Патент на изобретение №2283050

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ХРЯЩА КОЛЕННОГО СУСТАВА

(57) Реферат:

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии. Целью изобретения является оптимальное восстановление суставных поверхностей наружного и внутреннего мыщелков бедренной кости феморо-пателлярного сустава, используемых в качестве донорских участков костно-хрящевой ткани во время мозаичной костно-хрящевой аутопластики. Сущность: выполняют пересадку костно-хрящевых аутотрансплантатов из менее нагружаемых отделов наружного и внутреннего мыщелков бедренной кости в область деструкции суставного хряща, расположенную в зоне концентрации нагрузок, а затем восстанавливают донорские лунки, используя для этого ранее изготовленные цилиндрические керамические заменители губчатой кости необходимого диаметра и высоты, что восстанавливает дефицит губчатой кости мыщелков бедра и их суставных поверхностей.

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии.

Длительно использующимся в клинической практике способом лечения локальных повреждений хряща коленного сустава, сопровождающихся обнажением субхондральной кости, является резекция нестабильных его участков и последующая туннелизация субхондральной кости (Pridie, 1959; Ogilvie-Harris, Jackson, 1984). В последние годы разработана методика, претерпевшая ряд технических изменений в плане глубины туннелей в субхондральной кости и расстояния между ними, направленная на создание так называемого “суперсгустка” с последующей его трансформацией в хрящеподобную ткань (Steadmen et al., 2001). Основным недостатком этих способов является то, что они приводят к формированию в области деструкции рубцовой ткани или волокнистого хряща, значительно уступающих по своим функциональным свойствам гиалиновому хрящу.

Существует способ замещения обширных дефектов хрящевой поверхности коленного сустава у молодых пациентов путем пересадки ортотопических костно-хрящевых аллотрансплантатов идентичных размеров (Newman, 1998).

Однако данный способ имеет ряд недостатков. Потенциальная возможность трансмиссии вирусов гепатита С и В или ВИЧ-инфекции ограничивает его широкое клиническое применение (Buck et al., 1990). Продолжается дискуссия о способах предоперационной подготовки трансплантатов: свежезабранные трансплантаты обладают высокой жизнеспособностью хондроцитов и низким потенциалом костного сращения из-за выраженной иммуногенной реакции, тогда как их замораживание, снижая иммуногенность кости крайне негативно влияет на клетки хряща (Manlin et al., 1994).

В последние годы в клинической практике все шире применяется мозаичная котно-хрящевая аутопластика (Hangody et al., (1998)). Большинство авторов считают, что данная методика позволяет идеально заместить участок пораженной суставной поверхности в области концентрации нагрузок костно-хрящевым аутотрансплантатом цилиндрической формы, взятым с менее нагружаемой части наружного и внутреннего мыщелков бедренной кости или межмыщелковой ямки кпереди от места прикрепления передней крестовидной связки (Ahmad et al., 2001). Результаты артроскопии и гистологических исследований в отдаленном периоде показывают, что сформировавшийся хрящ идентичен гиалиновому (Cole, 2002).

Недостатком существующих способов мозаичной костно-хрящевой аутопластики является наличие дефектов суставной поверхности в местах забора трансплантатов. Используемые в настоящее время методики предусматривают заполнение донорских лунок аутотрансплантатами из зоны повреждения, однако размеры этих трансплантатов часто не соответствуют донорским по высоте и диаметру, что не позволяет добиться стабильной фиксации и адекватного восполнения мест забора пластического материала. У ряда пациентов в послеоперационном периоде длительно сохраняется боль в суставе, на рентгенограммах прослеживается медленное костное заполнение больших лунок, развивается феморо-пателлярный артроз.

Технический результат изобретения состоит в том, что более быстро и полно восстанавливается губчатая кость в местах забора трансплантатов, для чего производится заполнение донорских лунок керамическими заменителями губчатой кости необходимых размеров, предварительно изготовленными и хранящимися в стерильных условиях в операционной (Свидетельство на полезную модель №25996 от 10 ноября 2002 г. – “Имплантат для контурной пластики, восстановления, коррекции, устранения или замещения дефектов, повреждений или деформаций костной или хрящевой ткани”). Использование керамических заменителей губчатой кости позволяет значительно ускорить перестройку костной ткани мыщелков бедра в месте забора аутотрансплантатов, что подтверждается улучшением клинических результатов и данными рентгенографии коленного сустава.

Результат изобретения достигается тем, что донорские лунки заполняются изготовленными ранее цилиндрическими керамическими заменителями губчатой кости необходимого диаметра и высоты.

Способ осуществляется следующим образом.

Из стандартных передневнутреннего и передненаружного доступов выполняется артроскопия коленного сустава, во время которой определяется состояние всех внутрисуставных структур, уточняется локализация и площадь очага деструкции хряща, удаляются свободные внутрисуставные тела, резецируются имеющиеся поврежденные участки менисков.

Забор и пересадку аутотрансплантата выполняли с использованием специального набора инструментов фирмы Arthrex (OATS – osteochondral autograft trasfer system).

После завершения эндоскопии повторно обрабатывали операционное поле и выполняли артротомию. Если пересадку аутотрансплантатов проводили на наружном мыщелке бедренной кости использовали передненаружный доступ, при локализации очага деструкции на внутреннем мыщелке – передневнутренний. После артротомии размер и количество трансплантатов, необходимых для наиболее полного восполнения дефекта суставной поверхности, определяли специальными измерителями. Фрезами необходимого диаметра осуществляли забор цилиндрических костно-хрящевых аутотрансплантатов высотой 15-20 мм из ненагружаемой части наружного мыщелка бедренной кости. В зоне деструкции суставной поверхности фрезой формировали лунки, в которые помещали костно-хрящевые аутотрансплантаты, плотно вколачивая их и формируя ровную суставную поверхность мыщелков. Небольшое различие диаметров фрез для рассверливания и забора трансплантатов обеспечивает прессфит пересаженных аутотрансплантатов, не требуя дополнительной фиксации. В такой же последовательности осуществляли пересадку необходимого количества (до 5) аутотрансплантатов.

Следующим этапом приступали к восполнению дефектов суставной поверхности в местах забора аутотрансплантатов. Лунки небольшого диаметра (5-8 мм) оставляли незаполненными или помещали в них аутотрансплантаты из зоны повреждения хряща, а лунки диаметром 10-13 мм заполняли цилиндрическими керамическими заменителями губчатой кости. Выравнивание стенок донорской лунки и определение ее глубины осуществляли имеющимися в наборе импакторами различных диаметров. Далее подбирается керамический заменитель губчатой кости, имеющий диаметр на 1 мм больше, чем лунка и на 3 мм короче ее глубины, который внедряется в лунку. Указанное различие диаметра и высоты лунки и керамического цилиндра обеспечивает его прочную фиксацию и позволяет восполнить имеющийся дефицит губчатой кости до уровня гиалинового хряща.

Восстановив дефекты суставных поверхностей, проверяли стабильность фиксации аутотрансплантатов и цилиндрических керамических заменителей губчатой кости при пассивных движениях в коленном суставе. Сустав промывали, дренировали, рану послойно ушивали, конечность иммобилизировали задним гипсовым лонгетом.

Дренаж удаляли через 24-48 часов, ходьбу с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на оперированную ногу разрешали после удаления дренажей.

Иммобилизацию конечности сохраняли 2-4 недели. После окончания иммобилизации проводилось комплексное реабилитационное лечение, включающее лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц конечности и восстановление амплитуды движений в суставе, массаж, водные и физиотерапевтические процедуры. Дозированную нагрузку разрешали через 4-6 недель, полную – через 7-8 недель после операции. В течение двух-трех месяцев пациентам рекомендовали при ходьбе пользоваться тростью, сустав фиксировать эластическим бинтом или наколенником.

Клинический пример.

Больной И., 37 лет (история болезни №9730/2002), госпитализирован в клинику в плановом порядке.

При поступлении предъявляет жалобы на умеренные боли, ограничение и болезненность движений в правом коленном суставе. Указанные жалобы беспокоят около полугода, за медицинской помощью не обращался. Клинически определяются признаки синовита, пальпаторная болезненность в проекции внутреннего мыщелка бедренной кости, ограничение сгибания голени на 20 градусов и разгибания на 10 градусов. На рентгенограммах коленного сустава – дефект в медиальном мыщелке бедренной кости, ниже его в проекции суставной щели располагается костно-хрящевой фрагмент.

Через 4 суток после госпитализации выполнена артроскопия коленного сустава, во время которой установлено: мениски и передняя крестовидная связка не повреждены, во внутреннем отделе бедренно-большеберцового сустава костно-хрящевое тело овальной формы размером 1×1,5 см, связанное хрящевым мостиком с мыщелком бедренной кости. После удаления внутрисуставного тела на нагружаемой поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости дефект суставной поверхности размером 1×1,5 см с неровными краями, дном “ниши” является губчатая кость.

Из передневнутреннего доступа выполнена пересадка трех костно-хрящевых аутотрансплантатов диаметром 13, 6 и 5 мм из ненагружаемой части наружного и внутреннего мыщелков бедренной кости в зону деструкции. Донорская лунка диаметром 13 мм на наружном мыщелке заполнена цилиндрическим керамическим заменителем губчатой кости, а две другие – костно-хрящевыми аутотрансплантатами, полученными в процессе формирования лунок-реципиентов. При контрольных движениях в коленном суставе трансплантаты и керамический цилиндр фиксированы стабильно, суставная поверхность ровная.

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 12 сутки, гипсовая иммобилизация через 4 недели. Дозированная нагрузка разрешена через 6 недель, полная – через 12 недель.

При контрольном осмотре через 6 месяцев после операции пациент жалоб на боли в коленном суставе не предъявляет, функция сустава восстановилась полностью. На рентгенограммах оперированного сустава определяется полное костное сращение и перестройка аутотрансплантатов в области внутренненого мыщелка бедренной кости, суставные поверхности мыщелков конгруентные, признаков гонартроза нет. В проекции наружного мыщелка бедренной кости прослеживается цилиндрическая тень от керамического заменителя губчатой кости.

Список литературы

Формула изобретения

Способ лечения локальных повреждений хряща коленного сустава, включающий пересадку костно-хрящевых аутотрансплантатов из менее нагружаемых отделов наружного и внутреннего мыщелков бедренной кости в область деструкции суставного хряща, расположенную в зоне концентрации нагрузок, отличающийся тем, что в донорские лунки внедряют изготовленные ранее цилиндрические керамические заменители губчатой кости, прочно фиксируя их до уровня гиалинового хряща.

MM4A – Досрочное прекращение действия патента СССР или патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Извещение опубликовано: 10.06.2008 БИ: 16/2008