Äàòà ïîÑÒÓÏËÅÍÈß
äîêóìåíòîâ çàÿâêè
	(21) ðåãèñòðàöèîííûé ¹	

	(85) ÄÀÒÀ ÏÅÐÅÂÎÄÀ ìåæäóíàðîäíîé çàÿâêè 
íà íàöèîíàëüíóþ ôàçó

	ÂÕÎÄßÙÈÉ ¹	
  (86) 
(ðåãèñòðàöèîííûé  ¹  ìåæäóíàðîäíîé çàÿâêè è äàòà ïîäà÷è, óñòàíîâëåííûå ïîëó÷àþùèì âåäîìñòâîì) 
  (87) 
 (¹  è  äàòà ìåæäóíàðîäíîé ïóáëèêàöèè ìåæäóíàðîäíîé çàÿâêè)
	ÀÄÐÅÑ ÄËß ÏÅÐÅÏÈÑÊÈ (ïîëíûé ïî÷òîâûé àäðåñ, èìÿ èëè íàèìåíîâàíèå àäðåñàòà)

Òåëåôîí:                      Òåëåêñ:                           Ôàêñ: 	
Ç À ß Â Ë Å Í È Å
 î âûäà÷å ïàòåíòà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
íà ïîëåçíóþ ìîäåëü	
Â  Ôåäåðàëüíûé èíñòèòóò ïðîìûøëåííîé ñîáñòâåííîñòè
Áåðåæêîâñêàÿ íàá., 30, êîðï.1, Ìîñêâà, Ã-59, ÃÑÏ-5, 123995	

(54) Íàçâàíèå ÏÎËÅÇÍÎÉ ÌÎÄÅËÈ

	

(71) Çàßâèòåëü 

Äàííîå ëèöî ÿâëÿåòñÿ  àâòîðîì    ïðàâîïðååìíèêîì àâòîðà 
 ðàáîòîäàòåëåì                                   ïðàâîïðååìíèêîì ðàáîòîäàòåëÿ
 èñïîëíèòåëåì (ïîäðÿä÷èêîì)       ãîñóäàðñòâåííûì çàêàç÷èêîì
(Óêàçûâàåòñÿ ïîëíîå èìÿ èëè íàèìåíîâàíèå è ìåñòîæèòåëüñòâî èëè ìåñòîíàõîæäåíèå, âêëþ÷àÿ íàçâàíèå ñòðàíû è ïîëíûé ïî÷òîâûé àäðåñ) 	
Êîä îðãàíèçàöèè ïî 
ÎÊÏÎ
(åñëè îí óñòàíîâëåí)

Êîä ñòðàíû ïî ñòàíäàðòó
ÂÎÈÑ ST.3
(åñëè îí óñòàíîâëåí)
	
Áëàíê çàÿâëåíèÿ ÏÌ /çàðåã. Ìèíþñòîì  20.06. 2003, ðåã. ¹ 4845  /ëèñò 1
Óêàçàííîå íèæå ëèöî íàñòîÿùèì íàçíà÷àåòñÿ (íàçíà÷åíî) ïðåäñòàâëÿòü èíòåðåñû çàÿâèòåëÿ (çàÿâèòåëåé) â
êà÷åñòâå:
 (74) Ïàòåíòíûé ïîâåðåííûé (ïîëíîå èìÿ, ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð, ìåñòîíàõîæäåíèå) 

Òåëåôîí:                                       Òåëåêñ:                                         Ôàêñ: 

 ÎÁÙÈÉ ÏÐÅÄÑÒÀÂÈÒÅËÜ (ïîëíîå èìÿ îäíîãî èç çàÿâèòåëåé) 

Òåëåôîí:                                 Òåëåêñ:                                   Ôàêñ: 

 ÈÍÎÉ ÏÐÅÄÑÒÀÂÈÒÅËÜ (ïîëíîå èìÿ, ìåñòîíàõîæäåíèå)

Òåëåôîí:                                 Òåëåêñ:                                   Ôàêñ: 

ÇÀßÂËÅÍÈÅ ÍÀ ÏÐÈÎÐÈÒÅÒ

Ïðîøó óñòàíîâèòü ïðèîðèòåò ïîëåçíîé ìîäåëè ïî äàòå
         ïîäà÷è ïåðâîé çàÿâêè â ãîñóäàðñòâå-ó÷àñòíèêå Ïàðèæñêîé êîíâåíöèè ïî îõðàíå ïðîìûøëåííîé ñîáñòâåííîñòè 
              (ï.2 ñò.19  Ïàòåíòíîãî çàêîíà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè) (äàëåå - Çàêîí)
         ïîñòóïëåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ìàòåðèàëîâ ê áîëåå ðàííåé çàÿâêå (ï.3 ñò.19 Çàêîíà)
         ïîäà÷è áîëåå ðàííåé çàÿâêè (ï.4 ñò.19 Çàêîíà) 
         ïîäà÷è ïåðâîíà÷àëüíîé çàÿâêè (ï.5 ñò.19 Çàêîíà)
               (Çàïîëíÿåòñÿ òîëüêî ïðè èñïðàøèâàíèè ïðèîðèòåòà áîëåå ðàííåãî, ÷åì äàòà ïîäà÷è  çàÿâêè)

 ¹ ïåðâîé (áîëåå ðàííåé, ïåðâîíà÷àëüíîé) çàÿâêè	
  Äàòà
èñïðàøèâàåìîãî
ïðèîðèòåòà	(33) Êîä ñòðàíû ïîäà÷è
ïî ñòàíäàðòó
ÂÎÈÑ ST. 3
(ïðè èñïðàøèâàíèè êîíâåíöèîííîãî
ïðèîðèòåòà)	

1. 	

2. 	

3 	

Ïåðå×åíü ïðèëàãàåìûõ äîêóìåíòîâ:	
Êîë-âî ë. â 1 ýêç	
Êîë-âî ýêç.	
   îïèñàíèå ïîëåçíîé ìîäåëè	

  ôîðìóëà ïîëåçíîé ìîäåëè	
		
   ÷åðòåæ(è) è èíûå ìàòåðèàëû
			
   ðåôåðàò
			
   äîêóìåíò îá óïëàòå ïàòåíòíîé ïîøëèíû:
         çà ïîäà÷ó çàÿâêè	

   äîêóìåíò, ïîäòâåðæäàþùèé íàëè÷èå îñíîâàíèé
             äëÿ îñâîáîæäåíèÿ îò óïëàòû ïàòåíòíîé ïîøëèíû
             äëÿ óìåíüøåíèÿ ðàçìåðà ïàòåíòíîé ïîøëèíû
             äëÿ îòñðî÷êè óïëàòû ïàòåíòíîé ïîøëèíû	

	
    êîïèÿ ïåðâîé çàÿâêè 
        (ïðè èñïðàøèâàíèè êîíâåíöèîííîãî ïðèîðèòåòà)			
    ïåðåâîä çàÿâêè íà ðóññêèé ÿçûê
			
    äîâåðåííîñòü			
 äðóãîé äîêóìåíò (óêàçàòü)			

			
Áëàíê çàÿâëåíèÿ ÏÌ /çàðåã. Ìèíþñòîì  20.06. 2003, ðåã. ¹ 4845  /ëèñò 2

  ¹                      ôèãóðû ÷åðòåæåé, ïðåäëàãàåìîé äëÿ ïóáëèêàöèè ñ ðåôåðàòîì  

	

 (72) Àâòîð  (óêàçûâàåòñÿ ïîëíîå èìÿ)

	
Ïîëíûé ïî÷òîâûé àäðåñ ìåñòîæèòåëüñòâà, âêëþ÷àþùèé îôèöèàëüíîå íàèìåíîâàíèå ñòðàíû è åå êîä ïî ñòàíäàðòó ÂÎÈÑ ST. 3, åñëè îí óñòàíîâëåí	

		

ß ___________________________________________________________________________________________
(ïîëíîå èìÿ)
ïðîøó íå óïîìèíàòü ìåíÿ  êàê àâòîðà  ïðè ïóáëèêàöèè ñâåäåíèé î âûäà÷å ïàòåíòà.
Ïîäïèñü àâòîðà

Ïîäïèñü 

Ïîäïèñü çàÿâèòåëÿ èëè ïàòåíòíîãî ïîâåðåííîãî, èëè èíîãî ïðåäñòàâèòåëÿ çàÿâèòåëÿ,  äàòà ïîäïèñè (ïðè ïîäïèñàíèè îò èìåíè þðèäè÷åñêîãî ëèöà ïîäïèñü ðóêîâîäèòåëÿ èëè èíîãî óïîëíîìî÷åííîãî íà ýòî ëèöà óäîñòîâåðÿåòñÿ ïå÷àòüþ

Áëàíê çàÿâëåíèÿ ÏÌ /çàðåã. Ìèíþñòîì   20.06. 2003, ðåã. ¹  4845 /ëèñò 3