстрируется следящими примерами.

Пример 1. Больной О-ов, история болезни 245871, 46 лет, госпитализирован в клинику ортопедии ОКОХБВЛ для проведения оперативного лечения с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава. После сбора анамнеза заболевания и выставления клинического диагноза – “Состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава, нестабильность ножки эндопротеза левого тазобедренного сустава” состояние сложной биологической системы организма больного оценили как стационарное. Для прогнозирования развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений проводят исследование крови методами лабораторной диагностики. В лаборатории иммунологии ОКОХБВЛ кроме определения лейкоцитов и формулы крови исследуют факторы неспецифической резистентности и адаптивного иммунитета – поглотительную и переваривающую активность нейтрофильных лейкоцитов крови, бактерицидную и бета-литическую активность сыворотки крови, концентрацию иммунных комплексов и сывороточных иммуноглобулинов, процентное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций и т.д. Всего изучается 51 показатель. Больному О-ву был проведен традиционный комплекс лабораторных исследований. Содержание лейкоцитов 4,6×10⁹/л и сумма нейтрофильных лейкоцитов 52% соответствовали норме, в то время как ЛИИ 0,38 был ниже нормы. Индекс ЛТИ 5,6 свидетельствовал о сохранной иммунологической резистентности, в то время как содежание В-лимфоцитов – 7% было ниже нормы. Концентрация БАСК 74% и бета-лизинов варьировала у границ нормы. Врач-лаборант сопоставил результаты лабораторных исследований и рекомендовал проведение больному хирургического лечения, предполагая гладкое течение послеоперационного периода.

Авторы считают, что больному С-ву для обоснования прогноза варианта течения послеоперационного периода необходимо и достаточно изучить сывороточные факторы не специфической резистентности в крови, полученной на этапе предоперационной подготовки. Из традиционного набора лабораторных исследований были выбраны анализы, характеризующие сывороточные факторы неспецифической резистентности: это бета-литическая и бактерицидная активность сыворотки крови. На основании известного “Способа прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с дегенеративно-дистрофическими процессами крупных суставов” (С.Л.Гольвидис, Б.В.Агаджаняна и соавт. А.с. №1776635, Опубл. 23.11.92, Бюл. №43) составили прогноз течения послеоперационного периода. Авторы предположили возможность развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у О-ва, так как в крови, полученной на этапе предоперационной подготовки, зафиксировали значение БАСК 74% и бета-лизина 60%, что является неблагоприятным прогностическим признаком (Таблица 3, строка 3). Рекомендовали отнести больного в группу риска, отложить операцию до нормализации сывороточных факторов неспецифической резистентности.

Однако в плановом порядке больному проведена операция “Замена ножки эндопротеза”. Течение послеоперационного периода осложнилось нагноением мягких тканей и развитием остеомиелита левой бедренной кости.

Пример 2. Больной Г-ов, история болезни 272016, 21 год, госпитализирован в клинику ортопедии ГУЗ ОКОХБВЛ. После сбора анамнеза заболевания и выставления клинического диагноза “Посттравматический асептический некроз головки правого бедра” больному было рекомендовало оперативное лечение – “Резекция головки правого бедра”. Для прогнозирования развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений больному Г-ову в лаборатории иммунологии традиционно исследовали лейкоциты и формулу крови, факторы неспецифической резистентности и адаптивного иммунитета – поглотительную и переваривающую активность нейтрофильных лейкоцитов крови, бактерицидную и бета-литическую активность крови, концентрацию иммунных комплексов и сывороточных иммуноглобулинов, процентное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций и т.д. Всего изучено более 50 показателей.

При интерпретации результатов исследований крови и формировании прогнозов вероятности развития в послеоперационном периоде гнойно-воспалительных осложнений возникли затруднения. Значения части лабораторных показателей варьировали в пределах нормы: лейкоциты – 7,11×10⁹/л, СОЭ – 2 мм/час, ЛИИ – 1,05, иммунные комплексы – 19 ед. и свидетельствовали о благополучии. Однако на иммунодефицит 2 степени указывали значения ЛТИ-11,5, на фоне сниженных значений Т-лимфоцитов – 27%. На резкое повышение фагоцитарной и переваривающей активности нейтрофилов указывали фагоцитарное число 8,1, микробная емкость крови – 40135, абсолютный показатель переваривания 34944, тест с нитросиним тетразолием 53% – спонтанный и стимулированный 59%. Врач-лаборант, ориентируясь на показателя иммунного ответа – Т-лимфоциты, ЛТИ, МЕК, АПП…, больного Г-ова отнес в группу риска, предполагая возможность послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Авторы на основании сбора анамнеза болезни оценили как стационарное состояние сложной биологической системы организма больного Г-ова на этапе предоперационной подготовки. Поэтому данному пациенту для обоснования прогноза варианта течения послеоперационного периода необходимо и достаточно изучить сывороточные факторы неспецифической резистентности в крови, полученной на этапе предоперационной подготовки. Из традиционного набора лабораторных исследований были выбраны анализы, характеризующие сывороточные факторы неспецифической резистентности – это бета-литическая и бактерицидная активность сыворотки крови. На основании известного “Способа прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с дегенеративно-дистрофическими процессами крупных суставов” (С.Л.Гольвидис, В.В.Агаджаняна и соавт. А.с. №1776635, Опубл. 23.11.92, Бюл. №43) составили прогноз течения послеоперационного периода. При сочетании значений БАСК 90% и бета-лизина 58% в крови, полученной на этапе предоперационной подготовки, в соответствии с известным изобретением прогнозировали течение послеоперационного периода без осложнений (В таблице 3, строка 4).

В плановом порядке больной прооперирован. Послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением,

Пример 3. Больной К-уп., номер истории болезни 246803, 39 лет, для проведения планового оперативного лечения поступил в отделение раневой инфекции. Диагноз “Хронический остеомиелит большеберцовой кости левой голени, невыраженный”.

Для прогнозирования вероятности развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений больному в лаборатории иммунологии проведено традиционное исследование венозной крови, в результате которого было получено 40 показателей, характеризующих состояние иммунитета. Лейкоциты 4,7×10⁹/л, формула крови, ЛИИ 0,21, бета-лизины 56%, иммунные комплексы 13 ед., ЛТИ 6,1, Ig G 5,75 г/л, Ig M 1,75 г/л свидетельствовали о формировании Т-иммунодефицита 1 степени на фоне хронического воспалительного процесса в стадии ремиссии. По результатам сбора анамнеза, рентгенологической и клинической картины заболевания врач-лаборант, травматологи и анестезиолог предполагали гладкое течение послеоперационного периода.

Авторы на основании сбора анамнеза болезни оценили как стационарное состояние сложной биологической системы организма больного К-упа на этапе предоперационной подготовки. Поэтому считали, что данному пациенту для обоснования прогноза варианта течения послеоперационного периода необходимо и достаточно изучить только сывороточные факторы неспецифической резистентности в крови, полученной на этапе предоперационной подготовки. Из традиционного набора лабораторных исследований был выбрал анализ, характеризующий сывороточные факторы неспецифической резистентности – бактерицидная активность сыворотки крови. Прогноз течения послеоперационного периода составлен по известному “Способу определения индивидуальной чувствительности к инфекции травматолого-ортопедических больных при оперативных вмешательствах” В.И.Никитенко, Н.Е.Махсона, И.К.Никитенко, О.Б.Бухарина (А.с. №1156645, А61В 10/00, Опубл. 23.05.85, Бюл. №19). Авторы рекомендуют с целью снижения числа гнойно-воспалительных осложнений определять бактерицидную активность сыворотки крови (БАСК) и при уровне БАСК 75 – 100% проводить оперативное вмешательство, а при значении этого показателя менее 75% назначают средства, повышающие естественный иммунитет. Бактерицидная активность сыворотки крови у больного не превышала 73%. Поэтому прогнозировали возможность развития в послеоперационном периоде гнойно-воспалительных осложнений и рекомендовали отложить операцию.

Однако в плановом порядке больному проведена секвестрэктомия большой берцовой кости в дистальной трети правой голени. В послеоперационном периоде зафиксировано гнойное осложнение в области санированного гнойного очага. Обострение воспалительного процесса удалось купировать с сохранением конечности. Больной, проведя 45 дней в стационаре, с эптелизирующейся раной выписан на амбулаторное лечение.

Вывод по примерам 1, 2, 3: Не вызывает сомнения обоснованность проведения большого числа лабораторных методов исследования, в том числе и объединенных в “иммунограмму”, для оценки состояния системы иммунитета, выявления недостаточности в работе иммунной системы, при назначении лечения. Однако по результатам традиционного набора лабораторных тестов, в том числе входящих в “иммунограмму”, сложно составить объективный прогноз послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, так как интерпретация результатов носит субъективный характер, потому, что “иммунограмма” регламентирует набор методов и стандартизирует методики выполнения лабораторных исследований, но после того как больному проведены клинико-лабораторные исследования именно от подготовки и индивидуального опыта врача-лаборанта и травматолога зависит интерпретация результатов исследования и выбор прогностических показателей в конкретной ситуации. Исходя из субъективного опыта врачи по максимально приближенным к эталонным параметрам значений лабораторных тестов, индивидуальным параметрам лабораторных признаков обследованного выявляют степень нарушения в функционировании иммунитета и прогнозируют наличие или вероятность развития гнойно-воспалительного процесса.

Значительно сократится объем лабораторных исследований и повысится объективность выбора лабораторных методов для прогнозирования развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, если после сбора анамнеза заболевания провести оценку состояния биологической системы организма пациента и при стационарном состоянии использовать только лабораторные методы для определения сывороточных факторов неспецифической резистентности.

Пример 4. Больная В-ва, история болезни 239070, 56 лет, находилась на лечении в клинике ортопедии по поводу открытого перелома внутренней лодыжки, оскольчатого перелома дистальной трети малоберцовой кости правой голени. При поступлении в стационар проведено: 1) Первичная хирургическая обработка ран левой голени и столы, дренирование; 3) Остеосинтез костей левой голени и стопы.

Больной через сутки после травмы и операции для прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений травмы в лаборатории иммунологии традиционно исследовали лейкоциты и формулу крови, факторы неспецифической резистентности и адаптивного иммунитета – поглотительную и переваривающую активность нейтрофильных лейкоцитов крови, бактерицидную и бета-литическую активность сыворотки крови, концентрацию иммунных комплексов и сывороточных иммуноглобулинов, процентное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций. Было определено что СОЭ – 4 мм/час, ЛИИ – 0,54, БАСК – 95%, бета-лизины – 78%, Ig G – 5,75 г/л, IgM – 1,75 г/л, Ig А – 2,50 г/л, Т-лимфоциты – 45%, ЛТИ – 11,1, ИРИ – 0,62. По результатам лабораторных исследований был сделал оптимистический прогноз, предполагающий возможность гладкого течения послеоперационного периода.

Авторы на основании сбора анамнеза оценили как нестационарное состояние сложной биологической системы организма больной В-ой. Поэтому данной пациентке для обоснования прогноза варианта течения послеоперационного периода было достаточно выбрать лабораторные методы, характеризующие клеточные факторы адаптивного иммунного ответа, причем необходимо провести их исследование в крови из локтевой вены и дополнительно в крови из вены, отходящей из места поражения, и полученные данные сопоставляют. Поэтому из традиционного набора лабораторных исследований выбрали анализы, характеризующие клеточные факторы адаптивного иммунного ответа, а именно процентное содержание Т-лимфоцитов. Т-лимфоциты определили в крови из локтевой вены со стороны поражения и бедренной вены травмированной конечности. При лабораторном исследовании Т-лимфоциты в крови из локтевой вены составили 45%, в крови из бедренной вены травмированной конечности – 18%. Прогноз течения послеоперационного периода составили на основании известного “Способа прогнозирования развития воспалительных процессов у пациентов с переломами костей голени” С.Л.Гольвидис, Н.М.Зайцева и соавт. (Патент РФ №2126970, 27.02.99, Бюл. №6), в соответствии с которым только при содержании Т-лимфоцитов более 14% в крови из локтевой вены и в крови из бедренной вены травмированной конечности в интервале от 19 до 52% прогнозируют гладкое течение послеоперационного периода. У больной В-ева определили значение Т-лимфоцитов в крови из локтевой вены 45%, в крови из вены, отходящей из места поражения, – 18%. Поэтому предположили развитие посттравматических гнойно-воспалительных осложнений.

В послеоперационном периоде проводилось традиционное комплексное лечение. Течение раневого процесса осложнилось нагноением мягких тканей, развился посттравматический остеомиелит внутренней лодыжки правой голени.

Пример 5. Больной М-ов, история болезни 257436, 56 лет, поступил на лечение в клинику ортопедии с открытым переломом дистальной трети костей правой голени со смещением отломков, переломом внутренней лодыжки правой голени. При поступлении в стационар проведено: 1) Первичная хирургическая обработка ран правой голени и стопы, 2) Проведение спиц Киршнера через пяточную кость правой стопы.

Через сутки после травмы и операции в лаборатории иммунологии традиционно исследовали лейкоциты и формулу крови больного, факторы неспецифической резистентности и адаптивного иммунитета. Было определено что СОЭ – 51 мм/час, ЛИИ – 1,78, БАСК – 93%, бета-лизины – 31%, Ig G – 9,25 г/л, Ig М – 0,8 г/л, Ig А – 4,50 г/л, Т-лимфоциты – 16%, ЛТИ – 8,5, ИРИ – 0,17. По результатам лабораторных исследований крови из локтевой вены врачу было сложно определить вероятность развития посттравматических гнойно-воспалительных осложнений, так как часть показателей соответствовала тяжести перенесенной травмы, в то время как СОЭ, ЛИИ, Т-лимфоциты указывали на неблагоприятное течение воспалительного процесса.

С целью профилактики гнойных осложнений больному назначили инъекции антибиотиков, в том числе пенициллин в суточной дозе 6 млн ЕД.

Авторы на основании сбора анамнеза болезни оценили как нестационарное состояние сложной биологической системы организма больного М-ва. Поэтому данному пациенту для обоснования прогноза варианта течения послеоперационного периода было достаточно выбрать лабораторные методы, характеризующие клеточные факторы адаптивного иммунного ответа. При изучении их только в крови из локтевой вены необходимо провести исследование клеточных факторов адаптивного иммунитета в нагрузочных тестах. Поэтому из традиционного набора лабораторных методов выбрали анализы, характеризующие клеточные факторы адаптивного иммунного ответа, а именно процентное содержание Т-лимфоцитов, которые определяли в крови из локтевой вены, а в качестве нагрузки использовали разведения антибиотиков в концентрации, соответствующей таковой в крови больного. В интакной пробе образовалось 28% розеток с эритроцитов барана, а пробе, инкубированной с разведением пенициллина, только 3% лимфоцитов образовали розетки с эритроцитами барана. Прогноз течения послеоперационного периода составили на основании известного А.с. 951786, А61В 10/00 “Способа определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам /П.П.Коваленко и соавт. Опубл. 15.10.83, Бюл. 38, в соответствии с которым для лечения выбирают антибиотик, под действием которого образовалось максимальное количество розеток с эритроцитами барана. По результатам лабораторного исследования был сделан вывод о риске развития гнойно-воспалительных осложнений при назначении пенициллина в суточной дозе 6 млн ЕД. Были даны рекомендации отменить пенициллин. Однако больной получал пенициллин в дозе 6 млн ЕД 17 дней.

Послеоперационный период осложнился нагноением мягких тканей, развитием посттравматического невыраженного распространенного остеомиелита большеберцовой кости.

Выводы по примерам 4, 5. Рекомендованный “инммунограммой” комплекс лабораторных исследований позволяет проводить мониторинг за течением воспаления, контролировать эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Традиционное лабораторное исследование крови не позволяет проводить прогнозирование развития гнойно-воспалительных процессов, так как не позволяет зафиксировать особенности формирования пространственно-временные функциональных систем, которые определяют развертывание каскада адапционных реакций, направленных на восстановление динамического равновесия. При прогнозировании развития посттравматических гнойно-воспалительных осложнений можно значительно сократить объем лабораторных исследований и повысить объективность выбора лабораторных методов. Для этого необходимо после сбора анамнеза заболевания провести оценку состояния биологической системы организма пациента. При нестационарном состоянии достаточно использовать только лабораторные методы для определения клеточных факторов адаптивного иммунного ответа в крови из локтевой вены и дополнительно из вены, отходящей из места поражения, либо лабораторные исследования проводить с нагрузочными тестами.

Предложенный “Способ выбора лабораторных методов для прогнозирования развития посттравматических гнойно-воспалительных осложнений ортопедии и травматологии” позволяет значительно сократить объем лабораторных исследований и повышает селективность выбора лабораторных методов для прогнозирования развития посттравматических гнойно-воспалительных осложнений. Причем повышается объективность прогнозирования, так как уменьшается количество показателей и вариантов их трактовки.

Формула изобретения

Способ выбора лабораторных методов для прогнозирования развития посттравматических гнойно-воспалительных осложнений в ортопедии и травматологии, включающий сбор анамнеза заболевания и проведение на основании его системного анализа биологической системы организма человека с оценкой его состояния и проведение лабораторных исследований иммунитета путем исследования крови, отличающийся тем, что состояние организма человека клинически здорового; с последствиями травм, требующих планового оперативного лечения; с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата; с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата определяют как стационарное состояние организма человека; состояние организма человека с повреждениями, в том числе ятрогенными, определяют как нестационарное и при стационарном состоянии организма человека выбирают лабораторные методы для определения сывороточных факторов неспецифической резистентности, а при нестационарном состоянии выбирают лабораторные методы для определения клеточных факторов адаптивного иммунного ответа, при нестационарном состоянии организма человека для выявления формирования функциональных систем на уровне биологической системы организма человека лабораторные методы проводят при исследовании крови из локтевой вены и дополнительно из вены, отходящей из места поражения, либо дополнительно проводят исследования с нагрузочными тестами, сопоставляют полученные данные и составляют прогноз посттравматических гнойно-воспалительных осложнений.

РИСУНКИ

MM4A – Досрочное прекращение действия патента СССР или патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 02.06.2008

Извещение опубликовано: 20.06.2010 БИ: 17/2010