Патент на изобретение №2283499

(54) СПОСОБ ВЫБОРА ДОСТУПА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ

(57) Реферат:

Изобретение относится к области лабораторной диагностики и может быть использовано для выбора оперативного вмешательства при опухолях яичников. Сущность изобретения состоит в том, что при обнаружении опухолевого новообразования яичников, на этапе предоперационной подготовки дополнительно определяют концентрацию альфа-2-гликопротеина (АБГ) в сыворотке крови методом ракетного иммуноэлектрофореза и при его концентрации 0,008-0,019 г/л диагностируют доброкачественный опухолевый процесс в яичниках и избирают лапароскопический доступ при оперативном вмешательстве; при концентрации 0,024 г/л и выше диагностируют высокий риск наличия злокачественного опухолевого процесса и избирают лапаротомию в качестве доступа при оперативном вмешательстве. Техническим результатом является обоснование выбора доступа оперативного вмешательства, что позволяет снизить частоту травматичного оперативного вмешательства и риск послеоперационных осложнений. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и онкологии.

Преимущества этого метода ограничиваются только относительной дешевизной подхода и наличием аппаратов для ультразвукового обследования практически в любой городской больнице.

Вместе с тем, в ряде случаев довольно сложно верифицировать генез пристеночного плотного компонента внутренней капсулы образования при ультразвуковом исследовании, что обусловливает довольно большое количество ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов и, как следствие, низкую специфичность данного подхода при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований яичников.

Однако данный способ предназначен лишь для установления злокачественной природы опухоли, без последующих рекомендаций к тактике лечения. Вместе с тем, содержание данного маркера в сыворотке крови больных в I стадии рака яичников, когда важнее всего правильно выбрать способ и объем оперативного вмешательства для исключения повторных операций, способных резко ухудшить состояние пациентки, остается практически неизменным. Таким образом, использование данного теста при начальной стадии рака яичников для выбора способа оперативного вмешательства нецелесообразно. Помимо этого, СА-125 не является строго специфическим маркером для рака яичников и может быть повышен при таких заболеваниях, как цирроз печени, острый панкреатит, эндометриоз, воспалительные процессы придатков матки.

Прототипом способа выбора доступа оперативного лечения больных с наличием опухолевых образований в яичниках является алгоритм тактики обследования и лечения, предложенный С.А.Тюляндиным в монографии «Рак яичников. – Москва. – 1996. – 59 с.». Наличие опухоли устанавливается при помощи УЗ обследования, томографии либо рентгенографии. Алгоритм предусматривает на первом этапе исключение наличия метастатической опухоли в яичнике внегонадного происхождения при помощи гастроскопии, колоноскопии, маммографии. Затем для женщин постменопаузального возраста, при наличии опухолевого образования в яичнике, предусматривается производство лапаротомии. Для женщин пременопаузального возраста определяется размер опухолевого образования в яичнике. При размерах опухоли свыше 8 см в диаметре предусматривается лапаротомия. При размерах опухоли менее 8 см в диаметре проводится ультразвуковое (УЗ) исследование. При обнаружении солидного строения образования методами УЗ обследования рекомендуется лапаротомия. При обнаружении кистозного строения опухоли предусматривается наблюдение за образованием в течение 2-х месяцев, и при стабилизации либо прогрессировании опухолевого роста применяется лапаротомия.

Данный метод тоже позволяет провести дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных опухолей яичников и определить необходимость проведения оперативного вмешательства.

Вместе с тем, данный алгоритм учитывает только такие ультразвуковые признаки дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, как наличие или отсутствие солидного компонента опухоли и размеры образования, а следовательно, не позволяет с высокой степенью вероятности определить генез новообразования. Кроме того, данный алгоритм не предусматривает применение лапароскопии как более щадящего доступа оперативного вмешательства.

Задачей изобретения является повышение обоснованности выбора доступа оперативного вмешательства: лапаротомии либо лапароскопии за счет дополнительного определения маркера опухолевого процесса ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ), что позволяет снизить частоту травматичного оперативного вмешательства, каким является лапаротомия, у больных с доброкачественными опухолями яичников. Тем самым снижается риск послеоперационных осложнений и уменьшается послеоперационный койко-день.

Поставленная задача достигается тем, что проводится гинекологический осмотр женщин, ультразвуковое обследование органов малого таза, и при обнаружении опухолевого новообразования яичников, на этапе предоперационной подготовки дополнительно определяется концентрация белка – ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ) в сыворотке крови методом ракетного иммуноэлектрофореза, и при его концентрации 0,008-0,019 г/л диагностируют доброкачественный опухолевый процесс в яичниках и избирают лапароскопический доступ при оперативном вмешательстве; при концентрации 0,024 г/л и выше диагностируют высокий риск наличия злокачественного опухолевого процесса и избирают лапаротомию в качестве доступа при оперативном вмешательстве.

Новизна способа:

– У женщин с обнаруженным при помощи гинекологического осмотра и УЗ исследования опухолевым новообразованием яичников определяют концентрации белка – ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ) в сыворотке крови.

– При показателях концентрации белка АБГ в сыворотке крови 0,008-0,019 г/л с вероятностью 78,9% устанавливается диагноз доброкачественной опухоли яичника и избирается лапароскопия как способ оперативного доступа.

– При показателях концентрации белка АБГ в сыворотке крови при 0,024 г/л и выше с вероятностью 65,4% диагностируется высокий риск злокачественной трансформации опухоли яичника и избирается лапаротомия как способ оперативного доступа.

Данный показатель в клинике уже используется, но в качестве маркера при выборе способа адъювантной лекарственной терапии рака молочной железы. Предложенный авторами способ адъювантной терапии рака молочной железы основан на выборе химиотерапии с использованием показателей неспецифического опухолевого маркера – ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (Промзелева Н.В., Зорин Н.А., Зорина P.M., Промзелев Е.Г. «Способ адъювантной и лекарственной терапии рака молочной железы», патент на изобретение №2166938). Определяется уровень ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина методом ракетного иммуноэлектрофореза до начала комплексного лечения, сопоставляется с уровнем концентрации белка, соответствующим каждой стадии заболевания, и после оперативного лечения при РМЖ IA стадии и значениях 2-PAG (АБГ)<0,017 г/л и РМЖ IIA стадии и значениях АБГ<0,022 г/л не проводят полихимиотерапию, при РМЖ I стадии и значении АБГ>0,017 г/л и РМЖ IIA стадии и значении АБГ>0,022 г/л и динамическом увеличении АБГ в течение 2-х месяцев после оперативного лечения на 25% проводят полихимиотерапию.

В нашем способе изучение концентрации АБГ используется как дополнительный малоинвазивный способ дифференциальной диагностики природы обнаруженных опухолевых новообразований яичников и на основании этого определяется способ оперативного доступа и объем последующего оперативного вмешательства. Наш способ позволяет снизить частоту применения травматичного оперативного вмешательства за счет применения более щадящих способов при оперативном лечении доброкачественных опухолевых новообразований яичников.

Сущность способа заключается в следующем:

У женщин репродуктивного возраста проводят гинекологический осмотр. При подозрении на наличие опухолевого новообразования проводят ультразвуковое обследование органов малого таза. У женщин с подтвержденным при помощи УЗ обследования наличием опухоли яичников, после выставленных показаний к оперативному вмешательству, на этапе предоперационной подготовки забирают 5 мл крови из локтевой вены. После образования кровяного сгустка отбирают сыворотку. В полученном образце сыворотки крови методом ракетного иммуноэлектрофореза определяют концентрацию АБГ (Зорин Н.А., Зорина P.M. «Сравнительный анализ содержания альфа-2-гликопротеина, связанного с беременностью, в сыворотке крови доноров». Вопросы Мед. Химии – 1981. – т.27. – №2. – с.229-232). Нормой у здоровых женщин репродуктивного периода считается концентрация АБГ 0,008-0,015 г/л.

При получении результатов у пациенток, сходных с нормальными значениями, предполагают доброкачественный опухолевый процесс в яичнике (чувствительность 79,8%). В том числе результаты в интервале от 0,008 г/л до 0,014 г/л с большой долей вероятности указывают на наличие ретенционной кисты, результаты в пределах от 0,015 до 0,019 г/л – серозной цистаденомы. В этих случаях выбираем пределы интервала, характеризующего доброкачественные опухоли 0,008-0,019 г/л, и рекомендуем избрать в качестве оперативного доступа – лапароскопию.

Установление повышенных значений концентрации АБГ в интервале от 0,024 г/л и выше позволяет с 65,4% достоверностью предполагать злокачественную трансформацию опухоли на ранней стадии (T₁N₀M₀). В данном случае рекомендуем использовать лапаротомию как метод оперативного доступа (табл.1).

Пример 1.

Больная С., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на ноющие боли внизу живота, запоры. В анамнезе – хронический холецистит, хронический двусторонний аднексит, первичное бесплодие в течение 7 лет. Менструальная функция не нарушена. Беременность – одна, закончившаяся срочными родами. В течение 3-х лет находят опухолевидное образование в области правого яичника, по поводу которого в амбулаторных условиях проводилась неоднократно противовоспалительная терапия. При гинекологическом осмотре в области правых придатков пальпируется опухолевидное образование с гладкой плотной капсулой, размерами 6×6×5 см, ограниченное в подвижности. При УЗ исследовании установлено наличие овоидной формы образования, расположенного сзади и сбоку от матки, исходящего и правого яичника, без четкой визуализации здоровой ткани яичника. Образование однокамерное, толщина капсулы 0,2 см, содержимое повышенной эхогенности. Ультразвуковая картина не исключала наличие истинной опухоли яичника доброкачественной эхоструктуры. Произведено определение уровня опухолевого маркера АБГ, уровень которого составил 0,012 г/л, что больше характерно для ретенционной кисты. Произведена лапароскопическая операция: Резекция и коагуляция правого яичника. Результаты последующего гистологического исследования (результат – эндометриоидная киста) подтвердили правильность поставленного диагноза и целесообразность использования малотравматичной лапароскопии. Послеоперационных осложнений не было. Послеоперационный койко-день составил 7 дней.

Пример 2.

Больная К., 47 лет, поступила в клинику в плановом порядке по направлению врача женской консультации с диагнозом: Доброкачественная серозная опухоль левого яичника. Гинекологом не осматривалась в течение последних 6 лет. Последние 3 года беспокоит чувство тяжести внизу живота. Менструальный цикл не нарушен. Беременностей – 7, из них две закончились срочными родами, 5 – медицинскими абортами. В амбулаторных условиях проведено УЗ исследование органов малого таза по спонтанному желанию пациентки. Обнаружено однокамерное тонкостенное образование с однородным анэхогенным содержимым, размерами 6×6×7 см, с единичными пристеночными плотными компонентами. Ультразвуковая картина имела двойственную информацию. С одной стороны, однокамерное тонкостенное образование характерно для доброкачественного процесса, с другой стороны, наличие пристеночных плотных разрастаний может быть и при злокачественной трансформации опухоли. Определение уровня опухолевого маркера АБГ установило его уровень, соответствующий 0,014 г/л, что характерно для доброкачественного процесса. По результатам анализа рекомендована и произведена лапароскопическая операция: Аднексэктомия слева, резекция правого яичника. Гистологический результат (Серозная цистаденома левого яичника, фолликулярная киста правого яичника) подтвердил наличие доброкачественных процессов в ткани обоих яичников и целесообразность использования малотравматичного метода оперативного вмешательства – лапароскопической операции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационный койко-день составил 7 дней.

Пример 3.

Больная К, 16 лет, virgo. Менархе с 14 лет. С начала менархе – нарушение менструального цикла по типу олигоопсоменореи. В анамнезе однократный эпизод ювенильного кровотечения после задержки месячных, по поводу чего производилось лечебно-диагностическое выскабливание полости матки. Гистологический результат утерян. К гинекологу обратилась в связи с нарушением менструальной функции. При гинекологическом осмотре установлено наличие опухолевидного образования в области придатков матки. При УЗ исследовании в области правых придатков матки обнаружено округлое многокамерное образование размерами 8×6×5 см. Содержимое камер мелкодисперсное. В одной из камер визуализировались плотные пристеночные компоненты. Ультразвуковая картина обнаруженного образования не исключала злокачественной трансформации опухоли яичника. Вместе с тем, определение уровня АБГ, который составил 0,022 г/л, указывало на доброкачественный опухолевый процесс в тканях яичника. Прежде, без учета уровня опухолевого маркера, руководствуясь только данными гинекологического осмотра и УЗ исследования, больной была бы предложена полостная операция (лапаротомия). При этом послеоперационный койко-день при условии неосложненного течения послеоперационного периода составил бы в среднем, с учетом возраста пациентки, не менее 14 дней. В нашем случае, принимая во внимание юный возраст пациентки и данные показателей концентрации АБГ, было решено произвести лапароскопическую операцию в объеме Аднексэктомии справа. Гистологический результат – грубососочковая цистаденома – подтвердил доброкачественный опухолевый процесс. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационный койко-день составил 8 дней. Больная оставлена на мониторинге по уровню опухолевого маркера АБГ и УЗ исследованию органов малого таза на 1 год.

Представленные клинические примеры подтверждают диагностическую значимость предложенного маркера для диагностики доброкачественных опухолевых процессов в яичниках вне зависимости от эхоморфоструктуры опухолевого образования, что позволяет с большей уверенностью избирать лапароскопический доступ оперативного вмешательства даже в таких сложных клинических случаях, который представлен в третьем примере.

Пример 4.

Б-ная П., 70 лет, обратилась к терапевту по поводу гипертонического криза. В связи с сопутствующими жалобами на ноющие боли в гипогастральной области, вздутие кишечника, увеличение объема живота больной рекомендовано в амбулаторных условиях произвести УЗ исследование органов малого таза и обратиться за консультацией к гинекологу. Гинекологический осмотр установил наличие опухоли в области правых придатков матки. УЗ исследование органов малого таза установило наличие позади, справа и выше матки тонкостенной кисты размерами 0,88×0,52×0,50 см с одной тонкой перегородкой, с мелкими полиповидными пристеночными компонентами в небольшом количестве, с жидким мелкодисперсной структуры содержимым. Левый яичник обнаружен у ребра матки, размерами 0,30×0,16×0,18 см, содержащий две рядом расположенные кисты, размерами 0,15 см и 0,12 см. Ультразвуковая картина, по заключению врача, производившего УЗ исследование, соответствовала доброкачественной папиллярной серозной опухоли правого яичника и формирующейся серозной опухоли левого яичника. Проведено исследование сыворотки крови на определение уровня АБГ, который составил 0,037 г/л, что характерно для злокачественной трансформации опухоли яичников. С учетом уровня опухолевого маркера больной произведена лапаротомия. Интраоперационно визуально злокачественный процесс в яичнике не установлен. Произведена морфологическая экспресс-диагностика, при которой диагностирована папиллярная доброкачественная серозная опухоль яичника (папиллярная цистаденома). Исходя из традиционного представления о том, что результат гистологического исследования устанавливает окончательный диагноз, на который ориентируются хирурги при выборе объема оперативного вмешательства, объем оперативного вмешательства можно было ограничить удалением придатков матки с обеих сторон. Данный объем оперативного вмешательства, с учетом возраста пациентки, вполне оправдан при доброкачественных опухолях яичников. Однако, основываясь на высоких показателях концентрации белка АБГ в сыворотке крови, при учете размеров опухоли, признаков пролиферации по данным УЗ исследования, а также с учетом возраста пациентки, мы избрали более радикальный метод оперативного лечения: надвлагалищную ампутацию матки с придатками, резекцию большого сальника. Спустя 7 дней получен результат планового гистологического исследования, при котором установлено наличие доброкачественной папиллярной серозной опухоли с микроочагами малигнизации. Таким образом, избранная нами тактика оперативного лечения, основанная на показателях опухолевого маркера, оказалась оправданной и позволила исключить риск проведения повторной полостной операции более радикального объема спустя 7 дней после первой менее радикальной операции, традиционно принятой у больных с заведомо доброкачественным опухолевым процессом в яичниках. Это позволило сократить длительность послеоперационного периода как минимум на 2 недели при условии неосложненного послеоперационного периода после вероятной повторной операции. Фактически послеоперационный койко-день составил 18 койко-дней, что соответствует предусмотренным нормативным стандартам при подобных операциях, выполненных лапаротомическим доступом, вместо возможных 30 койко-дней, если бы мы произвели тот объем операции, какой традиционно предусмотрен, без учета уровня опухолевого маркера.

Представленный пример подчеркивает преимущества определения уровня опухолевого маркера АБГ перед УЗ методом исследования и морфологической экспресс-диагностикой в плане точности ранней диагностики злокачественных опухолей яичников. Данный пример позволяет признать опухолевый маркер – ассоциированный с беременностью альфа-2-гликопротеин (АБГ) – в качестве равнозначного диагностического критерия злокачественного процесса в тканях яичника наряду с такими диагностическими методами, как УЗ исследование органов малого таза и интраоперационная морфологическая экспресс-диагностика. Уровень опухолевого маркера, превышающий 0,024 г/л, может быть критерием при выборе не только доступа, но и объема оперативного вмешательства при опухолях яичников.

Данный метод апробирован на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО НГИУВа в гинекологических отделениях МГКБ №1 и онкодиспансере г.Новокузнецка.

Таким образом, нам удалось разработать способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников на этапе предоперационной подготовки для выбора доступа оперативного вмешательства на основе использования малоинвазивного метода, позволяющего установить доброкачественную либо злокачественную природу новообразования, и, следовательно, более обоснованно определить целесообразность использования лапароскопии либо лапаротомии в качестве метода доступа оперативного вмешательства. Данный подход позволяет, с одной стороны, снизить необоснованно завышенное число более травматичных операций, особенно у женщин молодого репродуктивного возраста, с другой стороны, гарантирует снижение риска проведения повторных оперативных вмешательств при сложностях диагностики начальных форм рака яичников, повышая диагностические возможности традиционных методов дифференциальной диагностики. Применение данного метода позволило снизить количество послеоперационных осложнений и уменьшить послеоперационный койко-день.

Формула изобретения

Способ выбора доступа оперативного вмешательства при опухолях яичников, включающий гинекологический осмотр женщин, ультразвуковое (УЗ) исследование органов малого таза, отличающийся тем, что при обнаружении опухолевого новообразования в яичниках на этапе предоперационной подготовки дополнительно определяют в сыворотке крови методом ракетного иммуноэлектрофореза концентрацию белка, ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ), и при его концентрации 0,008-0,019 г/л диагностируют доброкачественный опухолевый процесс в яичниках и избирают лапароскопию в качестве доступа при оперативном вмешательстве, при концентрации 0,024 г/л и выше диагностируют высокий риск наличия злокачественного опухолевого процесса и избирают в качестве доступа при оперативном вмешательстве лапаротомию.

MM4A – Досрочное прекращение действия патента СССР или патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 19.02.2007

Извещение опубликовано: 20.06.2008 БИ: 17/2008