Патент на изобретение №2294138
|
||||||||||||||||||||||||||
(54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МЕХАНИЗМОВ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ
(57) Реферат:
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Регистрируют электрокардиограмму и определяют предэктопический интервал (ПЭИ) желудочковой экстрасистолии (ЖЭ). При этом при выявлении мономорфной ЖЭ с разбросом ПЭИ
где ПЭИ – предэктопический интервал в %, ПЭИмакс., ПЭИмин. – максимальный, минимальный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, ПЭИсредн. – усредненный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, RRcp. – интервал RR синусового ритма перед экстрасистолой в секундах. Способ позволяет сократить время определения механизмов желудочковой экстрасистолии и значительно снизить трудоемкость определения ЖЭ. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, в частности к неинвазивным способам диагностики электрофизиологических механизмов развития аритмий. В настоящее время наиболее обоснованным считается лечение наджелудочковых и желудочковых нарушений сердечного ритма (НСР) с учетом механизмов их формирования. Классическим механизмом развития этих НСР является re-entry, хотя известны и другие – ранней и поздней (задержанной) постдеполяризации [3, 7]. В настоящее время выявление механизмов развития аритмий возможно в эксперименте, а в клинической практике только при операциях на открытом сердце с использованием инвазивных методов картирования распространения возбуждения по миокарду [2, 16, 17]. Известен способ диагностики неинвазивных механизмов развития экстрасистолии (прототип) путем одновременного проведения электрокардиографического и эхокардиографического исследования одновременно в “В” и “М” режимах, причем при развитии трех механических сокращений в момент экстрасистолии диагностируют механизм ее формирования в виде задержанной постдеполяризации, а двух – re-entry [8]. Недостатки прототипа – трудоемкость метода (одновременное проведения электрокардиографического и эхокардиографического исследования одновременно в “В” и “М” режимах), трудность диагностики механизмов при достаточно редкой экстрасистолии – I-II классов по классификации В.Lown, М.Wolf (1976), а также упрощение способа при определении механизмов экстрасистолии. Задачей изобретения является сокращение времени определения механизмов желудочковой экстрасистолии (ЖЭ). Поставленная задача решается тем, что при регистрации электрокардиограммы и определении предэктопического интервала (ПЭИ) ЖЭ и при выявлении мономорфной ЖЭ с расбросом ПЭИ
где ПЭИ – предэктопический интервал в %, ПЭИмакс., ПЭИмин. – максимальный, минимальный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, ПЭИсредн. – усредненный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, RRcp. – интервал RR синусового ритма перед экстрасистолой в секундах. Способ осуществляется следующим образом. Больному регистрируют электрокардиограмму и при выявлении ЖЭ рассчитывают ПЭИ как минимум в 10 экстрасистолических комплексах. При выявлении мономорфной ЖЭ с разбросом ПЭИ
где ПЭИ – предэктопический интервал в %, ПЭИмакс., ПЭИмин. – максимальный, минимальный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, ПЭИсредн. – усредненный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, RRcp. – интервал RR синусового ритма перед экстрасистолой в секундах. В настоящее время известно, что появлению задержанных постдеполяризаций предшествует гиперполяризация клеточной мембраны в пределах 60-70 mV [13], причем для их развития необходимо повышение концентрации ионов кальция в кардиомиоцитах и увеличение частоты ритма. При наличии этих условий наблюдается повышение порогового потенциала с развитием подпороговых колебаний с последующим достижением порога возбуждения и возникновением преждевременного потенциала действия. Для формирования re-entry требуется локальное замедление проведения возбуждения участков миокарда, в которых мембранный потенциал клеток постоянно уменьшается и составляет от -50 до -60 mV. При этих значениях мембранного потенциала более 50% натриевых каналов закрыто, развитие фазы “О” замедлено, а амплитуда потенциала действия уменьшена и характеризуется медленным распространением возбуждения – менее 0,1 м/с [10, 12, 14, 15]. В такой угнетенной области выявляется однонаправленный блок проведения, частотно-зависимый блок распространения возбуждения и явления Венкебаха [10, 14]. Аналогичные данные были получены при регистрации электрограмм с поверхности сердца у больных ИБС с желудочковыми НСР, причем механизм re-entry чаще наблюдался у пациентов с выраженными структурными изменениями сердечной мышцы [14, 15]. Пример конкретного выполнения. Пример 1. ИБ №29765. Больной С., 45 лет поступил в стационар 01.11.2001 г. по направлению врача поликлиники по поводу ИБС: стенокардии, ЖЭ, рефрактерной к проводимой терапии. Из анамнеза известно, что больной страдает ИБС: стенокардией IV функционального класса в течение последних 8 лет. 5 лет назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда с локализацией в области задней стенки левого желудочка, Постоянно принимает нитросорбид, антиагреганты, антагонисты кальция. Около 1,5 месяцев до госпитализации у больного появились перебои в работе сердца. При обращении к врачу на ЭКГ были зарегистрированы ЖЭ. Амбулаторно проводилась терапия этмозином, этацизином, новокаинамидом, без эффекта. Госпитализация в стационар. В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, данных за наличие “свежих” очаговых изменений миокарда выявлено не было. Больному проведено суточное мониторирование ЭКГ с помощью системы Кардиотехника-4000 (АОЗТ “ИНКАРТ” НИИ кардиологии МЗ и МП России, Санкт-Петербург). При мониторировании была выявлена полиморфная ЖЭ с частотой 60-80 экстрасистол в час. Затем был определен ПЭИ по формуле:
где ПЭИ – предэктопический интервал в %, ПЭИмакс., ПЭИмин. – максимальный, минимальный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, ПЭИсредн. – усредненный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, RRcp. – интервал RR синусового ритма перед экстрасистолой в секундах. У больного С., 45 лет по данным суточного мониторирования ЭКГ ПЭИ=[(23,96 мс-16,02 мс)÷17,84 мс]×100%=44,48%. Таким образом, у больного С., 45 лет была выявлена полиморфная ЖЭ с расбросом ПЭИ 44,48%, на основании чего электрофизиологический механизм ее формирования был расценен как задержанная постдеполяризация. Больному была продолжена терапия нитросорбидом в 40 мг в сутки, аспирином в дозе 300 мг в сутки, поляризующей смесью с нитроглицерином (1%-1,0 мл), метопрололом 50 мг в сутки. Через 2 дня ЖЭ купировалась. Больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, при суточном мониторировании ЭКГ ЖЭ не регистрировалась. Данный пример показал, что при выявлении полиморфной ЖЭ с ПЭИ более 10% диагностируется механизмом экстрасистолии, вызванной задержанной постдеполяризации, причем ЖЭ с этим механизмом развития у больных ИБС купируется с помощью преимущественно адекватной антиангинальной терапии. Пример 2. ИБ №35766. Больной Г., 52 года, поступил в стационар 01.03.2001 г. по направлению врача поликлиники по поводу некупирующейся ЖЭ. Из анамнеза известно, что больной страдает ИБС: стенокардией III функционального класса в течение последних 4-5 лет. Постоянно принимает сустонит, аспирин в дозе 300-400 мг в сутки, анаприлин в дозе 60-80 мг в сутки. В последние 3-4 недели стал отмечать появление перебоев в работе сердца, а при ЭКГ исследовании была выявлена частая ПЭ, очаговые изменения не обнаружены. Больному была проведена терапия пропафеноном, этацизином, финоптином, кордароном, без эффекта. Госпитализация в стационар. В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, данных за наличие “свежих” очаговых изменений миокарда выявлено не было. Больному проведено суточное мониторирование ЭКГ с помощью системы Кардиотехника-4000 (АОЗТ “ИНКАРТ” НИИ кардиологии МЗ и МП России, Санкт-Петербург). При мониторировании была выявлена мономорфная ЖЭ с частотой 90-100 экстрасистол в час. Затем был определен ПЭИ по формуле:
где ПЭИ – предэктопический интервал в %, ПЭИмакс., ПЭИмин. – максимальный, минимальный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, ПЭИсредн. – усредненный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, RRcp. – интервал RR синусового ритма перед экстрасистолой в секундах. У больного Г., 52 года по данным суточного мониторирования ЭКГ ПЭИ=[(16,14 мс-16,03 мс)÷16,14 мс]×100%=0,68%. Таким образом, у больного Г., 52 лет была выявлена мономорфная ЖЭ с расбросом ПЭИ 0,68%, на основании чего электрофизиологический механизм ее формирования был расценен как re-entry. Больному была продолжена терапия сустонитом в 19,5 мг в сутки, аспирином, анаприлином в дозе 120 мг в сутки, кордароном 400 мг в сутки. Наличие ЖЭ, рефрактерной к проводимой фармакологической терапии, явилось основанием использования дополнительно к проводимому лечению лазерного облучения длиной волны 0,89 мкм [4]. После достижения суммарной терапевтической дозы лазеротерапии составляет 1,0 Дж/кг [5]. После проведения курса лазеротерапии ЖЭ купировалась. Больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно ему было рекомендовано принимать сустонит в дозе 19,5 мг в сутки, аспирин в дозе 300 мг в сутки, кордарон в дозе 200 мг в сутки, при повторном обследовании через 2 месяца как ЖЭ, так и других нарушений сердечного ритма, выявлено не было. Данный пример показал, что при выявлении мономорфной ЖЭ с расбросом ПЭИ до 10% диагностируется механизм re-entry экстрасистолии. Использование неинвазивного способа диагностики электрофизиологических механизмов развития ЖЭ повышает эффективность проведения антиаритмической терапии (ААТ), тем самым предупреждая развитие осложнений. Пример 3. ИБ №18766. Больной В., 65 лет поступил в стационар 11.08.2002 г. по направлению врача поликлиники по поводу ИБС: стенокардии III-IV функционального класса, ЖЭ, рефракторной к проводимой терапии. Из анамнеза известно, что больной страдает ИБС: стенокардией IV функционального класса в течение последних 3 лет. Год назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда с локализацией в области задней стенки левого желудочка. Постоянно принимает нитросорбид, антиагреганты, антагонисты кальция. Около 1,5 месяцев до госпитализации у больного появились перебои в работе сердца. При обращении к врачу на ЭКГ были зарегистрированы ЖЭ. Амбулаторно проводилась терапия этмозином, этацизином, пропафеноном, без эффекта. Госпитализация в стационар. В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, данных за наличие “свежих” очаговых изменений миокарда выявлено не было. Больному проведено суточное мониторирование ЭКГ с помощью системы Кардиотехника-4000 (АОЗТ “ИНКАРТ” НИИ кардиологии МЗ и МП России, Санкт-Петербург). При мониторировании была выявлена мономорфная ЖЭ с частотой 100-120 экстрасистол в час. Затем был определен ПЭИ по формуле:
где ПЭИ – предэктопический интервал в %, ПЭИмакс., ПЭИмин. – максимальный, минимальный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, ПЭИсредн. – усредненный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, RRcp. – интервал RR синусового ритма перед экстрасистолой в секундах. У больного В., 65 лет по данным суточного мониторирования ЭКГ ПЭИ=[(24,93 мс-16,70 мс)÷21,31 мс]×100%=38,62%. Таким образом, у больного В., 65 лет была выявлена мономорфная ЖЭ с расбросом ПЭИ 38,62%, на основании чего электрофизиологический механизм ее формирования был расценен как задержанная постдеполяризация. Больному была продолжена терапия нитросорбидом в 40 мг в сутки, аспирином в дозе 300 мг в сутки, поляризующей смесью с нитроглицерином (1%-1,0 мл), состалолом 120 мг в сутки. Через 1 день ЖЭ купировалась. Больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, при суточном мониторировании ЭКГ ЖЭ не регистрировалась. Данный пример показал, что при выявлении мономорфной ЖЭ с ПЭИ более 10% диагностируется механизмом экстрасистолии, вызванной задержанной постдеполяризации, причем ЖЭ с этим механизмом развития у больных ИБС купируется с помощью преимущественно адекватной антиангинальной терапии. Экспериментальное исследование. Опыты проведены на 24 беспородных собаках массой 5,5-12,3 кг (в среднем 8,57+00,1 кг). Под гексеналовым наркозом был снят перикард. Для определения критериев, позволяющих выявить механизмы развития экспериментальных аритмий (ранней и задержанной постдеполяризации, reentry), НСР моделировались у собак на открытом сердце путем аппликации аритмогена на миокард левого желудочка (аконитиновая, перекисная, строфантиновая аритмии). Аритмии моделировались у животных путем аппликации аритмогена на миокард в области среднего электрода в области передней стенки верхушки левого желудочка. У 8 животных аппликацией 0,05% раствора строфантина, у 6 – 0,02% раствора аконитина, у 10 – 0,06% раствора перекиси водорода. У всех животных проводилось картирование проведения возбуждения (ПВ) по миокарду прямым методом путем фиксации 6 электродов на эпикардиальной поверхности сердечной мышцы: один в области верхушки, три – в передней, по одному в задней и боковой стенке левого желудочка. Регистрация электрограммы предсердий осуществлялась на шестиканальном электрокардиографе ЭКНТ-06 на бумаге с прямоугольной сеткой координат со скоростью 100 и 250 мм/с. Выбор экспериментальных аритмий производился с учетом электрофизиологических механизмов, участвующих в их формировании. НСР с механизмом ранней постдеполяризации моделировалась по общепринятой методике с помощью аконитина, задержанной постдеполяризации – строфантина, хлоридбария, хлоридкальция, re-entry – перекиси водорода [1, 10, 11]. С помощью предлагаемого способа были выделены критерии, позволяющие определить ЖЭ с механизмом задержанной постдеполяризации и re-entry: при выявлении мономорфной ЖЭ с разбросом ПЭИ до 10% диагностируют механизм re-entry, при регистрации мономорфной ЖЭ с разбросом ПЭИ более 10% или полиморфной эктсрасистолии диагностируют механизм задержанной постдеполяризации, причем расброс ПЭИ расчитывают по формуле:
где ПЭИ – предэктопический интервал в %, ПЭИмакс., ПЭИмин. – максимальный, минимальный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, ПЭИсредн. – усредненный предэктопический интервал ЖЭ в секундах, RRcp. – интервал RR синусового ритма перед экстрасистолой в секундах. Корреляция между экспериментальными результатами и данными, полученными при использовании предлагаемого способа и прототипа [8], составила для ЖЭ, вызванной механизмом re-entry и ЗП r=0,96 и r=0,97 соответственно. Клиническое исследование. Наблюдалось 84 больных ИБС с желудочковыми НСР. Диагноз ИБС основывался на критериях ВОЗ. У 43(51,19%) больных была выявлена прогрессирующая стенокардия, у 10(11,19%) – впервые возникшая стенокардия, у 10(11,19%) – стабильная стенокардия, у 17(20,24%) – основным проявлением ИБС была ЖЭ. У 38(45,24%) больных была выявлена гипертоническая болезнь, у 10(11,19%) – хронический бронхит, у 17(20,24%) – сахарный диабет и 38(45,24%) – ранее перенесли крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ). У 46(54,76%) больных отмечалась ЖЭ I-II класса, у 38(45,24%) – III-V класса по Лауну, в том числе у 6(25,00%) из них наблюдалась ЖЭ с участками ЖТ (пробежки ЖТ длительностью 1″-10″). Всем обследуемым пациентом, помимо общеклинического обследования, проводилось суточное мониторирование ЭКГ с помощью системы Кардио-техника-4000 (АОЗТ “ИНКАРТ” НИИ кардиологии МЗ и МП России, Санкт-Петербург), исследование центральной и внутрисердечной гемодинамики с помощью эхокардиографа SIM-5000 по общепринятой методике [9]. Расчет параметров гемодинамики описаны ранее [6]. Всем обследованным больным проводилось определение электрофизиологических механизмов развития ЖЭ с помощью прототипа и предлагаемого способа. Согласно критериям, выявленным при использовании прототипа, позволяющий желудочковые НСР разделить по механизму их развития, все больные были разделены на две группы. В I группу вошло 50(59,52%) больных, у которых желудочковые НСР были обусловленными механизмом задержанной постдеполяризацией, во II группу было включено 34(40,58%) больных – re-entry. Достоверного различия по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, ранее перенесенному ИМ, а также остальных изучаемых показателей у пациентов I и II групп выявлено не было. Согласно предлагаемому способу у 22(44,00%) больных I группы была выявлена мономорфная, у остальных больных этой группы – полиморфная ЖЭ с разбросом ПЭИ от 12,6% до 51,7% (в среднем 36,3±0,5%), в то время как у всех больных II группы была выявлена мономорфная ЖЭ с разбросом ПЭИ от 0,3% до 9,5% (в среднем 5,7±0,1%). Корреляция определения механизмов ЖЭ в помощью предлагаемого способа в сравнении с прототипом составила практически 100%. Продолжительность определения механизмов ЖЭ с помощью предлагаемого способа в сравнении с прототипом представлена в таблице 1. Как видно из таблицы, продолжительность определения механизмов ЖЭ с помощью предлагаемого способа в сравнении с прототипом уменьшалось в зависимости от класса ЖЭ в среднем в 3,4-4 раза (р<0,001). Следует отметить, что при использовании прототипа наложение электродов ЭКГ, визуализация сердца при эхокардиографии сначала в «В», а затем одновременно в «В» и «М» режимах занимает от 8 до 14 минут (в среднем 12±1 минуты), при применении предлагаемого способа наложение электродов и регистрация ЭКГ – от 1 до 3 минут (в среднем 2±0,5 минут), что в 5 раз меньше в сравнении с прототипом (р<0,001). Таким образом, заявляемый способ по сравнению с прототипом сокращает время определения механизмов ЖЭ, при редкой экстрасистолии – I-II класса (по Лауну) в среднем в 4 раза, III-IV класса – в 3,4 раза, V класса – в 4 раза, а также значительно снижает трудоемкость при определении механизмов ЖЭ: сокращение времени определения механизмов ЖЭ уменьшается в среднем в 5 раз в сравнении с прототипом.
Литература 1. Бердяев С.Ю. Поиск и фармакологическое изучение средств, повышающих электрическую стабильность миокарда. Автореф. докт. мед. наук. М., 1992, – 45 с. 2. Бокерия Л.А. Тахииаритмии: диагностика и хирургическое лечение. – Л.: Медицина, Ленингр. отделение. – 1989. – 296 с. 3. Кушаковский М.С.Аритмии сердца: Руководство для врачей. – СПб.: Гиппократ, 1992. – 544 с. 4. Олесин А.И., Павлова Р.Н., Сорокина B.C., Мажара Ю.П. Способ лечения желудочковой экстрасистолии. – А.с. N 1782389, бюл. № 8 от 10.07.1992. 5. Олесин А.И., Павлова Р.Н., Мажара Ю.П., Сорокина B.C. Способ определения однократной и суммарной доз лазерного излучения при проведении лазерного облучения в красном и инфракрасном диапазонах. – Решение на выдачу патента РФ по заявке на изобретение от 12.10.1992 N 4773758/14. 7. Сметнев А.С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. – Кишинев: Штиинца, 1990. – 325 с. 8. Шабров А.В., Олесин А.И., Разумова Т.В., Голуб Я.В. Способ определения электрофизиологических механизмов развития экстрасистолии. – Патент №2214161 от 23.10.2003 г. – Бюл. №29. 9. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография (пер.с англ.). М.: Медицина, 1993. 10. Физиология и патофизиология сердца: T.1: Пер. с англ. / Под ред. Н.Сперлаксисиса. – М.: Медицина, 1990. – 624 с. 11. Хрусталева Г.В. Фармакология хлоридкальциевой и аконитиновой аритмии. – Автореф. канд. мед. наук. – Ярославль, 1978. – 23 с. Формула изобретения
Способ диагностики механизмов желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) путем регистрации электрокардиограммы и определения предэктопического интервала (ПЭИ) ЖЭ, отличающийся тем, что при выявлении мономорфной ЖЭ с разбросом ПЭИ до 10% как минимум в 10 экстрасистолических комплексах диагностируют механизм re-entry, при регистрации мономорфной ЖЭ с разбросом ПЭИ более 10% как минимум в 10 экстрасистолических комплексах или полиморфной экстрасистолии диагностируют механизм задержанной постдеполяризации, причем разброс ПЭИ рассчитывают по формуле
где ПЭИ – предэктопический интервал, %; ПЭИмакс., ПЭИмин. – максимальный, минимальный предэктопический интервал ЖЭ, с; ПЭИсредн. – усредненный предэктопический интервал ЖЭ, с; RRcp. – интервал RR синусового ритма перед экстрасистолой, с.
MM4A – Досрочное прекращение действия патента СССР или патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе
Дата прекращения действия патента: 08.04.2007
Извещение опубликовано: 20.07.2008 БИ: 20/2008
|
||||||||||||||||||||||||||
10% как минимум в 10 экстрасистолических комплексах диагностируют механизм re-entry. При регистрации мономорфной ЖЭ с разбросом ПЭИ 
10% как минимум в 10 экстрасистолических комплексах или полиморфной экстрасистолии диагностируют механизм задержанной постдеполяризации. Разброс ПЭИ рассчитывают по формуле:
составил – 682 мс/
; 
составил – 486 мс/
; 
составил – 522 мс/
.
; 
составил – 421 мс/
; 
составил – 433 мс
.
составил – 756 мс/
; 
составил – 484 мс/
; 
.
M