Патент на изобретение №2301084

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ВАЗОСПАЗМА

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и нейрохирургии, и может быть использовано для лечения больных с развившимся церебральным вазоспазмом при тяжелых черепно-мозговых травмах, после внутричерепного кровоизлияния. Способ заключается в селективной радиочастотной термодеструкции звездчатого ганглия в виде серии воздействий на стороне вазоспазма. При этом используют следующие режимы: 1-й сеанс – на уровне С6 позвонка, длительностью сеанса 270-285 с, температурой проведения термодеструкции 75-82°С, параметрами тока – силой 100-400 мА, напряжением 1-5 В, мощностью 1,5-10 Вт; 2-й сеанс – на уровне С7 позвонка, длительностью сеанса 288-300 с, той же температурой и теми же параметрами тока. Способ малотравматичен, обеспечивает стойкий лечебный эффект с исключением возможности развития повторного вазоспазма, геморрагических осложнений у больных как при регионарном, так и при генерализованном вазоспазме, уменьшает риск развития ишемического инсульта. 3 табл.

(56) (продолжение):

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и нейрохирургии, и может быть использовано для лечения больных с развившимся вторичным церебральным вазоспазмом при тяжелых черепно-мозговых травмах и после внутричерепного кровоизлияния вследствие разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга, сопровождающихся очаговыми ишемическими расстройствами.

Проблема совершенствования качества и тактики лечения больных с вазоспазмом после внутричерепных кровоизлияний различного генеза остается одним из основных направлений в современной неврологии и нейрохирургии. Вазоспазм является грозным осложнением течения спонтанных субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияний, а также тяжелой черепно-мозговой травмы. Нарушение мозгового кровообращения имеет существенное значение в развитии неврологических нарушений при различных формах цереброваскулярных заболеваний. Церебральный вазоспазм, развивающийся в остром периоде субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияний, приводит к ишемии головного мозга.

К недостаткам этого метода следует отнести высокую вероятность развития геморрагических осложнений (из-за возможности разрыва артерии при введении баллона), его неэффективность при регионарном и генерализованном вазоспазме, а также высокую стоимость. При осуществлении способа не исключается возможность развития повторного вазоспазма. Способ осуществляется с внутривенным обезболиванием.

Применение способа чрескожной радиочастотной термодеструкции для лечения церебрального вазоспазма не известно из уровня техники.

Раскрытие изобретения

Сущность предлагаемого способа лечения церебрального вазоспазма заключается в том, что производят селективную радиочастотную термодеструкцию шейного симпатического узла (“звездчатого” ганглия) на уровне шестого и седьмого шейных позвонков (С6-С7) на стороне вазоспазма.

Способ выполняют под рентген мониторингом. Используют термоэлектрод (длиной 10 см и толщиной 0,25 мм) с двухмиллиметровым неизолированным концом, канюлю Racz-Fich с 2 мм неизолированным концом, радиочастотный генератор RFG-3C фирмы “RADIONICS”.

Существует возможность установки точного времени каждого сеанса термодеструкции, а контроль сенсорного и двигательного ответа позволяет правильно и точно установить электрод. Дистально изогнутая (угол 15°) форма канюли позволяет через один кожный прокол достигать несколько анатомических целей в различных направлениях, а ее притупленный конец обеспечивает максимальную безопасность в критических зонах иннервации и минимальный дискомфорт для больного. Адекватность контроля над размером зоны повреждения обеспечивается мониторингом температуры в этой области.

Способ осуществляют следующим образом.

Укладывают пациента на спину, под лопатки помещают валик. Голова пациента повернута в сторону, противоположную той, на которой производят манипуляции, и слегка запрокинута назад. Флюороскоп устанавливают в переднезаднюю позицию с фиксацией на шестой и седьмой шейные позвонки. Определяют пульсацию сонной артерии на уровне С6-С7 позвонков у передневнутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После подкожной инъекции 2 мл 2% раствора лидокаина по линии передневнутренней границы кивательной мышцы артерию фиксируют указательным и средним пальцами левой руки. Затем по ее передневнутреннему краю на уровне С6-С7 позвонков под углом 15° к сагиттальной плоскости вводят чрескожно под контролем флюороскопа канюлю с мандреном в проекции расположения “звездчатого” ганглия. Канюлю продвигают далее до кости, затем отодвигают на 0.2 мм назад в область анатомической локализации “звездчатого” ганглия.

Как только канюля с мандреном установлена, мандрен удаляют и заменяют на термоэлектрод. Позицию термоэлектрода верифицируют с помощью процедуры электростимуляции – для точного попадания электрода в “звездчатый” ганглий. Локализация электрода считается правильной и безопасной (максимально далеко от спинномозгового корешка), если порог сенсорного ответа на частоте 50 Гц (температурные ощущения в виде тепла, жжения) не превышает 1 V, а двигательный ответ на частоте 2 Гц отсутствует или проявляется незначительным двигательным сокращениям ипсилатеральных мышц шеи и верхней конечности.

После определения позиции электрода и ее корректировки выполняют радиочастотную термодеструкцию “звездчатого” ганглия в виде серии воздействий. Серию воздействий осуществляют одно за другим, поворачивая термоэлектрод вокруг своей оси, например, на 120° в три последовательные позиции и пропуская электрический ток высокой частоты через термоэлектрод. Прибор позволяет контролировать температуру в области кончика электрода и время процедуры. Затем термоэлектрод удаляют.

Вышеописанную процедуру введения термоэлектрода, верификации его позиции и осуществления термодеструкции “звездчатого ганглия” путем серии воздействий проводят на уровне С6 и на уровне С7 позвонков (первый и второй сеансы термодеструкции).

Сеансы термодеструкции проводят при следующих режимах.

1-й сеанс: положение термоэлектрода паравертебрально на уровне С6-позвонка (например, на уровне середины тела данного позвонка) гомолатерально выраженности вазоспазма. Длительность сеанса 270-285 с. (по 90-95 секунд на каждое из трех положений электрода в серии воздействий), температура проведения деструкции: 75-82°С, параметры тока при радиочастотной деструкции: сила тока 100-400 мА; напряжение 1-5 В; мощность тока 1,5-10 Вт.

2 сеанс термодеструкции: положение электрода устанавливается на уровне С7-позвонка (например, на уровне середины тела данного позвонка) на стороне вазоспазма. Длительность сеанса – 288-300 с (по 96-100 с на каждое из трех положений электрода в серии воздействий), температура деструкции 75-82°С; параметры тока при радиочастотной термодеструкции: сила тока 100-400 мА, напряжение 1-5 В, мощность тока 1,5-10 Вт.

Косвенным показателем технического успеха методики является появление у больного симптома Горнера (миоз, энофтальм, сужение глазной щели).

Предлагаемый способ имеет следующие преимущества по отношению к прототипу:

– возможность и эффективность применения при регионарном и генерализованном вазоспазме, что позволяет расширить круг больных с вазоспазмом, которым может быть оказана помощь, и вследствие этого уменьшить риск развития ишемического инсульта, снизить смертность и инвалидизацию данной категории больных;

– более стойкий лечебный эффект (исключение возможности развития повторного вазоспазма);

– малотравматичность; малоинвазивность;

– отсутствие геморрагических осложнений, низкий уровень других осложнений;

– проведение операции под местной анестезией,

– возможность повторного применения способа для усиления лечебного эффекта.

Осуществление изобретения.

Пример 1.

Протокол операции от 07.10.04 г. Больная К-ва Л.В., 62 лет (история болезни №:415199). Дата поступления 02.10.04 г.

Диагноз: массивное субарахноидальное кровоизлияние с прорывом в желудочковую систему вследствие разрыва офтальмической артериальной мешотчатой аневризмы правой внутренней сонной артерии, церебральный ангиоспазм.

Диагноз уточнен данными МРТ, РКТ головного мозга, селективной церебральной ангиографии, ТКДГ.

Пациентка поступила с жалобами на сильные постоянные головные боли, преимущественно в шейно-затылочном отделе, общую слабость.

Из анамнеза пациентки известно, что среди полного здоровья 30.09.04 г. днем возникла интенсивная боль в шейно-затылочной области и усилилась. Сознания не теряла, наблюдалась тошнота.

Переведена из неврологического отделения ЦКБ СО РАН в нейрохирургической центр ГУЗ ДКБ, г.Новосибирск, 02.10.04 г.

При поступлении общее состояние больной средней степени тяжести. Неврологический статус: сознание по шкале комы Глазго (ШКГ) 14 баллов, заторможена, ориентирована в себе, месте и времени. Обоняние сохранено с двух сторон. Зрачки S=D, обычной формы, фотореакции живые справа и слева. Установочный ротаторный нистагм с 2-х сторон. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Конвергенция ослаблена с 2-х сторон. Сглаженность левой НГС. Язык несколько девиирует влево. Сухожильные рефлексы D>S, живые. Отмечается левосторонняя пирамидная недостаточность. Чувствительность сохранена. Грубая ригидность затылочных мышц 1 п/п. Координаторные (пальценосовая) пробы выполняет неуверенно, неточно. Патологические рефлексы: отрицательные.

МРТ головного мозга (02.10.04 г.): выявлены признаки массивного субарахноидально-вентрикулярного кровоизлияния справа.

РКТ головного мозга (04.10.04 г.): признаки массивного субарахноидального кровоизлияния с интравентрикулярным компонентом справа.

Селективная церебральная ангиография (05.10.04 г.): рентгенологические признаки офтальмической артериальной мешотчатой аневризмы правой внутренней сонной артерии, церебральный ангиоспазм.

ТКДГ (06.10.04 г.): виллизиев круг замкнут. На фоне снижения индекса пульсации отмечается значительное ускорение кровотока в интракраниальных артериях бассейна правой ВСА – признаки выраженного вазоспазма СМА и ПМА справа. Цереброваскулярная реактивность снижена (коэффициент овершут 1,15). Показатели скорости кровотока в сосудах головного мозга больной от 06.10.04 г. приведены в табл.№1.

В связи с нарастанием церебрального вазоспазма общее состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. Неврологический статус в динамике от 02.10.04 г.: сознание по ШКГ 12-13 баллов, оглушена, дезориентирована в себе, месте и времени. Сухожильные рефлексы D>S, оживлены. Левосторонний гемипарез (сила руки и ноги слева 3б). Положительный симптом Бабинского слева. В связи с прогрессированием вазоспазма в правом каротидном бассейне не было возможности для проведения оперативного лечения.

В нейрохирургическом центре проводилась интенсивная медикаментозная терапия, которая не привела к разрешению вазоспазма.

С целью разрешения церебрального вазоспазма 07.10.04 г. выполнена радиочастотная термодеструкция “звездчатого” ганглия справа по предлагаемому способу. Проведено два сеанса при следующих режимах:

1-й сеанс (термоэлектрод на уровне С6-позвонка): температура деструкции 79°С, длительность сеанса – 270 с (по 90 с в каждом из трех положений термоэлектрода), сила тока – 200 мА, напряжение – 2 В, мощность – 3,2 Вт;

2-й сеанс (термоэлектрод на уровне С7-позвонка): температура деструкции 81°С, длительность 2-го сеанса – 300 с (по 100 с на каждое воздействие), сила тока – 300 мА, напряжение 3 вольта, мощность тока 3,6 Вт.

ТКДГ (07.10.04): через час после проведения радиочастотной вагосимпатической деструкции справа отмечено снижение пиковой скорости кровотока в правой СМА на 19%, в правой ПМА на 10%.

После проведенной радиочастотной термодеструкции “звездчатого” ганглия справа общее состояние пациентки улучшилось, сила в конечностях восстановилась, по данным ТКДГ от (07.10.04 г.) отмечались признаки разрешения церебрального вазоспазма. Неврологический статус: сознание по ШКГ – 15 баллов, ориентирована в себе, месте и времени. Обоняние сохранено с двух сторон. Зрачки справа сужены (миоз) S>D, фотореакции живые. Установочный ротаторный нистагм с 2-х сторон. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Сохраняется сглаженность левой НГС. Язык – по средней линии. Сухожильные рефлексы D>S, живые. Разрешился левосторонний гемипарез (сила в конечностях слева 5б). Чувствительных расстройств нет. Ригидность затылочных мышц – 4 п/п. Координаторные (пальценосовая) пробы выполняет уверенно. Патологические рефлексы: отрицательные.

ТКДГ (08.10.04): отмечается положительная динамика в отношении разрешения вазоспазма. Цереброваскулярная реактивность остается несколько сниженной (коэффициент овершут 1,18). Показатели скорости кровотока в сосудах головного мозга у больной на дату 08.10.04 г. приведены в табл.2.

ТКДГ (11.10.04 г.): сохраняется отчетливая положительная динамика в отношении разрешения вазоспазма. Цереброваскулярная реактивность снижена (коэффициент овершут 1,16). Показатели скорости кровотока в сосудах головного мозга у больной приведены в табл.3.

После разрешения вазоспазма 12.10.04 г. проведена операция: выделение общей сонной артерии и ее ветвей на шее справа. Микрохирургическое клипирование шейки офтальмической артериальной мешотчатой аневризмы правой внутренней сонной артерии.

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 9-е сутки, заживление произошло первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии с улучшением, без неврологического дефицита.

Формула изобретения

Способ лечения церебрального вазоспазма путем селективной радиочастотной термодеструкции звездчатого ганглия в виде серии воздействий на стороне вазоспазма при следующих режимах: 1-й сеанс – на уровне С6 позвонка, длительностью сеанса 270-285 с, температурой проведения термодеструкции 75-82°С, параметрами тока – силой 100-400 мА, напряжением 1-5 В, мощностью 1,5-10 Вт; 2-й сеанс – на уровне С7 позвонка, длительностью сеанса 288-300 с, той же температурой и теми же параметрами тока.