Патент на изобретение №2281073

(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ

(57) Реферат:

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения глаукомы. Проводят непроникающую глубокую склерэктомию. После этого вскрывают супрахориоидальное пространство и вводят в него вискоэластик. Далее в сформированное между склерой, цилиарным телом и сосудистой оболочкой пространство имплантируют дренаж из амниотической мембраны. Способ создает условия для функционирования шунтированного увеосклерального пути оттока и предотвращает рубцевание путей оттока в послеоперационном периоде. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.

Целью предлагаемого средства является создание максимально возможных предпосылок для усиления увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости.

Важным аспектом в современной хирургии глаукомы является использование вискоэластиков, которым придается все большее значение в последние годы, особенно при непроникающих антиглаукоматозных операциях. Полагают, что инъекции вискоэластика высокой плотности в просвет шлеммова канала (метод, предложенный R.Stegmann в 1998 г.) приводят к микроразрывам его внутренней эндотелиальной стенки, что расширяет трабекулярную сеть и пространства в юкстаканаликулярной ее части. Представляет интерес, по-видимому, введение вискоэластика также и в супрахориоидальное пространство.

1.

Рассмотренные выше теоретические предпосылки легли в основу предлагаемого способа хирургического лечения глаукомы. Технический результат заявляемого способа направлен на повышение эффективности антиглаукоматозных операций за счет усиления увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости, а также иммунорегулирующих свойств амниона, ингибирующего продукцию эндогенного TGF-1.

Исследование включало экспериментальную часть и комплексное обследование больных глаукомой, оперированных по разработанному нами методу (описание операции см ниже).

Описание операции.

Операцию начинали с разреза конъюнктивы на 12 часах, затем выкраивали четырехугольный поверхностный склеральный лоскут размером 5×5 мм. Из глубоких слоев склеры формировали лоскут размером 3×4 мм, обнажая шлеммов канал, затем удаляли поверхностные слои роговицы выше шлеммова канала на 1-1,5 мм, добиваясь фильтрации через периферические отделы эндотелиального слоя. Затем в 2 мм от лимба производили линейный разрез склеры размером 2 мм, в который вводили 0,05 мл препарата Healon (Pharmacia), представляющего собой вискоэластик на основе гиалуроновой кислоты. Благодаря этой манипуляции формировалось пространство между склерой, цилиарным телом и сосудистой оболочкой, заполненное раствором гиалуроната натрия. Затем в сформированное пространство вводили дренаж из амниотической мембраны человека размером 2×5 мм. Амниотическая мембрана изготавливалась предварительно из плаценты человека и подвергалась криоконсервации по методу S.Tseng. Дренаж размещали с таким расчетом, чтобы один его конец находился над десцеметовой мембраной, а второй конец погружался под склеру над цилиарным телом и сосудистой оболочкой. Данный способ фиксации дренажа, формируя локальную экссудативную отслойку сосудистой оболочки, активизирует увеосклеральный отток в зоне имплантации дренажа. Склеральную рану герметизировали двумя узловыми швами. Операцию заканчивали инъекцией кортикостероидов и антибиотика под конъюнктиву.

Экспериментальные исследования выполнены на 20 глазах кроликов породы шиншилла. В первой группе животных произведена склерэктомия с субсклеральной имплантацией амниотической мембраны (10 глаз); во второй – склерэктомия с аппликацией антиметаболита – митомицина С (0,2 мг/мл) в течение двух минут (5 глаз); в третьей (контроль) – склерэктомия без имплантации амниона и применения антиметаболитов (5 глаз).

В сроки одна, три, шесть и двенадцать недель после операции животных выводили из эксперимента путем воздушной эмболии. Глазные яблоки консервировали в 10% растворе формалина. Препараты подвергались гистологическому исследованию, которое выполнялось на парафиновых срезах толщиной 4-6 мкм. Окрашенные гематоксилин-эозином срезы исследовались на световом микроскопе “Фотомикроскоп III” (Opton, Германия).

Клинические исследования проведены на 42 больных (42 глаза) первичной открытоугольной глаукомой в развитой (20 глаз) и далеко зашедшей стадиях (22 глаза) с некомпенсированным офтальмотонусом, которым были выполнены АГО по описанной выше методике. Группу сравнения составили 15 больных (15 глаз), которым выполнялась обычная НГСЭ (без имплантации амниона, вскрытия супрахориоидального пространства и введения вискоэластика), а с целью предупреждения избыточного рубцевания тканей глаза применяли субконъюнктивальные инъекции 5-фторурацила через день (на курс: 5 инъекций). Группы были сопоставимы по полу и возрасту (больные были в возрасте от 40 до 80 лет; средний возраст составил 64 года) и стадиям глаукомы.

Наблюдение в динамике осуществляли в течение 6 месяцев. О состоянии созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости судили по данным биомикроскопии (обращали внимание на состояние фильтрационной подушки), данными ультразвуковой биомикроскопии (обращали внимание на размеры интрасклеральной и супрахориоидальной полостей) и результатам гониоскопии, а также по уровню офтальмотонуса.

Всем больным определяли содержание трансформирующего фактора роста TGF-1 в слезной жидкости как до, так и в динамике после операции. Исследование проводили методом иммуноферментного анализа с применением коммерческих тест-систем (фирма “BIOSOURCE”, Бельгия). Чувствительность метода 15 пкг/мл. Для сравнения исследовали слезную жидкость 10 здоровых доноров того же возраста.

Статистическая обработка проведена с помощью критерия Стьюдента и ².

Морфологические исследования показали, что субсклеральная имплантация амниона ведет к расширению подлежащих хориоидальных сосудов (фиг.1), в результате чего значительная часть внутриглазной жидкости попадает в супрахориоидальное пространство и далее дренируется интра- и эписклеральными сосудами. Другими словами, создаются условия шунтированного увеосклерального пути оттока: задняя камера губчатая фильтрующая структура имплантата супрахориоидальное пространство эписклеральные вены. Сравнительные морфологические исследования, выполненные на глазах кроликов, получавших аппликации митомицина С во время операции, выявили сниженную регенерацию тканей (фиг.2).

Результаты клинических исследований показали высокую эффективность предложенного хирургического метода лечения.

Так, в случаях имплантации в супрахориоидальное пространство амниотической мембраны офтальмотонус сохранялся в пределах нормы в 40 глазах (97%). При этом фильтрационная подушка визуализировалась и могла быть охарактеризована как невысокая разлитая. При гониоскопии прослеживалась достаточно выраженная интрасклеральная щель. Результаты ультразвуковой биомикроскопии выявили формирование выраженного супрахориоидального пространства, сохранявшегося на всех этапах обследования (фиг.3).

В группе сравнения стойкая нормализация офтальмотонуса наблюдалась в 13 глазах (87%), что также указывает на высокую эффективность применения антиметаболита 5-фторурацила для предупреждения избыточного рубцевания после АГО. Однако в этой группе больных чаще наблюдались осложнения в раннем послеоперационном периоде: если отслойка сосудистой оболочки развилась у двух больных основной группы (амнион), то в группе сравнения (5-фторурацил) она наблюдалась в два раза чаще. На фоне лечения 5-фторурацилом в трех случаях наблюдалось расхождение конъюнктивальной раны, причем у одного больного расхождение краев раны повторялось дважды, по поводу чего была выполнена пластика конъюнктивы амниотической мембраной.

Результаты ультразвуковой биомикроскопии свидетельствовали о формировании интрасклеральной щели, однако супрахориоидальное пространство было менее выраженным или вовсе не прослеживалось (Рис.4).

Сравнивая течение послеоперационного периода и его исходы у больных основной группы и тех, кто получал 5-фторурацил, мы отметили явные преимущества предложенного нами метода хирургического лечения по сравнению с традиционным способом борьбы с избыточным рубцеванием. Действительно, использование 5-фторурацила после операции хотя и способствовало сохранению нормального офтальмотонуса (средние его показатели к концу шестого месяца составили 16,3±5,1 мм рт.ст.), но сопровождалось большим количеством осложнений, основным из которых явилось расхождение краев операционной раны.

Клинико-иммунологический анализ показал неуклонное снижение уровня TGF-1 в слезной жидкости больных основной группы с исходно высоких значений накануне операции до нормальных уже к концу первого месяца после операции (фиг.5).

На фоне лечения 5-фторурацилом не наблюдалось столь значительного снижения уровня TGF-

Иммуномодулирующее действие амниотического имплантата в сочетании с его супрахориоидальным введением после предварительного расширения супрахориоидального пространства вискоэластиком позволяет объяснить эффективность предложенного метода.

Важным преимуществом заявляемого способа лечения глаукомы является поддержание увеосклерального пространства, обеспечивающего отток внутриглазной жидкости по заднему пути.

Эффективность предлагаемого лечения подтверждается клиническим примером.

Пример. Больная К., 59 лет. Диагноз: открытоугольная развитая глаукома с высоким офтальмотонусом правого глаза. Показатели гидродинамики: Р₀=35,5 мм рт.ст.; С=0,02. Выполнена глубокая непроникающая склерэктомия, в ходе которой выполнена имплантация в супрахориоидальное пространство дренажа из амниотической мембраны. Течение операции без осложнений. В послеоперационном периоде больная получала раствор макситрола и наклофа в инстилляциях. Послеоперационный период протекал спокойно: воспалительная реакции в виде незначительной смешанной инъекции наблюдалась только в первые двое суток после операции. Результаты биомикроскопии показали, что фильтрационная подушечка была невысокой, умеренно выраженной, влага передней камеры прозрачной, реакция зрачка сохраненной, рефлекс глазного дна розовым. Спустя неделю после операции показатели гидродинамики: Р₀=11,0 мм рт.ст.; С=0,31. Наблюдение в динамике показало сохранение фильтрационной подушечки на всех этапах обследования. Гониоскопически определялась хорошо выраженная интрасклеральная щель. Результаты ультразвуковой биомикроскопии показали формирование выраженной интрасклеральной щели и супрахориоидального пространства.

Через полгода после операции Р₀=16,0 мм рт.ст.; С=0,23. Исследование TGF-1 слезной жидкости показало снижение его уровня с 780,0 пкг/мл накануне операции до 386,0 пкг/мл в конце первой недели после операции и до 294,5 пкг/мл через месяц. Результаты ультразвуковой биомикроскопии показали сохранение интрасклеральной щели и супрахориоидального пространства.

Таким образом, заявляемое средство оказывает целенаправленное терапевтическое действие, предотвращающее рубцевание путей оттока после антиглаукоматозной операции, что позволяет добиться стойкой нормализации внутриглазного давления у больных первичной глаукомой.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения глаукомы, включающий проведение непроникающей глубокой склерэктомии, отличающийся тем, что дополнительно вскрывают супрахориоидальное пространство и вводят в него вискоэластик, после чего в сформированное между склерой, цилиарным телом и сосудистой оболочкой пространство имплантируют дренаж из амниотической мембраны.

РИСУНКИ

MM4A – Досрочное прекращение действия патента СССР или патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 27.10.2006

Извещение опубликовано: 20.06.2008 БИ: 17/2008