Патент на изобретение №2301038

(54) СПОСОБ ПОДГОТОВКИ КОЖНО-КОСТНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для подготовки кожно-костно-мышечного лоскута для замещения дефекта нижней челюсти. Выполняют разрез кожи, фасции, широчайшей мышцы спины в области проекции ребра, выбранного в качестве трансплантата. Проводят поднадкостничную резекцию ребра с образованием фрагмента необходимой длины. Реберный фрагмент на межреберном сосудистом пучке помещают в карман, сформированный между широчайшей мышцей спины и кожей. Перед помещением реберного фрагмента в карман его моделируют по форме замещаемого сегмента нижней челюсти. Способ позволяет сформировать нижний свод преддверия полости рта, обеспечить фрагмент ребра дополнительным кровоснабжением для предотвращения микробного загрязнения и нагноения вокруг. 1 з.п. ф-лы, 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при подготовке кожно-костно-мышечного лоскута для замещения дефекта нижней челюсти, в том числе при устранении протяженных дефектов, сочетающихся с дефицитом мягких тканей дна рта, нижней зоны лица и шеи.

Известен способ пластики нижней челюсти при злокачественных новообразованиях (RU 2030169, бюл. №7, 10.03.95), включающий прямоугольный разрез кожи, фасции, широчайшей мышцы спины в области проекции ребра, выбранного в качестве трансплантата, поднадкостничную резекцию ребра с образованием фрагмента необходимой длины, формирование сосудистой питающей ножки. Подворачивают нижнюю мягкотканую часть лоскута под реберный фрагмент, укутывают его, формируя костно-жиромышечный лоскут в виде муфты, и выдерживают до созревания – образования новых сосудистых связей между фрагментом ребра и окружающими его мягкими тканями в течение определенного времени. Полученный лоскут имеет следующие слои: кожа, жировая клетчатка, мышца, кость, мышца, жировая клетчатка, кожа. После проведенной таким образом биологической подготовки лоскут перемещают в область изъяна нижней челюсти на вытянутой сосудистой ножке. С помощью ребра устраняют дефект нижней челюсти. Способ принят за прототип.

Однако костный трансплантат при таком способе подготовки расположен в области дефекта низко – в позиции нижнего края тела нижней челюсти, за счет достаточно толстого слоя мягких тканей, окружающих кость со всех сторон (мышца, подкожно-жировая клетчатка, кожа). При этом свод преддверия не восстанавливается. Все это усложняет протезирование или вовсе делает его невозможным. Перед протезированием необходимо проведение дополнительных корригирующих операций (вестибулопластика, перемещение ребра в положение альвеолярного отростка нижней челюсти).

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в уменьшении толщины слоя мягких тканей над реберным фрагментом, что позволяет установить ребро в положение альвеолярного отростка нижней челюсти, сформировать нижний свод преддверия полости рта, создавая тем самым оптимальные условия для проведения рационального зубного протезирования.

Сущность изобретения заключается в достижении указанного технического результата в способе подготовки кожно-костно-мышечного лоскута для замещения дефекта нижней челюсти, включающем разрез кожи, фасции, широчайшей мышцы спины в области проекции ребра, выбранного в качестве трансплантата, поднадкостничную резекцию ребра с образованием фрагмента необходимой длины, формирование сосудистой питающей ножки, помещение реберного фрагмента в ткани для образования новых сосудистых связей между фрагментом ребра и окружающими его тканями, при этом реберный фрагмент помещают в карман, сформированный между широчайшей мышцей спины и кожей.

Перед помещением реберного фрагмента в карман целесообразно моделировать его по форме замещаемого сегмента нижней челюсти.

Размещение фрагмента ребра над мышечной частью лоскута значительно уменьшает толщину слоя мягких тканей над ним, что упрощает в дальнейшем всю процедуру распределения и фиксации тканей лоскута в реципиентной зоне. Реберный трансплантат такого лоскута может быть легко расположен в позиции альвеолярного отростка нижней челюсти, над ним имеется тонкий слой кожи, который позволяет сформировать нижний свод преддверия полости рта. За счет этого создаются оптимальные условия для проведения рационального зубного протезирования (в том числе и на зубных имплантатах), что, в свою очередь, обеспечивает восстановление функции жевания в полном объеме. Мышечная часть лоскута располагается под ребром и после перенесения в реципиентную зону служит для замещения мягкотканного изъяна дна рта, подбородочной и подподбородочной областей, предотвращая тем самым образование замкнутых полостей.

При перенесении лоскута в реципиентную зону нет риска повреждения париетальной плевры (а следовательно, и пневмоторакса), так как ребро занимает положение над широчайшей мышцей спины, что значительно облегчает и ускоряет проведение вмешательства, снижает риск развития легочных осложнений.

За счет сращения с окружающими его мягкими тканями ребро получает дополнительное кровоснабжение и становится практически недоступным для микробного загрязнения, а значит,и нагноения вокруг.

Следует отметить, что забор подобного лоскута не утяжеляет течение послеоперационного периода и не ухудшает эстетические и функциональные характеристики донорской зоны.

На фигурах 1-5 изображена схема выполнения способа.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Производят разрез 1 кожи, фасции, широчайшей мышцы спины (ШМС) на уровне проекции ребра, лежащего ниже планируемого, для взятия в качестве трансплантата и продлевают его вверх по переднему краю ШМС (фиг.1). После рассечения зубчатых мышц выходят на нижний край формируемого ребра 2. Производят дистально поднадкостничную резекцию участка ребра небольшой протяженности, достаточной для визуализации сосудистого пучка, и проксимально – участка достаточной длины, необходимой для придания мобильности сосудистой ножке 3 и ее расположения без натяжения и перегибов на этапе перемещения реберного фрагмента в ткани для созревания. После рассечения межреберных мышц отделяют ребро от париетальной плевры. Дистально пересекают сосудистый пучок 4 и поднимают реберный фрагмент 5 на питающих его сосудах 3. Моделируют реберный фрагмент 5 по форме утраченного участка нижней челюсти. Между ШМС 6 и кожей 7 в подкожно-жировой клетчатке 8 формируют карман 9, в который помещают реберный фрагмент 5 до его созревания (фиг.2). Рану ушивают (фиг.3). После созревания лоскута и завершения консолидации фрагментов моделированного ребра (в среднем через 100 дней после вмешательства) проводят второй этап операции. Выкраивают кожную часть лоскута над ребром по заранее изготовленному шаблону в соответствии с величиной и расположением (относительно ребра) изъяна кожи и(или) слизистой оболочки полости рта и формируют кожно-костно-мышечный лоскут на сосудистой ножке, перемещают его в область изъяна нижней челюсти и мягких тканей через тоннель, сформированный под головкой большой грудной мышцы. Непрерывность нижней челюсти восстанавливают фрагментом смоделированного ребра, фиксируя его в позиции альвеолярного отростка нижней челюсти, а изъян околочелюстных мягких тканей и слизистой оболочки дна рта – при помощи ШМС и кожи лоскута. Для повышения жизнеспособности кожной части лоскута последнюю выкраивают с избытком и деэпидермизируют по всему периметру на ширину до 2,0 см.

Раны в донорской и реципиентной зонах послойно ушивают с оставлением трубчатых дренажей на вакуум.

Способ поясняется следующим примером.

Больной С., 46 лет, поступил в клинику с диагнозом: Деформация нижней зоны лица. Дефект нижней челюсти от 46 до 36 зубов. Дефект мягких тканей дна полости рта, подбородочной и подподбородочной областей. Состояние после комбинированного лечения саркомы нижней челюсти.

На задне-боковой поверхности левой половины грудной клетки в проекции нижнего края XI ребра по разметке, нанесенной на кожу, произвели разрез до фасции ШМС длиной 25,0 см, что соответствовало нижнему краю планируемого островка кожи. Далее, отступив на 2,0 см вниз от края намеченного островка кожи, пересекли ШМС. Разрез кожи продлили вверх параллельно переднему краю ШМС, а сзади – по линии paravertebralis sin. Сформированный кожно-мышечный лоскут отделили от грудной клетки и подняли кверху. После этого выполнили поднадкостничную резекцию Х ребра у дистального его конца, перевязали и пересекли межреберный сосудистый пучок. Проксимально провели поднадкостничную резекцию участка Х ребра, достаточную для формирования мобильной сосудистой ножки лоскута, чтобы предотвратить растяжение или ущемление последней на этапе расположения реберного сегмента в кармане. После пересечения межреберных мышц отделили резецированный реберный фрагмент от париетальной плевры и подняли его кверху на межреберном сосудистом пучке, сохраняя целостность париетальной плевры. Выше- и нижерасположенные ребра сблизили и фиксировали в этом положении при помощи полиспастных швов.

Далее реберный лоскут, находящийся на межреберном сосудистом пучке, смоделировали по форме утраченного сегмента подбородочного отдела. Сформировали карман в подкожно-жировой клетчатке между ШМС и кожей, соответствующий параметрам сформированного реберного фрагмента, в который поместили последний так, чтобы не перерастянуть или не пережать питающие его сосуды (a. et v. thoracodorsalis). Рану послойно ушили с оставлением трубчатого дренажа на вакуум.

По истечении 4 месяцев, когда произошло образование новых сосудистых связей между фрагментом ребра и окружающими его тканями, был выполнен второй этап операции.

В донорской зоне был сформировали кожный участок, необходимый для замещения изъяна тканей дна рта, подбородочной и подподбородочной областей (фиг.4). Этот участок кожи разделили на два фрагмента 10 и 11 путем деэпидермизации средней его части 12. Кожно-костно-мышечный лоскут на сосудистой ножке переместили в зону изъяна нижней челюсти (фиг.5) и реберным фрагментом 5 восстановили ее непрерывность, участком кожи 11 устранили дефицит слизистой оболочки дна полости рта, участком кожи 10 заместили изъян кожи подбородочной и подподбородочной областей, входящим в состав лоскута фрагментом 6 широчайшей мышцы спины заместили дефект тканей дна рта и передней поверхности шеи. Деэпидермизированный участок кожи 12 был использован для восстановления нижней губы.

Раны в донорской и реципиентных зонах были послойно ушиты с оставлением трубчатых дренажей на вакуум.

Послеоперационное течение без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 14 сутки.

Через 6 месяцев больному было проведено зубное протезирование.

Таким образом было произведено возмещение сквозного протяженного дефекта подбородочного отдела нижней челюсти, устранение обширного изъяна околочелюстных мягких тканей и слизистой оболочки дна рта. При этом фрагмент ребра сложного трансплантата за счет его предварительной подготовки смогли расположить в позиции альвеолярного отростка нижней челюсти, а за счет моделирования – реконструировать утраченный сегмент челюсти максимально точно. Кроме того, над ребром остался минимальный по толщине слой мягких тканей, что в дальнейшем обеспечило проведение зубного протезирования.

Использование изобретения позволяет одновременно устранять сквозные протяженные дефекты нижней челюсти, сочетающиеся с обширными изъянами околочелюстных мягких тканей. При этом костный фрагмент сложного трансплантата располагается в позиции альвеолярного отростка нижней челюсти под достаточно тонким слоем мягких тканей, одновременно формируется нижний свод преддверия. Все это создает оптимальные условия для проведения рационального зубного протезирования (в том числе и на имплантатах).

Формула изобретения

1. Способ подготовки кожно-костно-мышечного лоскута для замещения дефекта нижней челюсти, включающий разрез кожи, фасции, широчайшей мышцы спины в области проекции ребра, выбранного в качестве трансплантата, поднадкостничную резекцию ребра с образованием фрагмента необходимой длины, формирование сосудистой питающей ножки, помещение реберного фрагмента в ткани, отличающийся тем, что реберный фрагмент на межреберном сосудистом пучке помещают в карман, сформированный между широчайшей мышцей спины и кожей.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перед помещением реберного фрагмента в карман его моделируют по форме замещаемого сегмента нижней челюсти.

РИСУНКИ