Патент на изобретение №2265434

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА

(57) Реферат:

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для лечения больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Для этого в условиях искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха устанавливают уровень положительного давления в конце выдоха выше предварительно подобранного оптимального на 4-8 см вод. ст. По прошествии 10-15 мин вводят перфторуглерод в виде аэрозоля. Введение осуществляют с помощью распылителя-небулайзера в течение 10-15 минут. Изобретение позволяет осуществлять введение перфторуглеродов без разгерметизации дыхательного контура, обеспечивать снижение повреждающего влияния на легочную паренхиму, а также уменьшить инвазивность метода и снизить расход перфторуглерода.

(56) (продолжение):

CLASS=”b560m”целесообразности применения ИВЛ с ПДКВ в ближайшем периоде при прогнозировании дистресс-синдрома у пострадавших с тяжелой травмой, сопровождающейся массивной кровопотерей. Автореферат. – Ростов-на-Дону, 1990. HIRSCHL R.B. et al. Initial experience with partial liquid ventilation in adult patients with the acute respiratory distress syndrome. JAMA. 1996 Feb 7; 275(5):383-9.

Изобретение относится к области медицины, а именно анестезиологии и реаниматологии.

У больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) применение даже современных методов респираторной поддержки не всегда позволяет добиться адекватной оксигенации крови в легких. При этом искусственная вентиляция легких (ИВЛ) оказывает повреждающее воздействие на исходно интактные зоны легочной паренхимы, лишая, таким образом, легкие потенциала как для поддержания еще сохраняющейся функции, так и для возможности их последующего восстановления. Поэтому в настоящее время в интенсивной терапии больных с ОРДС применяют различные нереспираторные методы коррекции гипоксии и защиты легких, в том числе внутрилегочное использование перфторуглеродов.

₂ и CO₂

Способ заключается в том, что больному в условиях ИВЛ с помощью бронхоскопа через биопсийный канал в бронхи I-III порядка вводят эмульсию перфторуглеродов в объеме 200-400 мл. Попадая в альвеолы, эмульсия перфторуглеродов препятствует их коллабированию и улучшает условия диффузии кислорода и углекислоты через альвеолярно-капиллярную мембрану.

Однако при использовании известного способа введения перфторугеродное соединение попадает только в вентилируемые зоны легких, неравномерно распределяется в паренхиме легких, вследствие чего в коллабированных (поврежденных) альвеолах не происходит улучшение газообмена. При таком способе введения перфторуглеродов в легкие возможно развитие регионарных вентиляционно-перфузионных нарушений и ухудшение газообмена в легких в целом.

Кроме того, внутрилеточное введение перфторуглеродов через бронхоскоп в условиях ИВЛ сопровождается разгерметизацией системы респиратор-больной, что ведет к гиповентиляции, коллабированию ранее расправленных альвеол и еще большему ухудшению газообмена в легких. Данный метод требует привлечения врачей-эндоскопистов и применения дополнительного дорогостоящего оборудования – фиброоптического бронхоскопа. Эндоскопические манипуляции в трахеобронхиальном дереве представляют собой высокоинвазивную процедуру, которая может привести к таким осложнениям, как травматизация эпителия трахеи и бронхов, рефлекторный ляринго- и бронхиолоспазм, ятрогенное инфицирование, рефлекторные нарушения ритма сердца и гемодинамики, повышение среднего и пикового давления в дыхательных путях, уменьшение минутного объема вентиляции легких и др. Поэтому отрицательные эффекты внутрилегочного введения перфторуглеродов в условиях ИВЛ у больных с ОРДС и тяжелыми нарушениями газообмена нередко превосходят положительные эффекты данного метода.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного и безопасного способа лечения острого респираторного дистресс-синдрома.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения острого респираторного дистресс-синдрома, включающего введение в дыхательные пути больного перфторуглерода в условиях проведения искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха, устанавливают уровень положительного давления в конце выдоха выше предварительно подобранного оптимального на 4-8 см вод. ст., через 10-15 мин поддержания которого вводят перфторуглерод – Перфторан в виде аэрозоля с помощью распылителя-небулайзера.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат. Способ является высокоэффективным. Он позволяет значительно улучшить газообмен в легких, особенно в ранее невентилируемых поврежденных зонах легких. Улучшение газообмена в легких приводит к повышению содержания кислорода в крови и снижению содержания в крови углекислоты, нормализации кислотно-основного состояния крови и баланса кислорода организма. Это способствует улучшению функционального состояния легких, уменьшению риска развития гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности, сокращению продолжительности ИВЛ и снижению летальности больных с ОРДС.

Введение перфторуглерода предложенным способом безопасно для больного и не требует применения бронхоскопии. Это дает возможность осуществлять введение перфторуглеродов в легкие больного без разгерметизации дыхательного контура и нарушения параметров проводимой ИВЛ. При этом достигается максимальное попадание ингалируемого препарата в поврежденные зоны легких, уменьшается инвазивность метода, снижается расход количества используемой эмульсии перфторуглерода, временные и материальные затраты. Применение данного метода позволяет не только эффективно улучшить газообмен в легких, но и снизить повреждающее влияние искусственной вентиляции легких на легочную паренхиму.

Технический результат достигают за счет того, что ингаляционное введение перфторуглеродов в легкие больного осуществляют в условиях контролируемой ИВЛ и вовлечения в газообмен ранее коллабированных альвеол паренхимы легких путем превышения оптимального уровня установочного ПДКВ. Авторы впервые предложили использовать кратковременное превышение оптимального уровня ПДКВ для улучшения распределения ингалируемого перфторуглерода в поврежденных зонах легких.

При этом авторы исходят из того факта, что использование распылителя-небулайзера, встроенного в контур вдоха респиратора, позволяет проводить процедуру без разгерметизации системы респиратор-больной и нарушения оптимально подобранных параметров ИВЛ. Это позволяет избежать ухудшения газообмена в легких, что особенно актуально у больных с ОРДС и критической гипоксемией. Синхронизированное с фазой аппаратного вдоха включение распылителя-нубулайзера увеличивает эффективность доставки ингалируемого перфторана к альвеолам. Стабилизирующий эффект перфторуглеродов на стенку альвеол предотвращает их коллабирование при снижении установочного ПДКВ до исходного оптимального уровня после завершения ингаляции. При этом улучшается диффузия кислорода и углекислого газа через альвеолярно-калиллярную мембрану, особенно в поврежденных зонах легких. Перфторуглерод также оказывает противовоспалительное действие в поврежденных участках паренхимы легких.

Способ осуществляют следующим образом. Перед ингаляцией перфторана проводят санацию трахеобронхиального дерева больного, выполняют коррекцию параметров ИВЛ, оптимизацию уровня установочного ПДКВ и отношения вдох/выдох. При подборе оптимального ПДКВ последовательно, этапами по 30-40 минут, увеличивают уровень установочного ПДКВ, начиная с минимальных значений (4-5 см вод. ст.), и на каждом этапе контролируют показатели оксигенации артериальной и смешанной венозной крови, биомеханические характеристики легких, параметры центральной и легочной гемодинамики.

Оптимальным является тот уровень ПДКВ, при котором отмечается максимальная оксигенация артериальной крови и отсутствуют отрицательные изменения гемодинамики (снижение УИ, СИ, увеличение ЧСС), то есть транспорт кислорода к тканям максимальный.

После оптимизации параметров респираторной поддержки на короткий период (10-15 минут) устанавливают уровень ПДКВ выше оптимально подобранного на 4-8 см вод. ст.

Учитывая неоднозначное влияние ПДКВ на респираторно-циркуляторную систему, подбор оптимального уровня ПДКВ и ингаляцию перфторана при ПДКВ, превышающем оптимальный уровень, целесообразно проводить в условиях комплексного респираторного и гемодинамического мониторинга (в том числе и инвазивного, с использованием катетера Сван-Ганц).

Для ингаляционного введения используют стандартную эмульсию Перфторана. Процедура ингаляции производится посредством распылителя-небулайзера, встроенного в контур вдоха респиратора. Контур респиратора соединяется с дыхательными путями больного через оро-/назотрахеальную интубционную трубку или трахеостомическую канюлю. Ингаляция Перфторана проводится в условиях контролируемой ИВЛ.

Современные аппараты искусственной вентиляции легких располагают встроенными в контур аппарата распылителями-небулайзерами, работающими от потока газа и синхронизированными с аппаратной фазой вдоха. Благодаря высокому потоку сжатого газа в контуре распылителя-небулайзера ингалируемые лекарственные препараты превращаются в аэрозоль, а включение небулайзера в фазу аппаратного вдоха способствует более эффективному распределению ингалируемого вещества по трахеобронхиальному дереву пациента, вплоть до альвеол.

Емкость стандартного распылителя-небулайзера составляет 50 мл. В распылитель-небулайзер помещают 50 мл эмульсии Перфторана. Распыленные частицы эмульсии Перфторана попадают в поток вдуваемого в легкие газа и транспортируются к альвеолам, попадая в которые распыленная эмульсия Перфторана увеличивает их стабильность, оказывает локальный противовоспалительный эффект и улучшает газообмен в легких, включая поврежденные участки. После завершения ингаляции, которая продолжается 10-15 мин, уровень установочного ПДКВ снижают до исходного оптимального значения. Распылитель-небулайзер отключают, а ИВЛ продолжают в ранее установленном режиме. При необходимости процедуру повторяют через 2-4 часа, от 2 до 8 раз в сутки в зависимости от конкретной клинической ситуации и полученного эффекта. Количество используемого перфторуглерода при этом составляет 100-400 мл в сутки.

Пример:

Больная М. 27 лет поступила в отделение реанимации из родильного дома после первых срочных родов, осложнившихся развитием атонического маточного кровотечения, массивной кровопотерей, геморрагическим шоком, коагулопатией. Проводимая интенсивная инфузионно-трансфузионная консервативная гемостатическая терапия без эффекта, в связи с чем больной была выполнена лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и малого таза, экстирпация матки с придатками. Сохранялись клинические и лабораторные признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, по поводу чего была выполнена релапаротомия с перевязкой подвздошных артерий с двух сторон. На фоне проводимой интенсивной терапии, включающей инфузионно-трансфузионную, гемостатическую, комбинированную антибактериальную, симптоматическую терапию, ИВЛ, состояние больной несколько стабилизировалось.

Однако на вторые сутки у больной появилась и стала острая паренхиматозная дыхательная недостаточность: прогрессирование гипоксемии, резистентной к повышению фракции кислорода в дыхательной смеси, гиперкапния на фоне большой минутной вентиляции легких; на фронтальной рентгенограмме грудной клетки – характерные диффузные «облаковидные» инфильтративные изменения легочных полей с двух сторон, индекс повреждения легких по шкале Мюррея – 3 балла, т.е. картина ОРДС. Для поддержание газообмена в легких использовались «агрессивные» параметры ИВЛ: ДО – 0,55 л, ЧД – 22 в мин, МОВ – 13,2 л/мин, ПДКВ – 8 см вод. ст., Ртр.пик. – 28,4 см вод. ст, Ртр.ср. – 14,2 см вод. ст., Fпик. – 60 л/мин, I/E=1/1, FiO₂ – 0,8. Несмотря на агрессивные параметры используемой ИВЛ, у больной сохранялась тяжелая гипоксемия (PaO₂/FiO₂ – 0,68), нарастала гиперкапния (PaCO₂ – 56 мм рт. ст.), прогрессивно снижалась торакопульмональная податливость (Сстат. – 22 мл/см вод. ст.), на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки – тотальное снижение прозрачности легочных полей «снежная буря», индекс повреждения легких по шкале Мюррея – 3,5 балла. Таким образом, у больной клинико-лабораторные и инструментальные признаки ОРДС тяжелой степени. Это потребовало перевода больной на ИВЛ с контролируемым давлением, проведения глубокой медикаментозной седации с применением миорелаксантов, постоянной коррекции параметров ИВЛ: увеличения MOB до 15,6 л/мин, ПДКВ до 12 см вод. ст., FiO₂ до 1, инвертирования отношения вдох/выдох до 1/1,5. При этом отмечались опасные в отношении баро- и волюмотравмы давления в дыхательных путях: Ртр.пик. – 38 см вод. ст., Ртр.ср.16,4 см вод. ст. С целью контроля показателей центральной и системной гемодинамики, коррекции инфузионной терапии и параметров ИВЛ было выполнено зондирование легочной артерии катетером Сван-Ганс. Выявлена легочная гипертензия (ДЛАср. – 32 мм рт. ст.), увеличение преднагрузки правого желудочка (ЦВД – 17 мм рт. ст.) без признаков перегрузки левого желудочка (ДЗЛК – 13 мм рт. ст.). Что также подтверждало наличие у больной тяжелого ОРДС.

На фоне комплексной интенсивной терапии больной начали проводить сеансы ингаляции Перфторана по вышеописанной методике. Уже через 1 час после проведения первой процедуры отмечалось достоверное увеличение оксигенации артериальной крови, снижение PaCO₂, рост торакопульмональной податливости. Следующая процедура ингаляции перфторана была выполнена через 2 часа и также сопровождалась ростом оксигенации крови в легких и торакопульмональной податливости, снижением PaCO₂, что позволило снизить фракцию кислорода во вдыхаемой газовой смеси, уменьшить уровень установочного ПДКВ и давлений в дыхательных путях. В течение следующих 72 часов больной было выполнено 24 процедуры ингаляции Перфторана по описанной методике. На этом фоне отмечалась положительная динамика, состояние больной стабилизировалось. Последующие ингаляции Перфторана также сопровождались улучшением газообмена в легких. В дальнейшем данную процедуру поводили 4-6 раз в сутки до перевода больной на спонтанное дыхание. Всего в течение 13 суток ИВЛ было выполнено 64 процедуры ингаляции Перфторана. На фоне проводимой терапии состояние больной улучшалось. Через 15 суток пребывания в отделении реанимации больная была переведена на спонтанное дыхание, а через 20 суток – в удовлетворительном состоянии была переведена в гинекологическое отделение, откуда на 28 сутки была выписана домой.

Формула изобретения

Способ лечения острого респираторного дистресс-синдрома, включающий введение в дыхательные пути больного перфторуглерода в условиях искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха, отличающийся тем, что устанавливают уровень положительного давления в конце выдоха выше предварительно подобранного оптимального на 4-8 см вод. ст., через 10-15 мин поддержания которого вводят перфторуглерод в виде аэрозоля с помощью распылителя-небулайзера в течение 10-15 мин.

MM4A – Досрочное прекращение действия патента СССР или патента Российской Федерации на изобретение из-за неуплаты в установленный срок пошлины за поддержание патента в силе

Дата прекращения действия патента: 01.10.2005

Извещение опубликовано: 20.02.2007 БИ: 05/2007